Brian Goldman: 醫生犯錯了，我們能說嗎？

我想我們該做些事 去改變醫界一部份的文化 我想該從一位醫生開始，就是我。 我想我在這一行夠久了 我承受得了失去一些虛名 來做這樣的改變。

在我開始進入主題之前 我們來談點棒球。 嗯! 有何不可? 球季就快結束，就要打到世界大賽了。 我們都愛棒球，不是嗎？ (笑聲) 棒球有許多驚人的統計數據 有上百個 電影《魔球》就要上映，裡頭都在講統計數據 和如何用統計數據來組成一隊棒球隊。

我要來談其中一項數據 我希望在座有許多人聽過。 叫做打擊率。 我們說打擊率有三成的打者。 是指這位打者,打擊很穩定 每十次就有三次會打安打。 能把球打去外野 球會落在外野，不會被接殺 不管誰試著要把球傳往一壘也來不及刺殺 跑者會安全上壘。 每十次中有三次可以打安打。 各位知道在大聯盟裡 怎麼說這些打擊率三成的打者 好，真的很好。 可以說是明星球員。 各位知道他們又是如何稱呼 一位打擊率四成的打者嗎？ 也就是一位每十次打擊 就有四次打出安打的打者。 是傳奇 是像Ted Williams那樣的傳奇 他是在球季大聯盟賽中最新傳奇球員, 擁有超過四成打擊率的打者

現在回來談我的世界--醫療領域。 這個主題我比較在行, 但可能也有點困擾 特別是在我的演說之後。 假設各位得了盲腸炎 而且交由一位執行盲腸炎手術 有四成成功率的外科醫生。 (笑聲) 這聽起來不太行，對吧? 現在假設你住在 一個特定的偏遠地區 你所鍾愛的人 她的兩條冠狀動脈都有堵塞 你的家庭醫師將你所鐘愛的人引介給一位心臟科醫師 該醫師在心血管手術上有兩成的成功率。 但是，等等 你知道嗎? 她今年的成功率提高，她的水準又回來了。 她有兩成五七的成功率。 但是這樣還是不能被接受。

我現在要問各位一個問題 各位認為所謂的"成功率" 對一位心臟外科醫生或是職業護士 或是整形外科醫生 一位婦產科醫生，或一位合格的醫護人員 應該是多少? 十成，很好.。 但事實上, 沒有人知道在醫界 一位好的外科醫生 一位醫生，或護理人員 應該"成功率"是多少.。 而我們所做的是，讓他們每一位，包括我自己 在世人眼前 是訓練有素的，是完美的。 從不會犯錯的.。 但你還是會擔心，這是如何達成。

這是我在醫學院時 所得到的訊息。 我是一位有學習強迫症的學生 在高中時，曾有同學說 我會去學習血液檢驗學 (笑聲) 我的確去學了。 我在多倫多總醫院 護士宿舍的小閣樓學習 離這裡不遠。 我強記每一件事 我背下解剖課時 每一塊肌肉的來源，伸展方式 每一條從主動脈延伸出來的小動脈和分支系統 細分診斷上的隱蔽症狀，和通常症狀。 我甚至知道鑑別診斷上 要如何區分不同的腎小管酸中毒症 這段時間 我累積越來越多知識。

我表現良好，高分畢業 拿到優等。 我從醫學院畢業 以為如果 我記得每件事，知道每件事 或幾乎記得所有全部的事, 還有跟每件事情有關的也都記得, 那我犯醫療錯誤機會就微乎其微。 有好一段時間 我的確沒有犯任何錯 直到我遇見Drucker女士。

我當時是多倫多一間教學醫院的住院醫生 當Drucker女士被送來 我所工作醫院的急診室時。 當時我在心臟科的輪調時 被分配到心臟門診 我的工作是 當急診室人員尋求心臟科的諮詢時 去急診室診斷病人 再回來報告給我的主治。 我見到Drucker女士，她當時呼吸困難 當我跟她交談時,聽到她有喘息的聲音。 當我用聽診器聽她的胸腔時 我可以聽到兩邊都傳來爆裂的聲音 這告訴我, 這是充血性心臟衰竭。 這是造成心臟衰竭的原因之一 心臟不能將血液往前輸送 有部分的血液流回肺臟，肺裡充滿的血液, 這也是造成呼吸短促的原因。

這在診斷上並不困難。 我做了診斷，安排治療。 我開了阿斯匹靈和一些藥物來減輕她心臟的收縮。 我給她的藥物，是我們稱之為利尿劑，水丸 幫助她將多餘的水分排出。 接下來的一個半小時​​或兩小時 她開始覺得好轉。 我也感到高興。 但那時我開始犯第一個錯 我讓她回家。

事實上，我犯了兩個錯。 我讓她回家前 沒有告知我的上級主治醫生。 我甚至沒有把電話機拿起，做我應該做的事 就是打電話給主治醫生，報告整件事情。 他原本有機會親自前來診斷。 主治認識她, 他可以提供更詳細的病情資料。 也許我有我的理由。 也許我不想成為一位老是被指導的住院醫生。 也許我太想成功 想證明我是可以獨當一面的 我可以做, 我有能力照護主治醫生的病人, 而且不需要聯繫他。

但第二個錯誤是更嚴重的。 讓她出院回家, 我忽視心裡一個很小的聲音 這個聲音試圖告訴我, 「Goldman，這樣不對，別這麼做」。 事實上，我當時沒什麼自信, 所以我詢問了 看顧Drucker女士的護士。 「你覺得她回家好嗎？」 然後護士想了一下, 就事論事地說「嗯，我想她可以的。」 在我記憶裡, 那就像是昨天發生的事。

所以我簽了出院文件 救護車來了，醫務人員帶她回家。 我回到我的工作崗位。 之後的那一整天。 那個下午 我一直被惱人的情緒干擾。 但我還是繼續工作。 那天結束，我收拾東西離開醫院 然後走到停車場 取車回家 當時我做了一件我平常不會做的事。 我穿越急診室去停車場

那裡有另一位護士, 不是原先那位看顧Druker女士的那位，是另一位 她告訴我三個字 就這三個字 大部分我認識的急診室醫生都害怕。 其他醫界的人也害怕, 但對急診醫學來說這件事比較特別 因為我們看診的病人來去匆匆。 那三個字是 "記得嗎？" "你記得你讓她出院的那病人嗎？" 那位護士就事論事地說 「她又回來了」 用那種就事論事的聲調。

好吧，她回來了 她回來，而且差點過世 我讓她回家後 到家後的一小時 她昏倒了，她家人打緊急電話求救 然後救護人員把她送回急診室 當時她的血壓只有50 嚴重休克 她幾乎沒有呼吸，臉色發青。 然後急診室人員使出渾身解數 要使她血壓恢復。 他們讓她戴上呼吸器。

我震驚不已 我嚇得不得了。 我像坐上雲霄飛車 因為後來他們穩住了她的病情 她被送到加護病房 但我希望她有機會好轉。 在接下來的兩三天 很明顯地她再也不會醒來。 她的腦部受損已經不會好轉。 她的家人聚在一起 在之後八九天的治療期間 他們接受了這件事實。 九天後，他們放棄治療，讓她離開人間 Druker女士, 一位妻子，一位母親 也是一位祖母。

他們說你會永遠忘不了 那些(因你疏忽而死的)名字 那是我第一次意識到。 在接下來的幾週, 我非常自責。 我也第一次經歷了 那種不健康的羞愧 存在於我們醫界的文化中-- 在那兒我感到孤單無助 不是像各位會感受到的那種的羞愧 因為你沒辦法和你的同事訴說。 有一種健康的羞愧是 當你背叛了對摯友的承諾 你說出了原先答應要保守的秘密 而當你的摯友找你算帳時 你們爭執不休 但最後罪感主導著你 然後你說，我絕對不會再犯相同的錯。 你做了修正承諾，然後你永不再犯同樣的錯。 這種羞愧可以教導我們

而我所說那種非良性的羞愧 是那種會讓人愧對於心的 是那種 不是你做了壞事 而是你根本就是壞人。 這是我當時候的感受。 由於我跟隨的主治樂心助人 和他的家人好好談過，我確定他替我打了圓場 才能確保我不會被控告。 我不斷問自己這些問題。 為什麼當時我沒有聯繫主治醫生？為什麼我讓她回家？ 我最糟的回憶是: 我為什麼犯了這麼愚蠢的錯？ 為什麼我選擇進入醫界?

慢慢地，但穩定地 糟糕的感覺漸淡了。 我的感覺緩和了些。 然後在一個天氣陰陰的日子裡 陽光開始從雲隙間探出 我思考著 也許我能讓自己再次快樂起來。 我告訴自己 我要加倍努力，做到完美 不要再犯錯了 請就讓那個(自責)聲音停止。 那個聲音的確停止了。 我回到工作崗位 但錯誤又發生了。

兩年後，我在多倫多北部 一間社區醫院擔任急診室的主治醫生。 我看了一位二十五歲的病人，他有喉嚨痛 那天很忙，我也有點手忙腳亂 他不斷指著這裡 我看了他的喉嚨，有點紅色。 我開給他盤尼西林的處方籤, 就讓他離開。 即便他要走出大門時 他仍然指著他的喉嚨。

兩天後，我又輪到在急診室值班 那時候我的主任要我過去她的辦公室私下談談 她說了那三個字: "記得嗎？" "你記得你看過的那位喉嚨痛的病人嗎？" 原來，他並沒有鍊球菌性咽喉炎。 他得到的是一種會嚴重威脅生命的病症 叫做急性會厭炎。 各位可以上網查詢 不是喉嚨感染，而是上呼吸道感染, 會造成呼吸道阻塞。 幸好他沒過世。 他被安排去做抗生素靜脈注射 幾天之後，他痊癒了。 我又回到那個愧疚和責難的時光中 然後情緒平復後，回到工作崗位 直到這些錯誤再發生, 歷史一直重複。

一個急診的輪班裡發生兩次，我沒發現病人得了盲腸炎。 這是很難想像會發生的事 特別是當你在醫院工作 整個晚上你只有十四名病患。 對這兩個病人，我沒有讓他們回家 我也不覺得在治療過程中有任何差錯。 其中一位我判斷他有腎結石。 我安排照了腎臟X光，但結果正常。 我同事當時正在對病人病情重新診斷 注意到病人右下腹的地方按壓會痛，就聯繫了外科醫生。 另一個病人有嚴重的腹瀉 我開了一些藥水幫助他補充水分 也要求我同事重新診斷。 他做了 他注意到病人右下腹的地方按壓會痛，也聯繫了外科醫生。 這兩個病例 他們都動了手術，狀況良好。 但每次想到這兩例子 那種感覺折磨啃噬我。

我非常想要告訴各位 我最嚴重的錯誤只發生在頭五年的行醫歷史中 像我眾多同事們所說的一樣，但是這是鬼扯。 (笑聲) 在最近的五年內, 我也發生一些糗事。 孤單，羞愧，無助。 問題的癥結是: 如果我不能理清楚 談論我犯的錯, 如果我不能找到那微小的聲音 告訴著我事實是如何。 我該如何跟我的同事分享經驗？ 我該如何教導他們, 我犯的錯誤。 讓他們不再重蹈覆轍呢？ 如果我進入一個場合 -- 就像現在，我不知道各位會如何看待我。

上一次各位聽到別人談論 有關自己一次又一次的失敗是什麼時候？ 是的，如果各位去參加一場宴會 你或許會聽到某些醫生的閒聊, 但各位不會聽到有人 談論自己的過錯。 如果我走進一個場合，裡頭坐滿我的同事 我向他們尋求認同 然後開始跟他們說，我剛告訴各位的事情 在我還沒講超過兩個故事前 他們就會感到非常不自在。 有人就會開始說笑話, 想要改變話題，然後拋棄前個話題。 事實上，如果我知道或我同事知道 我們其中一位骨科同事在醫院裡幫病人截錯肢 相信我，我會有困難 跟他有任何正面的交會。

這就是我們的制度。 完全否認錯誤的系統。 這個制度下 只有兩種情況-- 一邊是犯錯的 一邊是沒犯錯的 一邊是不能調適眠眠被剝削，一邊則可以 一邊是糟糕的結果 一邊則有優秀的結果 這幾乎像是意識形態的反應 像抗體一樣，開始攻擊那個人 我們有這個想法: 如果我們趕走那些犯錯的人 讓他們離開醫界, 我們就會留下一個安全的制度。

但這樣做會衍生兩個問題。 這二十多年來 我從事醫療報導和新聞工作 我自行探討了醫療疏失和醫療錯誤 所有相關的事。 從我為多倫多星報所寫的第一則新聞 到我的節目《白袍與黑色藝術》。 我所學到的是 錯誤絕對無所不在。 我們在一個 每天都會發生錯誤的制度下工作。 有十分之一的機會, 醫院會給錯藥 或是給了錯誤的劑量。 而在醫院內的感染越來越多 造成傷害和死亡。 在這個國家 有24,000加拿大人 死於可避免的醫療疏失。 在美國, 醫學統計則有100,000人。 這兩項數據都是低估了 因為我們未曾深入探究問題 而這是我們應該這麼做的。

事實是這樣 在醫療體系裡 醫療知識是每二到三年就倍數成長 我們跟不上這樣的速度。 睡眠不足絕對是普遍的。 我們擺脫不了這問題。 而我們有自己的直覺偏差, 對相同病歷史完整的胸痛病人,會有不同診斷結果。 拿一個有胸痛病症的病人來說 如果當時他胡言亂語,再加上他的呼吸 有酒精味,那我們會認為他其實是喝醉了。 因為這樣誤診, 然後我的醫療生涯突然蒙羞。 我不會做同樣的事 我不是機器人; 我不會每次都做同樣的動作。 我的病人不是車子; 他們不會每次都用相同的方式描述他們的病症。 有鑑於此，錯誤是無可避免的。 如果是在我所被教導的制度下 趕出所有易出錯的醫療專業人員, 那麼這個領域會無人留下。

你知道嗎? 在那領域 人們不願意談論 有關他們所犯糟糕的過往。 在我的節目《白袍與黑色藝術》中, 我習慣會說「這是我最糟糕的錯誤」。 我可以對每個人這麼說 從一般的醫務人員到心臟外科的首席外科醫生 「我最糟糕的錯誤，是什麼，什麼，什麼諸如此類的」 然後我會把麥克風遞給他們，問說「你呢？」 他們的瞳孔會放大, 他們會退卻, 他們會看著地上，猛吞口水。 然後開始告訴我他們的故事。 他們想說他們的故事，他們想分享他們的故事。 他們想要說, 「聽著，別犯跟我一樣的錯」。 他們需要的是一個場合讓他們吐露心聲。 他們需要的是重新定義醫界文化。 從一位醫生接另一位醫生開始,

重新定義醫生是人類, 知道自己是人類。 接受了事實，我不是說犯錯是光榮的, 但努力學習一件事: 從錯誤中學習。 讓醫師能教導別人發生過的事 分享了她的經驗 當別人談論自己的過錯時，她能給予諒解。 然後她也能指出別人所犯的錯 不是用落井下石的方式。 而是關懷體諒的方式 所以每一個人都能受惠。 醫師在醫界工作 能瞭解 這是由人所掌控的制度 當人們執行制度時，錯誤就是免不了要會發生的。 所以制度可以會改革 來產生補救方案 能夠更簡單檢查出那些錯誤 那些人類無可避免的錯誤。 同時培養一種關懷扶持的方式 建構一個讓每一個人 都能觀察的健康保障的制度 可以真正檢查出那些潛在的錯誤 並獲得鼓勵。 特別是像我一樣的人，當我們犯了錯 我們可以被鼓勵面對錯誤並改正。

我是Brian Goldman。 我是位有新定義的醫療人員。 我是一個人類，我會犯錯。 我對此感到抱歉, 但我努力學習某件事 讓它可以薪傳下去。 我仍然不知道大家會如何看我, 但我想我能接受。

讓我用三個字來總結 我記得。

(掌聲)