David Asch
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Avril 2017, le gouverneur du New Jersey, Jon Corzine, a un terrible accident de voiture. Il est assis à la place du convoyeur de son 4x4 quand il a un accident sur la Garden State Parkway. Il est transporté aux urgences. Il a de multiples fractures et coupures. Il doit être opéré immédiatement, il lui faut sept poches de sang, un respirateur mécanique et plusieurs opérations supplémentaires pour survivre. C'est un miracle qu'il ait survécu. Ce qui était encore plus incroyable, c'est qu'il n'avait pas mis sa ceinture. D'ailleurs, il ne la mettait jamais. Les policiers de l'État qui lui servaient de chauffeurs le suppliaient de la mettre, mais il ne le faisait pas.

Avant que Corzine devienne gouverneur, il était le sénateur du New Jersey. Et avant ça, il était le PDG de Goldman Sachs. Il avait présidé son entrée en bourse, et fait des millions de dollars de bénéfice. Peu importe ce qu'on pense de Corzine en tant que politicien ou de la manière dont il s'est enrichi, personne ne peut dire qu'il est stupide. Et pourtant, il a eu un accident alors qu'il n'avait pas mis sa ceinture, quand tous les Américains savent que les ceintures de sécurité sauvent des vies.

Cette histoire illustre une faiblesse fondamentale dans notre approche pour améliorer les comportements liés à la santé. Presque tout ce que nous enseignons aux docteurs et disons aux patients est basé sur l'idée que nous agissons rationnellement. Si j'apprends quelque chose de nouveau, je vais y réfléchir et je vais changer mon comportement. Pensez-vous que Corzine ignorait que les ceintures sauvent des vies ? Qu'il n'était pas au courant ?

(Rires)

Le problème n'était pas ses connaissances lacunaires, mais son comportement. Ce n'était pas qu'il ne le savait pas, il le savait très bien. C'était qu'il ne le faisait pas.

Je pense plutôt à l'esprit comme à quelque chose de très résistant. Changer l'avis de quelqu'un en l'informant est déjà difficile. Changer son comportement en l'informant l'est davantage encore. La seule manière dont nous pouvons faire de vraies avancées en termes de santé et soins médicaux est de faire de vrais progrès en termes des comportements liés à la santé et aux soins médicaux.

Si vous frappez mon tendon rotulien avec un marteau, ma jambe va faire un bond en avant, et elle va le faire de manière beaucoup plus rapide et prévisible que si je devais y réfléchir moi-même. C'est un réflexe. Nous devons trouver nos réflexes comportementaux et baser les soins médicaux sur eux. Et pourtant, la plupart des approches conventionnelles de la motivation humaine sont basées sur la notion d'éducation. Nous présumons que si les gens n'agissent pas comme il faut, c'est parce qu'ils sont ignorants. « Si les gens savaient que fumer est dangereux, ils ne fumeraient pas. » Ou nous pensons en termes économiques. Nous présumons que nous calculons, tout le temps, les coûts et avantages de chacune de nos actions et que nous maximisons ça pour prendre la décision la plus rationnelle. Si c'était vrai, il faudrait juste trouver le système de paiement parfait pour les docteurs ou le système de remboursements parfait pour les patients et tout fonctionnerait parfaitement.

L'économie comportementale offre une meilleure approche. Elle reconnaît que nous sommes irrationnels. Nos décisions sont influencées par nos émotions, le contexte social, la manière dont la situation est définie. On ne fait pas toujours ce qui est dans notre meilleur intérêt à long terme. Mais sa contribution la plus importante n'est pas d'avoir reconnu que nous sommes irrationnels, c'est d'avoir reconnu que nous sommes irrationnels de façon très prévisible. C'est la prévisibilité de nos faiblesses psychologiques qui nous permet de développer des stratégies pour les surmonter. Être prévenu, c'est être préparé. D'ailleurs les économistes comportementaux utilisent souvent les mêmes réflexes qui nous posent des problèmes et les inversent pour nous aider plutôt que nous faire du mal.

Parfois notre irrationalité se manifeste sous la forme d'une préférence pour le présent, selon laquelle les résultats dans un avenir proche sont plus motivants que des résultats encore plus importants dans un avenir lointain. Si je suis au régime - et je suis toujours au régime -

(Rires)

et que quelqu'un m'offre un gâteau au chocolat, je sais que je ne devrais pas le manger. Il va atterrir directement - et de façon permanente - sur la partie de mon corps dans laquelle ce genre de nourriture s'installe naturellement. Mais ce gâteau a l'air tellement bon et il est juste devant moi, mon régime peut attendre demain.

Avant j'adorais le comédien Steven Wright. Il inventait ces pseudo-proverbes Zen. Mon préféré, c'était : « Travailler dur porte ses fruits à long terme, mais être paresseux porte ses fruits tout de suite. »

(Rires)

Les patients ont aussi une préférence pour le présent. Si vous souffrez d'hypertension artérielle, même si vous voulez vraiment éviter un AVC et que vous savez que prendre vos médicaments antihypertenseurs est un des meilleurs moyens de le faire, l'AVC que vous éviteriez paraît lointain et prendre des médicaments est maintenant. Ainsi presque la moitié des patients à qui on a prescrit des antihypertenseurs arrêtent de les prendre dans l'année qui suit. Pensez à toutes les vies que nous pourrions sauver si nous pouvions résoudre ce simple problème.

Nous avons tendance à surestimer l'importance des petites probabilités. Ça explique pourquoi le Loto est si populaire même si la majorité des joueurs perdent de l'argent. Certains d'entre vous y participent peut-être - c'est excitant, vous pourriez devenir riche, mais soyons honnêtes : ce serait un très mauvais moyen d'investir votre retraite. Une fois, j'ai vu un autocollant sur une voiture qui disait : « Le Loto est une taxe pour les gens qui ne savent pas compter. »

(Rires)

Ce n'est pas que nous ne savons pas compter, c'est que nous ne pouvons pas ressentir les maths.

Et nous donnons aussi trop d'importance au regret. Nous avons peur de passer à côté de quelque chose.

Récemment, il y a eu ce Loto avec un gros jackpot, quelque chose d'énorme, de l'ordre d'un milliard de dollars. Tout le monde à mon travail a participé à un pot commun pour acheter des tickets, et ça m'énervait. Je m'évertuais à leur dire : « Le Loto est une taxe pour les gens qui ne savent pas compter. »

(Rires)

Mais d'un coup, j'ai réalisé : « Oh oh. Et s'ils gagnaient ?

(Rires)

Je serais le seul à venir travailler demain. »

(Rires)

Ce n'est pas que je ne voulais pas que mes collègues gagnent. Mais je ne voulais pas qu'ils gagnent sans moi. (Rires) Je me suis dit que ça aurait été plus simple de mettre juste 20 dollars dans la déchiqueteuse, le résultat aurait été le même. Même si je savais que je ne devais pas, j'ai donné mes 20 dollars, et je ne les ai jamais revus.

(Rires)

Nous avons fait beaucoup de tests avec des patients dans lesquels nous leur donnons des flacons électroniques qui nous permettent de savoir s'ils prennent leurs médicaments. Nous les récompensons avec des lotos. Ils gagnent des prix, mais seulement s'ils ont pris leurs pilules le jour précédent. Sinon, ils reçoivent un message du genre : « Vous auriez pu gagner 100 dollars mais vous n'avez pas pris vos pilules, pas de chance ! »

Eh bien, les patients détestent ça. Ils détestent ressentir qu'ils ratent quelque chose, et parce qu'ils anticipent ce sentiment de regret et qu'ils veulent l'éviter, ils ont beaucoup plus de chances de prendre leurs pilules. Exploiter cette peur du regret est efficace. Et ça nous mène à une conclusion plus générale, qui est la suivante : quand on reconnaît que les gens ne sont pas rationnels, on est dans une bien meilleure position pour les aider.

Ce genre d'irrationalité fonctionne même dans les toilettes des hommes. Pour ceux qui ne fréquentent pas les urinoirs, laissez-moi vous expliquer.

(Rires)

Le sol est recouvert de pisse.

(Rires)

Et il s'avère qu'on peut résoudre ce problème en plaçant l'image d'une mouche dans le fond de l'urinoir.

(Rires) (Applaudissements)

Et c'est tout à fait logique.

(Rires)

Si je vois une mouche, je veux avoir cette mouche.

(Rires)

Cette mouche va crever.

(Rires)

C'est à se demander, si les hommes peuvent viser, pourquoi pissent-ils sur le sol ? Et s'ils vont pisser sur le sol, pourquoi pisser en face de l'urinoir ? Ils pourraient le faire n'importe où.

(Rires)

C'est la même chose en soins médicaux. Nous avions un problème à l'hôpital : les médecins prescrivaient des médicaments de marque même quand des génériques existaient. Chaque ligne sur ce graphique représente un médicament différent. Ils sont listés selon la fréquence avec laquelle ils sont prescrits en version générique. Pour ceux en haut, la version générique est prescrite 100% du temps. Pour ceux en bas, la version générique est prescrite moins de 20% du temps. Nous avons eu de nombreuses réunions et formations, mais rien ne marchait - toutes les lignes restent plus ou moins horizontales. Jusqu'au jour où quelqu'un a installé un petit logiciel dans les dossiers de santé électroniques qui préselectionnait les médicaments génériques à la place de ceux de marque pour les prescriptions. Pas besoin d'un statisticien pour se rendre compte que ça a réglé le problème d'un coup, et c'est resté le cas. Ça a permis à l'hôpital de sauver 32 millions de dollars en 2 ans et demi. Je répète : 32 millions de dollars. Et tout ce qu'on a fait, c'était de permettre aux docteurs de faire plus facilement ce qu'ils voulaient faire depuis le début.

Exploiter les notions de perte est aussi efficace. Nous avons fait ça avec un concours pour aider les gens à marcher plus. Nous voulions que tout le monde fasse au moins 7 000 pas par jour, et nous avons mesuré leur nombre de pas avec le podomètre de leur portable. Nous disions juste au groupe A s'ils avaient fait 7 000 pas ou non. Nous offrions des récompenses financières au groupe B. Nous leur donnions 1,40 dollar chaque jour où Ils faisaient 7 000 pas. Le groupe C avait aussi une motivation financière, mais elle était structurée de manière négative : 1,40 dollar par jour équivaut à 42 dollars par mois, donc nous leur donnions 42 dollars au début de chaque mois dans un compte virtuel qu'ils pouvaient voir, et nous retirions 1,40 dollar chaque jour où ils ne faisaient pas 7 000 pas.

Un économiste dirait que ces deux motivations sont identiques. Chaque jour où vous marchez 7 000 pas, vous gagnez 1,40 dollar. Mais un économiste comportemental dira qu'elles sont différentes, car nous sommes beaucoup plus motivés à éviter une perte de 1,40 dollar qu'à les gagner. C'est exactement ce qu'il s'est passé. Le groupe B n'avait pas plus de chances d'atteindre leur objectif que le groupe A. La motivation financière ne marchait pas. Mais ceux du groupe C atteignaient leur objectif 50% plus souvent. C'est illogique économiquement, mais pas psychologiquement car les pertes semblent plus importantes que les gains. Maintenant nous utilisons des incitations structurées comme des pertes pour aider les patients à marcher plus, perdre du poids, prendre leurs pilules.

L'argent peut être une motivation. Nous le savons tous. Mais c'est beaucoup plus efficace quand on utilise aussi la psychologie. Et l'argent, bien sûr, a ses désavantages. Mon exemple préféré est celui d'une crèche. La pire chose que vous puissiez faire avec les crèches, c'est d'être en retard pour récupérer vos enfants. Personne n'est content. Vos enfants pleurent parce que vous ne les aimez pas.

(Rires)

Les auxiliaires sont mécontents car ils doivent finir tard. Et vous vous sentez coupable. Une crèche en Israël a décidé de résoudre ce problème, et ils ont fait quelque chose que beaucoup de crèches font aux États-Unis : une amende pour les parents en retard. L'amende était de 10 shekels, environ 3 dollars. Et vous savez quoi ? Le nombre de retards a augmenté. Si vous y réfléchissez, c'est logique. Quelle affaire ! Pour 10 shekels -

(Rires)

vous gardez mes enfants toute la nuit !

(Rires)

Ils ont pris une motivation intrinsèque forte pour ne pas être en retard, et ils l'ont bradée. Pire encore, quand ils ont réalisé leur erreur et éliminé l'amende, le nombre de retards n'a pas diminué. Ils avaient déjà affaibli le contrat social.

Le domaine des soins médicaux regorge de motivations intrinsèques. Les docteurs et patients veulent déjà faire ce qu'il faut. Les incitations financières peuvent aider, mais nous ne devrions pas compter dessus pour faire toute la différence. A la place, une des choses qui influencent le plus nos comportements liés à la santé est nos interactions sociales. La pression sociale est à l’œuvre dans le domaine de la santé, et elle va dans deux directions.

D'une part, nous nous soucions réellement de ce que les autres pensent de nous. Donc un des moyens les plus efficaces de changer notre comportement est de rendre nos activités visibles par les autres. Nous nous comportons différemment quand nous sommes observés. J'ai été à des restaurants qui n'ont pas de lavabo dans les toilettes. Le lavabo est à l'extérieur, dans la salle principale où tout le monde peut voir si on se lave les mains ou pas. Je ne suis pas certain, mais je pense que beaucoup plus de gens se lavent les mains dans ce contexte-là. Nous nous comportons toujours mieux quand nous sommes observés.

D'ailleurs, il y a une étude sur le sujet qui a été réalisée dans une unité de soins intensifs en Floride. Peu de gens se lavaient les mains, ce qui est bien sûr dangereux car ça favorise la transmission des infections. Des chercheurs ont collé l'image d'une paire d'yeux au-dessus du lavabo. Ce n'était pas une personne, juste une photo. Ce n'était même pas tout un visage mais juste des yeux qui vous fixaient.

(Rires)

Deux fois plus de gens se lavaient les mains. Nous nous soucions tellement de l'opinion des autres que notre comportement s'améliore même si nous imaginons seulement que nous sommes observés.

Et non seulement nous nous soucions de l'opinion des autres, mais nous modelons aussi nos comportements sur ce que les autres font. Pour en revenir aux ceintures de sécurité, quand j'étais enfant, j'adorais la série « Batman » avec Adam West. Tout ce que Batman et Robin faisaient était tellement cool, et la chose la plus cool était la Batmobile. Cette série a été diffusée de 1966 à 1968 et à cette époque, les ceintures étaient accessoires dans les voitures. Mais les producteurs de la série ont fait une chose très importante. Quand Batman et Robin utilisaient la Batmobile, la caméra se concentrait sur leurs genoux, et on pouvait les voir mettre leur ceinture. Et si Batman et Robin faisaient ça, vous pouviez être sûrs que j'allais le faire aussi. Je suis sûr que cette série a sauvé des milliers de vies.

Et ça marche aussi dans le domaine de la santé. Les docteurs utilisent mieux les antibiotiques quand ils voient comment d'autres docteurs les utilisent. Il y a beaucoup d'activités en médecine que les autres ne voient pas mais les médecins sont des animaux sociaux et ils sont plus performants quand ils voient ce que d'autres médecins font. Donc l'influence sociale a un impact dans le domaine de la santé, d'autant plus si elle est associée au regret ou à l'aversion à la perte. Nous ne penserions jamais à exploiter ça si nous pensions que tout le monde était tout le temps rationnel.

Que les choses soient claires : je ne condamne pas l'irrationalité. Je veux dire, ce serait vraiment irrationnel. Nous savons tous que ce sont les parties irrationnelles de notre cerveau qui fournissent notre courage, notre créativité, notre inspiration et tout ce qui suscite la passion. Et nous savons aussi autre chose. Nous savons que nous pouvons être bien meilleurs à améliorer les comportements liés à la santé si nous utilisons les côtés irrationnels de notre nature plutôt que de les ignorer ou de les combattre. En matière de soins médicaux, comprendre notre irrationalité est juste un autre outil. Et exploiter cette irrationalité - c'est peut-être bien la chose la plus rationnelle.

Merci.

(Applaudissements)