Nadine Burke Harris
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Em meados da década de 1990, o CDC e a Kaiser Permanente descobriram um tipo de exposição que aumentou drasticamente o risco de sete das dez principais causas de morte nos Estados Unidos. Em altas doses, ela afeta o desenvolvimento do cérebro, o sistema imunológico, o sistema endócrino e até a forma como o nosso DNA é lido e replicado. Pessoas expostas a doses muito altas têm três vezes mais risco de morrer de doenças cardíacas e de câncer de pulmão e têm uma redução de 20 anos em sua expectativa de vida. E ainda hoje, os médicos não são preparados para exames de rotina e tratamento para ela. A exposição a que me refiro não é a um pesticida ou a um químico contido em embalagens, mas a traumas de infância.

Certo. De que tipo de trauma estou falando aqui? Não estou falando de ir mal em uma prova ou perder uma partida de basquete. Estou falando de ameaças tão graves e penetrantes que literalmente infiltram-se em nosso corpo e mudam nossa fisiologia: coisas como violência e negligência, ou ser criado por pais que sofrem de alguma doença mental ou de dependência química.

Bem, por muito tempo, eu via essas coisas da forma como fui ensinada e vê-las: ou como um problema social — encaminhar ao serviço social — ou como um problema de saúde mental — encaminhar ao serviço de saúde mental. Então, algo aconteceu e me fez repensar toda a minha abordagem. Ao terminar minha residência, eu queria ir aonde realmente precisassem de mim, aonde eu pudesse fazer diferença. Então, fui trabalhar no Califórnia Pacific Medical Center, um dos melhores hospitais particulares do norte da Califórnia, e juntos abrimos uma clínica em Bayview-Hunters Point, uma das regiões mais pobres e carentes de São Francisco. Mas, antes disso, só havia um pediatra em toda Bayview, para atender mais de 10 mil crianças. Então, abrimos um consultório particular e oferecemos atendimento de primeira, mesmo a quem não podia pagar. Era muito legal e o nosso alvo eram as disparidades de saúde típicas: acesso a saúde, taxas de imunização, taxas de hospitalização de asmáticos, e tivemos ótimos resultados em todos. Ficamos muito orgulhosos.

Mas aí comecei a notar uma tendência preocupante. Diversas crianças estavam sendo encaminhadas a mim com TDAH, ou Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, mas quando eu fazia todos os exames e analisava todo o histórico delas, eu descobria que, a maioria dos meus pacientes não podia receber um diagnóstico de TDAH. A maioria das crianças que eu recebia havia passado por tantos traumas graves que eu sentia que outra coisa estava acontecendo. De alguma forma, eu estava deixando passar algum detalhe importante.

Antes de fazer minha residência, fiz um mestrado em saúde pública, e uma das coisas que você aprende na escola de saúde pública é que, se você é médico e vê 100 crianças que bebem todas do mesmo poço e 98 delas apresentam diarreia, você pode, sem hesitar, prescrever diversas doses de antibióticos, ou você pode ir até lá e perguntar: "Que diabos há com este poço?" Então, comecei a ler tudo que eu podia sobre como a exposição a adversidades afeta o cérebro e o corpo em desenvolvimento dessas crianças.

Então, um dia, um colega entrou em meu consultório e disse: "Dra. Burke, você já viu isso?" Ele tinha nas mãos uma cópia de uma pesquisa chamada de Estudo de Experiências Adversas na Infância. Aquele dia mudou minha prática clínica e, por fim, minha carreira.

O Estudo de Experiências Adversas na Infância é algo que todos precisam conhecer. Ele foi conduzido pelo Dr. Vince Felitti na Kaiser, e pelo Dr. Bob Anda no CDC. Juntos, eles perguntaram a 17.500 adultos sobre seu histórico de exposição àquilo que chamaram de "experiências adversas na infância", ou EAI, que incluem violência sexual, física ou emocional; negligência física ou emocional; doenças mentais, dependência química ou prisão dos pais; separação ou divórcio dos pais; ou violência doméstica. Para cada "sim", você recebia um ponto no seu quadro de EAI. Então, eles correlacionaram as pontuações de EAI e os resultados na saúde. O que eles descobriram foi impressionante. Duas coisas: primeiro, as EAIs são incrivelmente comuns. Sessenta e sete por cento da população tinham pelo menos uma EAI, e 12,6%, uma em cada oito, tinham quatro ou mais EAIs. A segunda coisa que descobriram foi que havia uma relação dose-reação entre as EAIs e os resultados na saúde: quanto maior a pontuação de EAI, piores os resultados na saúde. Para uma pessoa com uma pontuação de EAI de quatro ou mais, o risco relativo de doença obstrutiva crônica dos pulmões era 2,5 vezes maior que o de alguém com uma pontuação zero de EAI. Para hepatite, também era 2,5 vezes maior. Para depressão, era 4,5 vezes maior. Para o suicídio, era 12 vezes maior. Uma pessoa com uma pontuação de EAI de sete ou mais tinha três vezes mais risco de morrer de câncer de pulmão e 3,5 vezes mais risco de isquemia cardíaca, a principal causa de morte nos Estados Unidos.

Bem, é claro que faz sentido. Alguns viram esses dados e disseram: "Qual é! Se você tem uma infância difícil, fica mais propenso a fumar, beber e fazer diversas coisas que vão arruinar sua saúde. Isso não é ciência. É apenas comportamento ruim".

Mas é exatamente aí que a ciência entra. Hoje entendemos mais do que nunca como a exposição precoce às adversidades afeta o desenvolvimento do cérebro e do corpo das crianças. Afeta áreas como o núcleo accumbens, o centro de prazer e de recompensa do cérebro, que está envolvido no processo de dependência química. Ele inibe o córtex pré-frontal, necessário para o controle de impulso e da função executora, uma região crucial para o aprendizado. E, em ressonâncias magnéticas, vemos mudanças significativas na amígdala, o centro de reação ao medo do cérebro. Então, há de fato razões neurológicas por que pessoas expostas a altas doses de adversidade são mais propensas a apresentarem comportamento de alto risco, e é importante saber isso.

Mas ocorre que, mesmo que você não adote comportamentos de alto risco, ainda será mais propenso a desenvolver doenças cardíacas ou câncer. O motivo tem a ver com o eixo hipotálamo-pituitário-adrenal, o sistema de reação ao estresse do corpo e do cérebro, que comanda nossa reação de "luta ou fuga". Como ele funciona? Bem, imagine que você está caminhando em uma floresta e avista um urso. Imediatamente, seu hipotálamo envia uma sinal à sua glândula pituitária, que envia um sinal à sua glândula adrenal que diz: "Liberar hormônios do estresse! Adrenalina! Cortisol!" Então, seu coração começa a acelerar, suas pupilas se dilatam, suas vias aéreas se expandem e você fica pronto tanto para lutar com o urso quanto para correr dele. E isso é maravilhoso, se você estiver numa floresta e avistar um urso. (Risos) Mas o problema é o que acontece quando o urso aparece toda noite e esse sistema é ativado repetidas vezes, deixando de ser adaptável, ou de salvar a vida, para ser mal adaptado, ou prejudicial à saúde. As crianças são especialmente sensíveis a essa ativação repetitiva por estresse, porque seu cérebro e corpo ainda estão se desenvolvendo. Altas doses de adversidade não apenas afetam a estrutura e as funções cerebrais, mas também o sistema imunológico em desenvolvimento, o sistema endócrino em desenvolvimento e até a forma como nosso DNA é lido e replicado.

Para mim, esta informação lançou pela janela o que eu havia aprendido, porque, quando entendemos o mecanismo de uma doença, quando sabemos não apenas que partes estão danificadas, mas de que forma, é nossa função, como médicos, usar essa ciência para a prevenção e o tratamento. Esse é o nosso trabalho.

Em São Francisco, criamos o Centro para o Bem-estar da Juventude para prevenir, diagnosticar e curar o impacto das EAIs e do estresse tóxico. Começamos apenas com exames de rotina em todas as nossas crianças, em suas consultas de rotina, porque sei que, se minha paciente tem uma pontuação quatro de EAI, ela é 2,5 vezes mais propensa a desenvolver hepatite ou DOCP, ela é 4,5 vezes mais propensa a ficar deprimida e ela é 12 vezes mais propensa a tirar a própria vida que meus pacientes com pontuação zero de EAI. Eu sei disso quando ela está em meu consultório. Para os pacientes que apresentam resultado positivo, temos uma equipe multidisciplinar que atua para reduzir a dose de adversidade e tratar os sintomas com as melhores técnicas, que incluem visitas domiciliares, coordenação de cuidados, assistência psiquiátrica, nutrição, intervenções holísticas e, sim, medicação quando necessário. Também instruímos os pais sobre o impacto das EAIs e do estresse tóxico da mesma forma como se ensina sobre fechar tomadas elétricas e sobre envenenamento por chumbo, e adaptamos os cuidados com nossos asmáticos e diabéticos de forma a reconhecer que talvez eles precisem de um tratamento mais agressivo, dadas as mudanças em seus sistemas endócrino e imunológico.

Outra coisa que acontece quando entendemos essa ciência é querermos gritá-la aos quatro cantos, porque esse não é um problema só das crianças de Bayview. Eu percebi que, logo que todos tomassem conhecimento disso, haveria exames de rotina, equipes de tratamento multidisciplinares e haveria uma corrida para os protocolos mais eficazes de tratamento clínico. Pois é. Não foi assim que aconteceu. E foi um grande aprendizado para mim. Aquilo que pensei ser simplesmente a melhor prática clínica hoje entendo ser uma mudança de atitude. Nas palavras do Dr. Robert Block, ex-presidente da Academia Americana de Pediatria, "As experiências adversas na infância são a maior ameaça à saúde pública não combatida que nossa nação enfrenta hoje". E, para muitas pessoas, esse é um panorama terrível. A escala e o alcance do problema parecem tão grandes que parece dificílimo pensar em como iremos lidar com isso. Mas, para mim, é aí que mora a esperança, porque, quando tivermos a estrutura correta, quando reconhecermos isso como uma crise de saúde pública, poderemos então usar as ferramentas certas para gerar soluções. Do fumo, ao envenenamento por chumbo, ao HIV/AIDS, os Estados Unidos na verdade têm um histórico bem forte de enfrentamento de problemas de saúde pública, mas repetir esse histórico de sucesso com as EAIs e com o estresse tóxico exigirá determinação e comprometimento, e ao observar a reação de nossa nação até agora, eu me pergunto: "Por que ainda não levamos isso mais a sério?"

Sabe, no início eu achava que não dávamos importância à questão por não se aplicar a nós, que era um problema daquelas crianças e dos lugares onde vivem, o que é estranho, porque os dados não mostram isso. O estudo original das EAIs foi realizado com uma população em que 70% eram brancos, 70% tinham nível superior. Mas, depois, ao conversar mais com as pessoas, comecei a achar que talvez eu tivesse feito tudo ao contrário. Se eu perguntasse quantas pessoas nesta sala foram criadas com um familiar que tinha alguma doença mental, aposto que algumas levantariam a mão. E se eu perguntasse quantos tiveram pais que bebiam demais ou que acreditavam que se você não bate na criança você a estraga, aposto que mais algumas pessoas levantariam a mão. Mesmo nesta sala, esse problema atinge muitos de nós, e começo a acreditar que não damos importância a esse problema porque ele de fato se aplica a nós. Talvez seja mais fácil enxergá-lo em outras regiões porque não queremos encará-lo. Preferimos ficar doentes.

Felizmente, avanços científicos e, honestamente, realidades econômicas tornam essa opção menos viável a cada dia. A ciência é clara: adversidades na infância afetam drasticamente a saúde ao longo da vida. Hoje, estamos começando a entender como interromper a progressão da adversidade na infância para a doença e a morte precoce e, daqui a 30 anos, a criança que tiver uma pontuação alta de EAI, cujos sintomas de comportamento não forem diagnosticados, cujo controle da asma não estiver correlacionado e que acabe desenvolvendo hipertensão e doença cardíaca e câncer precocemente será tão incomum quanto alguém com uma sobrevida de seis meses para o HIV/AIDS. As pessoas verão essa situação e dirão: "Que diabos aconteceu?" Isso é tratável. É possível combatermos isso. A coisa mais importante de que precisamos hoje é a coragem de encarar esse problema e reconhecer que ele existe e que afeta todos nós. Acredito que nós somos a mudança.

Obrigada.

(Aplausos)