娜汀‧哈里斯
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90 年代中期, 疾病防治中心和凱薩醫療機構 發現暴露於某種物質, 會使死亡風險劇增。 在美國,它占主要死亡原因的 70%。 暴露於高劑量時,會影響大腦發育、 免疫系統、激素系統、 甚至影響 DNA 讀取和轉錄方式。 暴露在高劑量下的人們, 有 3 倍風險患上心臟病和肺癌。 預期壽命減少 20 年。 但現時醫生未接受相關培訓, 對其進行常規檢查或治療。 這種病因指的不是農藥 或包裝上的化學物質, 而是童年創傷。

到底是哪種創傷呢? 不是考試不合格或輸掉籃球賽。 那種危害極其嚴重、無孔不入, 以致深入骨髓,改變了我們的生理: 例如虐待、忽視, 或童年受到患有精神病的父母影響, 或父母患物質依賴症。

很長一段時間裡, 我看待這些事的方式受教育影響, 將其視為社會問題, 交由社會服務解決, 或視為心理健康問題, 運用心理健康服務。 但有一件事, 重塑了我整個思維方式。 醫院實習結束後, 我想去一個真正需要我的地方, 一個我能有所作為的地方。 所以我去了 加利福尼亞太平洋醫療中心, 北加最好的私立醫院之一, 我們合作 在舊金山灣景區開了家診所, 那是舊金山最窮、 社區服務最差的區。 在這之前, 整個灣景區只有一位兒科醫生, 負責一萬多名兒童的醫療, 於是我們開始掛牌營業, 提供最優質的服務, 不論病人能否支付費用。 這很有意義, 我們旨在減少常見醫療服務的差距: 如:看護服務、 疫苗接種率、哮喘住院率, 每項我們都達標了, 我們感到很自豪。

但我注意到一個讓人憂心的趨勢。 很多孩子被診斷患有 「過動症」交給我, 或稱:「注意力不足過動症」。 但我給他們做 全面病史和身體檢查後, 發現大部分病人, 我難以斷定是過動症。 這些孩子多數受過嚴重的創傷, 讓我覺得另有起因。 我莫名地感覺遺漏了一個重要因素。

實習之前, 我取得過公共衛生碩士學位, 在學校裡,我學到的一點是: 如果你是個醫生 看到 100 個孩子喝了同一口井的水, 其中 98 個得了腹瀉, 你可以直接開張處方, 一劑又一劑的抗生素, 或問:「這井裡到底有什麼鬼東西?」 於是,我開始查閱 手上所有相關文獻, 研究長期暴露在逆境下 對成長期間的小孩 有何身心健康影響。

有一天,我同事走進辦公室,說: 「柏醫生,妳看過這個嗎?」 他手裡是一份研究報告, 名字是《童年不良經驗研究》。 那一天,改變了我的醫療方法, 最終改變了我的職業生涯。

童年不良經歷研究 是大家都需要了解的東西。 它由凱薩醫療機構的文醫生 (Vince Felitti) 和 疾控中心的安達醫生 (Bob Anda) 聯手完成。 他們詢問了 17500 名成年人, 了解他們的「童年不良經驗」, 簡稱 ACE。 包括身心上的不良經歷及性虐待; 生理或情感忽略; 父母患精神疾病、物質依賴或入獄; 父母分居或離婚; 或家庭暴力。 每經歷一種,ACE 指數就加 1。 接著, 他們把 ACE 指數 與健康現狀聯系起來。 他們得出驚人的結果。 其中有兩點: 一是 ACE 非常普遍。 67% 的人有至少一個 ACE, 12.6%,即八分之一的人 有 4 個以上的 ACE。 二是: ACE 經歷的多少與 健康狀況有關係: ACE 指數越高, 健康現狀越差。 ACE 指數為 4 或更高的人, 患慢性阻塞性肺疾病的相對機率, 是指數爲 0 的人的 2.5 倍。 患肝炎的機率也是 2.5 倍。 患憂鬱症的機率是 4.5 倍。 自殺傾向則是 12 倍。 ACE 指數為 7 或以上的人 患肺癌的終身風險為 3 倍, 患冠心病的終身風險為 3.5 倍, 這疾病是美國頭號殺手。

這當然說得通, 有些人看了這些數據會說: 「如果你有個痛苦的童年, 你抽煙喝酒的機率更高, 會做些毀掉健康的行為。 這不是科學,只是不健康行爲。」

但這正是其科學性的所在。 現在我們比以前更清楚地知道, 童年遭遇不良經歷, 會影響兒童的身體及大腦發育, 它對腦部伏核産生影響, 這是大腦對快樂和獎勵的處理中心, 它與物質依賴有關。 不良經歷會抑制前額皮質, 這個部位對衝動控制 和行動力有影響, 對學習能力有決定性影響。 在核磁共振掃描上, 會發現杏仁核有明顯的差異, 它是大腦的恐懼反應中心。 因此,從神經學而言 遭遇較多不良經歷的人, 做出高風險行為的機率更大, 了解這一點很重要。

但事實上,即使你不做高風險行爲, 你依然容易患上心臟病或者癌症。 這點跟 下丘腦—垂體—腎上腺軸有關, 它是大腦和身體的應激反應系統。 影響著我們「戰還是逃」的決定。 這是怎麼運作的呢? 想像一下, 你在森林中看見一隻熊。 你的下丘腦會瞬間發送信號到腦垂體, 腦垂體向腎上腺發信號, 「釋放應激激素!腎上腺素!皮質醇!」 然後你開始心跳加快, 瞳孔放大,呼吸道大開, 你已經做好準備, 跟這只熊抗擊或逃跑。 這非常重要, 如果你在森林中,而那裡有隻熊。 (笑) 但問題是, 如果這只熊每天都來騷擾你, 這個應激系統 一而再再而三地啓動, 它從一種適應性或救命的系統,, 變成適應不良或有損健康的系統。 兒童對這種反復的應激激活很敏感, 因爲他們的大腦和身體 都還在發育階段, 大量的逆境 不單損傷他們的大腦結構和功能, 還會影響發育中的免疫系統、 激素系統, 甚至影響 DNA 的讀取和轉錄方式。

對我而言, 這個發現顛覆了我以前的認知, 因爲當我們明白了一種疾病的機制, 知道了被干擾的路徑及方式, 作爲醫生,我們理應運用科學 去預防和治療這種疾病。 是職責所在。

於是,我們在舊金山 創立了青少年健康中心, 用以預防、檢查並治癒 因 ACE 及有害壓力所造成的影響。 我們開始對每個孩子做檢查, 作為常規體檢的一部分, 因爲我知道 如果病人有 4 分的 ACE 值, 她患肝炎或慢性阻塞性肺病 機率是 2.5 倍, 4.5 倍的機率患憂鬱, 12 倍的機率選擇自殺, 比那些 ACE 為 0 的人而言。 當她在檢查室裡,我就知道了。 檢查結果呈陽性的患者, 我們有支多學科的團隊, 致力於降低逆境的影響。 運用最好的療法, 包括家訪、協調護理、 心理保健及營養均衡、 全面干預措施, 以及藥物治療,有必要的話。 同時我們也向家長普及 ACE 和有害壓力的危害。 這危害可與觸電或鉛中毒相提並論。 同時我們調整對哮喘患者 和糖尿病患者的護理, 意識到他們可能需要更積極的治療, 因為他們的荷爾蒙 和免疫系統受到了影響。

知道這個科學道理後, 你會想要廣而告之, 因爲這不僅是灣景區孩子們的問題。 我以為每個人明白這道理後, 相關檢查會變為常規, 多學科團隊會組成, 大家爭先尋找有效治療方案。 但這些都沒有發生。 對我而言,這是個大教訓。 我簡單地認為 找到最好的治療方法就能解決。 現在我明白了,這是一場運動。 如美國兒科學會的前會長 羅伯特博士所說: 「不良的童年經歷 是現時我國唯一一個最大的 未解決的公共健康威脅。」 對於大多數人而言, 這個前景並不樂觀。 這個問題的範圍和規模似乎太大了, 以至讓人感覺這難以解決。 但於我而言,那正是希望之所在, 因爲當我們有正確的框架, 並意識到這是個公眾健康危機, 我們就可以開始運用合適的工具 去找出解決辦法。 例如煙草、鉛中毒、愛滋病, 美國在解決公共健康問題方面, 實際上保持了良好的記錄, 若要在 ACE 和有害壓力方面也成功, 將需要決心和承諾,

基於現時我看到民眾對此的反響, 我想知道, 爲什麽我們沒有 更嚴肅地看待這個問題?

起初我以為我們忽略了這個問題, 以為它和我們無關, 那只是鄰居家孩子的問題。 這很奇怪, 因爲數據不支持這個說法。 在最早的 ACE 研究中, 白種人占 70%, 受過大學教育的占 70%。 但我愈向人們談論此問題, 我愈認為我可能本末倒置了。 若我問在座各位有多少人 與患有心理疾病的家人一起長大, 我打賭有幾個人會舉起手。 若我問有多少人的父母經常喝醉酒, 或認為你不打孩子就是溺愛他們, 我打賭會有更多人舉起手。 即使是在這個會場, 這個問題也影響了很多人, 我開始認為,我們忽視這個問題 正因爲它影響著我們。 或許作為旁觀者更易看清, 因爲我們寧願生病, 也不想面對這個問題。

幸運的是,科學的進步以及 坦率地說,經濟現實 逐漸使我們變得難以忽視它。 科學道理很明確: 童年逆境對健康 有著終身性的巨大影響。 現在我們開始了解如何阻止其發展, 從童年逆境發展到疾病和過早死亡, 現在開始未來 30 年裡, ACE 指數過高的小孩, 若其行為症狀無法確認, 哮喘治療未與 ACE 關聯, 逐漸發展成爲高血壓, 或是早期心臟病或癌症, 這將和患愛滋病六個月 就死亡一樣異常。 對此,人們會問: 「到底發生了什麼?」 這是可以治癒的。 可以戰勝的。 現在我們需要做最重要的一件事是 勇於直接面對這個問題, 接受這就是現實, 它和我們息息相關。 我認為我們就是這項運動的關鍵。

謝謝。

(掌聲)