凱薩琳摩爾：外科手術的過去、現在與機械式的未來

這是關於外科手術機器的演講, 也是關於手術的演講 在我試著不要讓畫面太血腥的同時 請了解外科醫師對血有和一般人 不一樣的情感關係 畢竟外科醫師對病人所做的事 如果沒有得到同意 會是一項嚴重的罪行 外科醫師是裁縫、是水電工 是木匠，有些人會說他們是 醫學界的屠夫 做切割、重建、改造 繞道、修補 但是你必須要把手術的器具 和手術科技的發展放在一起來討論

所以為了要讓你們稍稍了解 手術用機器, 目前發展到哪裡 還有未來要往哪裡去 我要讓你們有些概念 我們是怎麼走到這一步的 我們到底是怎麼樣開始相信 動手術是可行的 這件事是有可能做到的 這樣的切割和重建是好的

所以，以下是一些觀點 大約是一萬年以來的觀點 這是一個做了頭顱穿洞術的頭骨, 頭顱穿洞術就是在頭骨上切開一個洞 在世界各地的考古遺址 已經發現成千上百 像這樣的頭骨 年代可以回溯到一萬年前 五千到一萬年前! 現在想像 你是石器時代村落裡的治療師 有一個病人你不是很確定他到底怎麼了 (奧立佛薩克斯將在很久以後的未來才出生) 他有癲癇的症狀。雖然你不知道是為什麼, 但是你的腦子裡就想 “我不是很確定他怎麼了， 但是如果我在他的頭上開個洞，我就可以把他治好” (笑聲) 這就是手術的想法

現在我們已經知道侵入式手術的開端是什麼 真正讓我們驚奇的是 即使我們不知道到底這樣的行為其中有多少是 為了宗教的理由 或者這裡頭有多少的目的是為了治療, 我們知道的是這些病人都存活下來! 從這些洞邊緣的瘉合狀況來看 他們在環鋸手術後活了很多天、很多個月、甚至好幾年 所以我們看到的是一種 精湛技術的證據 它在世界各地傳承了 好幾千年 它在各個地點的崛起是個自獨立的 彼此沒有交流 我們真正見到了侵入式手術的起源

現在我們可以快轉幾千年 到銅器時代以及之後 我們看到新的更精良的工具出土 但是這個時期的外科醫師比起他們那些 大膽、做環鋸手術的祖先要保守些 這些人做的手術只限於 相當表面的損傷 而且外科醫師是工匠 而不是醫生 這狀況一直維持到文藝復興時代結束

那可能保全了作家 但是對於拯救外科醫師的名聲卻沒有什麼貢獻 他們仍舊是不被信任的一群 外科醫師依然有些公關上的問題 因為當時這個領域中稱霸的 是四處巡迴的理髮師外科醫生 這些人穿梭在城鎮之間 動手術就好像是在種表演藝術, 因為當時仍是麻醉存在之前的年代 所以病人的強烈苦痛 其實和手術本身同樣被大眾 視為奇觀 其中最出名的，雅各修士 在這張圖上，正在進行截石術 就是取出膀胱的結石 在當時是侵入性最高的手術之一 他必須在兩分鐘內做完 所以你一定要很戲劇化的炫技, 手法要非常地快

在這張畫裡，你可以看到雅各修士在做截石術, 一般相信他在歐洲遊走 做過超過四千場大庭廣眾下的手術 當你的認知是手術一定是最後的手段時 這個數字就十分驚人 我的意思是有誰會願意經歷這過程？ 一直到麻醉這種讓病人沒有知覺的手段出現── 1847年，在麻省總醫院 莫爾頓示範乙醚吸入器後 外科手術即被帶入一個全新的紀元 麻醉給外科醫師開刀的自由 麻醉給他們實驗的自由 讓他們開始對人體進行更深入的探索 這真的是手術的一大革新

但是這也帶來了一個蠻大的問題 病人接受這些冗長又辛苦的手術 目的就是為了要治癒他們以前根本無法碰觸的疾病 但是完成後病人卻死了 他們死於嚴重的感染 手術雖然不再痛苦 但是它可以迅速的致命 且感染持續奪走大部份手術病人的生命 一直到手術的下一個重大革新出現 就是消毒滅菌技術

約瑟夫李斯特是無菌處理 或消毒的最重要提倡者 他對一些對此非常懷疑的外科醫生做宣導 最後他們終於也改變立場 梅約兄弟到歐洲來拜訪李斯特 在他們回到美國的診所後說到 他們學習到手術前洗手 和手術後的清洗 是一樣重要的 這是多簡單的一件事 但是，手術的致死率就因此明顯降低

這些手術事實上現在很有效 在病人不感覺痛 且在無菌手術室的狀況下 一切都不一樣了，不再有限制 現在你可以在任何地方動手術 腸子、肝 心臟、腦 移植手術：你可以從一個人身上取出一個器官 把它放到另一個人身上，仍可以運作 外科醫生不再有聲望上的問題 他們變成了神

“大外科醫生開大刀"的時代來臨 但這也付出一定的代價 因為他們雖然救了很多生命 但卻不見得是有品質的生活 這是因為健康的人通常不需開刀 而不健康的人卻很難從這麼大的傷勢中復元 這時我們就會問 “嗯，我們是不是可進行同樣的手術 但是不用這麼大的切口呢？” 內視鏡檢查就是這類的手術 醫師以一根很長的器械穿過很小的切口來進行手術, 這真的改變了外科手術的視野 其實有些內視鏡的器械已經存在約一百年了, 但是它只被用來當作診斷的技術 一直到 1980 年代 當照相機及相關技術有重大突破後 這些器械才得以實際應用於手術上,

你在這裡看到 ─ 這是第一張手術照片 ─ 我們沿著管子往下走，這是一個進入身體的新入口 這和你期待的手術的樣子很不一樣 我們分別從側面兩個切口 把器械帶入, 現在你就可以開始處理組織 自從第一次膽囊手術使用內視鏡 開始的十年內 大部分的膽囊手術 都是經由內視鏡手術完成 這真的是一項很大的改革

但是這項改革也造成一些傷亡, 內視鏡這項技術比一般人預期的, 要難學習 學習的時間很長 且在學習期間併發症產生的機率偏高 外科醫生要放棄原本 3D 的視覺 他們要放棄它們的手腕 他們要放棄使用工具的直覺式動作 這位外科醫生有超過 3000 小時的內視鏡手術經驗 從這段可以看到要把針放對很不容易 這真的很困難 為什麼這麼困難的原因之一 是因為在體外器械操作的人體工學很糟糕, 工具很長，你得偏離身體中線操作， 而這些器械又主要是以反向操作,

所以你要做的，是在器械上置入類似手腕的關節， 這樣就在小切口的另一側， 利用手的靈巧度。 所以在這 我有機會來聊聊手術用機器, 達文西機器的設計, 讓類似手腕的關節得以放到切口的另一邊, 你在這可以看到這個關節的操作, 現在，相對於內視鏡手術 你可以準確的把針放到工具上 而且讓針穿過整個組織， 並讓針延著切口的軌跡縫合。 為什麼會變得這麼容易是因為 你可以在畫面下方看到, 當手在移動時， 工具可以精確的描摹手部的動作, 你放在那些工具和那些手之間的 是一台很大且相當複雜的機器, 外科醫生坐在操縱臺 用這些控制器來控制機器, 在病人身體裡面，藉著操作機器, 醫生得以移動手術器械，並給予動力, 你會有個 3D 相機，所以你可以看到 3D 畫面

自從 1999 年問世以來 生產了很多這類的機器, 且用在外科手術上，像是攝護腺切除術 就是說，攝護腺是為在骨盆內較深的地方 所以它需要精細的切割 並且要很小心地操作 才能得到很好的手術結果 你也可以不用打開胸腔 就在跳動的心臟縫上繞道用的血管, 這都是在肋骨之間完成的 你可以進入心臟 從內部修補瓣膜 現在這些技術都有了-- 謝謝 -- (鼓掌) 所以你可能會覺得，“哇! 這真酷!” “可是如果你真的這麼厲害，為什麼不是所有的手術都可以這樣做?” 這是有原因的，有些理由很充分 成本是其中之一

我說的是複雜的大型機器, 為它那些花俏的附屬配件，一組機器的花費, 幾乎跟一個真的頂尖外科醫師一樣, 也許比外科醫師有用 但是它還是一項龐大的投資 不過一但你擁有它，手術程序上的成本的確會下降 當然還是有其他的障礙存在 所以像是攝護腺切除術 攝護腺很小而且就位在一個點上 你可以很精準地設定機器 只在那一點上工作 所以對這類手術是非常合適的 事實上，如果你或你認識的人 在過去這幾年中把攝護腺切除 很可能就是用這其中的一種系統做的 但是如果你的手術部位不只一個, 你就需要移動機器 而且你會需要新的切口 你需要重新設定 你會需要增加更多的連接點以及其他的物件 問題就出在時間變長，且笨重難處理

就因為這原因，所以有很多手術 不用達文西來進行 這樣我們就會問，“要怎麼解決呢?” 如果我們可以把它變成當移動到不同位置時 可以不用重新設定會怎麼樣? 如果我們可以把所有的工具 都帶到同一個位置會怎麼樣? 這些會對外科醫生的能力有什麼改變? 這些對病患的經歷又有什麼影響? 要做到這 我們要能帶著相機 和工具一起經過一條小小的管子進入 就像你在內視鏡手術影片中看到的 或是，跟現在畫面上看到的管子一樣。

所以從那條管子出來的 就是這個新技術的處女秀 這個新的機器人將可以到達任何地方 準備好了嗎? 好，現在開始囉 這個是相機，和三種工具 你可以看到他們伸出來 為了要能真的做些有用的事 它們不能像這樣擠在一起 要可以離開中線 也要可以往中線回移 它就是那個厚臉皮的小鬼 但是它可以讓你做的 就是給你所有重要的牽引 和抗牽引 這樣你才可以切開、縫合 可以做所有你要做的事 跟所有的手術工作 然而，手術都只透過一個切口進行， 並不是這麼簡單, 卻因為這樣的設計，讓我們能自由的移動器械， 一切都是值得的 然而對病患來說 它很清楚簡單。他們就只會看到的這個部份

想想看我們可以用這來做什麼，就令人很興奮 我們可以為手術的下一個革新寫劇本 當我們在運用這些能力的同時，我們可以到下一境界 我們可以決定新的手術是什麼 我想，要真的達到改革的 新境界 我們不但是要往新方向著手 我們也要開拓新的視野 我們要能看穿表面 我們要能對切割 做更好的指引

這是一個癌症手術 這裡發生的問題之一 就是你看不到癌症 即使是經驗老到的外科醫生也一樣 特別是當它藏在表面下 所以我們一開始要做的 就是要注射特殊設計的標記 到血液中，它會以癌症為標記目標 移動並附著到癌細胞上， 我們可以讓這些標記發光 然後我們用特殊的相機 來觀察它 現在我們就知道要在哪裡切割 即便是它在表面下 我們可以把這些標記注射到癌症部位 然後我們就可以追蹤，看它們從癌症部位流向何處 這樣我們就知道癌細胞可能最先轉移到哪裡 我們可以把這些染劑注入到血液中 這樣，當我們在縫合新血管 或是在有梗塞的心臟上做繞道手術時， 我們就可以在病患縫合前 看到是不是有接通 這些是我們以前 沒有辦法不靠放射線才能做到的事 我們可以讓腫瘤發光 像這個腎臟腫瘤 這樣就可以清楚的看到 哪裡是腎腫瘤和要保留的腎臟部位間的界線 或是肝腫瘤和要保留部位的肝臟

我們甚至不需要把自己侷限在 這肉眼可見的地方 我們有很靈活的顯微探針 可以深入體內 這樣我們可以直接觀察細胞 現在看到的是神經，你看到的下方是神經 然後上面的是機械手拿著的顯微探針 這目前仍舊是最初期的發展型態 但如果你是動手術的病患，你會擔心神經 因為它讓你在手術後仍保有控制力 控制膀胱以及性功能等 對病患來說這些一切都是很重要的

所以，有了這些技術的組合 我們就可以到想到的地方、看要看的東西 我們可以治癒疾病 而且我們讓病患維持整體及完整 並在術後功能正常 現在我所描述的病患 好像是這個房間外面 某個模糊抽象的個體 其實不是這樣 你們之中很多人、可能所有的人 會在將來某時間點，或已經面對了癌症、 心臟病、或其他器官不正常的診斷 那就給了你和外科醫生約會的機會 當你到了那個時候 -- 我是說，這些疾病是不會管你 寫了多少書 創立了幾個公司 還沒獲得諾貝爾獎 計畫要花多少時間陪伴你的小孩 這些疾病我們每個人都可能發生

那我所提供的這些比較簡易手術的希望 真的會讓這些診斷變得比較不可怕嗎? 我不知道我是不是真的想這樣 因為面對你自己的死亡 讓你重新檢視事物的優先順序 以及重新定位人生的目標，這是其他事無法做到的 我也不想剝奪你覺悟的權利 我反而想要 在你決定你需要這些手術後 你可以保持整體、完整 而且功能正常足以到外面去拯救世界 這就是我所看見的各位的未來 謝謝大家 (鼓掌)