Nadine Burke Harris
4,648,038 views • 15:59

I mitten av 90-talet fann USA:s folkhälsomyndighet, och Kaiser Permanente en exponering som dramatiskt ökade risken för 7 av 10 av de främsta dödsorsakerna i USA. I höga doser påverkar det hjärnans utveckling, immunsystemet, hormonsystemen och till med hur vårt DNA blir läst och transkriberat. De som utsätts för väldigt höga doser har en tredubblad risk för hjärtsjukdomar och lungcancer och en skillnad på 20 år i förväntad livslängd. Trots detta är inte läkare idag utbildade i rutinmässig screening eller behandling. Exponeringen jag talar om är inte ett bekämpningsmedel eller annan kemikalie. Det är barndomstrauma.

Så, vilken sorts trauman pratar jag om? Inte om att misslyckas på prov eller att förlora en basketmatch. Jag pratar om hot som är så allvarliga eller genomträngande att de bokstavligen kryper in under våra skinn och förändrar vår fysiologi: saker som misshandel eller försummelse, eller att växa upp med en förälder som kämpar med en psykisk sjukdom eller missbruk.

Under lång tid såg jag saker på det sätt jag utbildats att se dem på, antingen som ett socialt problem; hänvisa till sociala myndigheter, eller som ett psykiskt problem; hänvisa till psykiatrin. Men så hände något som fick mig att omvärdera hela mitt förhållningssätt. När jag avslutade specialistutbildningen ville jag någonstans där jag verkligen kände mig behövd, en plats där jag kunde göra skillnad. Så jag började arbeta för California Pacific Medical Center, ett av de bästa privata sjukhusen i norra Kalifornien. Tillsammans öppnade vi en mottagning i Bayview-Hunters Point, ett av de fattigaste, mest eftersatta kvarteren i San Francisco. Fram till dess hade det bara funnits en pediatriker i hela Bayview, för att ta hand om fler än 10 000 barn. Så vi öppnade vår praktik och kunde erbjuda vård av högsta kvalitet, oavsett betalningsförmåga. Det var så häftigt, vi riktade in oss mot de typiska skillnaderna i hälsoarbete: tillgång till vård, andel vaccinerade, andelen sjukhusbehandlade för astma, och vi nådde alla våra mål. Vi kände oss stolta över oss själva.

Då började jag notera en oroväckande trend. Många barn remitterades till mig för ADHD, alltså uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet, men när jag faktiskt gjorde en omfattande hälsokontroll och tittade bakåt upptäckte jag att på de flesta av mina patienter kunde jag inte ställa diagnosen ADHD. De flesta av barnen jag träffade hade genomlevt så allvarliga trauman att jag anade att något annat låg bakom. På något sätt missade jag något avgörande.

Innan jag gick min specialistutbildning tog jag en mastersexamen i folkhälsa, och en av de saker man får lära sig där är att om du är läkare och ser 100 barn som dricker ur samma brunn och 98 av dem får diarré, kan du gå fram och skriva ut recept på dos efter dos antibiotika, eller så kan du gå fram och säga: "Är det en hund begraven i brunnen?" Så jag började läsa allt jag kunde få tag på om hur utsatthet för motgångar påverkar utvecklingen av hjärnan och kroppen hos barn.

En dag kom så en av mina kollegor in på mitt kontor och sa "Dr Burke, har du sett?". Han höll i en kopia av forskningsstudien "Erfarenheter av olycklig barndom" (Adverse Childhood Experiences). Den dagen ändrade hur jag jobbade och i slutändan också min karriär.

Studien "Erfarenheter av olycklig barndom" är något alla behöver känna till. Den gjordes av Dr Vince Felitti vid Kaiser och Dr Bob Anda vid folkhälsomyndigheten, tillsammans frågade de 17 500 vuxna om deras historiska utsatthet av vad de kallade olyckliga barndomserfarenheter (ACE). Dessa innefattade fysiska, känslomässiga och sexuella övergrepp; fysisk eller känslomässig negligering; pyskisk sjukdom hos föräldrar, missbruk, inspärrning föräldrars separation eller skilsmässa, eller våld i hemmet. Var och en av dessa gav dig en poäng till ditt ACE-värde. Vad de sedan gjorde var att korrelera ACE-värdena med hur hälsan påverkats. Vad de upptäckte var slående. Två saker: 1: ACE är otroligt vanligt. 67 procent av befolkningen hade åtminstone en ACE, och 12,6 procent, en av åtta, hade fyra eller fler ACE. Det andra de upptäckte var att det fanns ett dos-responssamband mellan ACE-värdet och hälsan: ju högre ACE-värde, desto sämre hälsa. För en person med ett ACE-värde på fyra eller mer, var den relativa risken för kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, två och en halv gånger större än för någon med ACE-värdet 0. För hepatit var det också två och halv gång större. För depression var det fyra och en halv gång. För självmordsbenägenhet var det 12 gånger. En person med ett ACE-värde högre än sju hade tredubblat risken att under sin livstid drabbas av lungcancer och tre och en halv gång större risk för kranskärlssjukdomar, den främsta dödsorsaken i USA.

Detta kan så klart framstå som självklarheter. Vissa tittade på datan och sa "Kom igen. Du hade en tuff barndom, är mer benägen att dricka och röka och göra alla de saker som kommer att förstöra din hälsa. Det är inte vetenskap. Det är bara dåliga vanor."

Det visar sig att det är exakt där vetenskapen kommer in. Nu förstår vi bättre än vi någonsin gjort tidigare hur utsatthet för tidiga motgångar påverkar barns växande hjärna och kropp. Det påverkar områden som accumbenskärnan, njutnings- och belöningscentret i hjärnan som har en del i missbruk. Det hämmar prefrontala cortex, som behövs för impulskontroll och exekutiva funktioner, ett kritiskt område för inlärning. På MRT-scanningar ser vi mätbara skillnader i amygdala, hjärnans centrum för hur vi reagerar på rädsla. Detta är alltså reella neurologiska anledningar till varför människor som exponerats för motgångar i hög utsträckning är mer troliga att involveras i högriskbeteenden, och det är viktigt att känna till.

Men det visar sig att även om du inte involveras i högriskbetende, är det fortfarande mer troligt att du utvecklar hjärtsjukdomar eller cancer. Detta har att göra med HPA-axeln, hjärnans system för att svara på stress som styr vår flykt- och kamprespons. Hur det fungerar? Tänk dig att du vandrar i skogen och får syn på en björn. Din hypotalamus skickar direkt en signal till din hypofys, som skickar en signal till din binjurebark som lyder "Frisätt stresshormoner! Adrenalin! Kortisol!" Ditt hjärta börjar bulta, dina pupiller vidgas, dina luftvägar öppnas upp och du är redo att antingen slåss mot björnen eller att fly från den. Och det är fantastiskt om du är i en skog där det det finns en björn. (Skratt) Problemet uppstår när björnen kommer hem varje natt och systemet aktiveras om och om igen, och går från att vara adaptivt, eller en livräddare, till att vara maladaptivt, alltså kontraproduktivt eller hälsoskadligt. Barn är speciellt känsliga för denna upprepade stressaktivering, eftersom deras hjärnor och kroppar håller på att utvecklas. Höga doser av motgångar påverkar inte bara hjärnans struktur och funktion, de påverkar immunsystemet som är under utveckling, hormonsystemet som håller på att utvecklas och till och med hur vårt DNA blir läst och transkriberat.

För mig betydde den här nya kunskapen att jag fick bortse från min gamla utbildning, för när vi förstår en sjukdoms mekanismer, när vi inte bara vet vilka vilka banor som avbrutits, men också hur, då är det vårt jobb som läkare att använda den kunskapen för prevention och behandling. Det är vad vi gör.

I San Francisco så skapade vi Centret för ungas välmående för att förebygga, screena och läka påverkan från ACE och toxisk stress. Vi startade enkelt med rutinscreening av alla våra barn vid deras vanliga hälsokontroll, för jag vet att om min patient har ett ACE-värde på 4, så är hon två och en halv gång mer trolig att utveckla hepatit eller KOL, hon är fyra och en halv gång mer trolig för depression och hon har en 12 gånger högre risk för självmordsbenägenhet jämfört med min patient med ACE-värde 0. Det vet jag när hon är i mitt undersökningsrum. För patienter som får ett positivt utslag på sin screening arbetar ett tvärvetenskapligt team för att minska utsattheten för motgångar och behandla symptom med hjälp av goda metoder, som hembesök, vårdkoordinering psykisk omvårdnad, näringslära, holistiska insatser, och ja, medicinering när så behövs. Men vi utbildar också föräldrar i hur toxisk stress och ACE påverkar på samma sätt du skulle göra för hantering av eluttag och blyförgiftning och vi skräddarsyr omvårdnaden för våra astmatiker och våra diabetiker på ett sätt som påvisar att de kan behöva en mer aggresiv behandling på grund av förändringarna i deras hormon- och immunsystem.

Det andra som händer när du förstår den här vetenskapen är att du vill ställa dig på taket och skrika ut den för det här är inte bara en fråga för barnen i Bayview. Jag antog att i den stund alla fick höra om detta, skulle det leda till rutinscreeningar, tvärvetenskapliga behandlingsteam, och en kamp om att först hitta den mest effektiva behandlingsrutinen. Ja. Det hände ju inte. Och det var en viktig lärdom för mig. Vad jag tänkt på som endast det bästa kliniska tillvägagångssättet förstår jag nu är en folkrörelse. För att citera Dr Robert Block, tidigare ordförande för Amerikanska sällskapet för pediatrik, "Barndomserfarenhet av motgångar är det enskilt största hot mot folkhälsan som inte uppmärksammats och som vårt land står inför idag." För många är det en skräckinjagande bild. Så stort verkar problemets omfång och omfattning att det känns oöverkomligt att tänka på hur vi ska ta oss an det. För mig är det faktiskt där min förhoppning finns, för när vi har det rätta ramverket, när vi erkänner detta som en kris för folkhälsan, då kan vi börja använda rätt verktyg för komma fram till lösningar. Från tobak till blyförgiftning till HIV och aids. Historiskt sett har USA faktiskt lyckats väl med att ta sig an folkhälsoproblem, men att replikera de framgångarna till ACE och toxisk stress kommer kräva beslutsamhet och engagemang, och när jag ser vad USA:s respons har varit fram till nu, undrar jag, varför har vi inte tagit allvarligare på detta?

Ni ska veta att jag först trodde att frågan marginaliserades för att den inte rör oss. Att det är en fråga för barnen i "de" kvarteren. Vilket är märkligt för datan visar inte det. Den första ACE-studien gjordes i en befolkning som till 70 procent var kaukasier. 70 procent med collegeutbildning. Men ju fler jag pratade med, desto mer började jag tro att jag fått det hela om bakfoten. Om jag skulle fråga hur många personer i det här rummet som växte upp med en familjemedlem som led av psykisk sjukdom, då antar jag att några skulle räcka upp handen. Om jag skulle fråga hur många som hade en förälder som kanske drack för mycket eller som trodde att sparande på riset gjorde barnet bortskämt, antar jag att några ytterligare händer skulle lyftas. Till och med i detta rum, är detta en fråga som rör många av oss, och jag börjar tro att vi marginaliserar frågan för att den handlar om oss. Kanske är det lättare att se i andra områden eftersom vi inte vill se på det. Vi blir hellre sjuka.

Lyckligtvis gör forskningen framsteg, och krasst sett gör landets ekonomi det valet mindre gångbart för var dag. Forskningen är tydlig: Tidig utsatthet påverkar hälsan dramatiskt under hela livet. Idag börjar vi förstå hur progressionen ska avbrytas från tidig utsatthet till sjukdom och förtida död, och om 30 år, kommer barnet som har ett högt ACE-värde och vars beteendemässiga symptom obemärkt passerar vars astmabehandling inte är sammanhängande, och som fortsätter till att utveckla högt blodtryck och tidig hjärtsjukdom eller cancer vara en lika stor anomali som en sexmånaders dödsdom från HIV/aids. Människor kommer att titta på situationen och säga: "Vad fanken har hänt?". Det här går att behandla. Det här kan vi bekämpa. Och det enskilt viktigaste vi behöver idag är modet att se problemet i ögonen och säga, detta är på riktigt, och detta rör oss alla. Jag tror att vi är den rörelsen.

Tack.

(Applåder)