Laurie Garrett关于1918年大流感启示的报告

第一个问题是我们为什么要 担心疫情的暴发？ 我们关注的是什么？ 我说“我们”是指我所在的对外关系委员会 我们也包括国家安全委员会， 当然还有生物学委员会和公共卫生委员会。 全球化使旅行增加， 因此任何一个人可以在任何时候 到达世界上的任何一个地方， 也就是说你所携带的微生物与你一起周游世界。 印度苏拉特瘟疫的暴发 不仅是印度的一场灾难，而且变成了全球的灾难— 全球性的关注改变了风险等级。 Katrina飓风告诉我们 不能完全依赖政府 有现行的办法应对突发事件， 的确，一场疫情的暴发相当于多次Katrinas飓风同时发生。

目前我们最大的担心是一种叫做H5N1的流感病毒， 有些人称其为禽流感 最早在20世纪90年代中期出现于中国南方， 但直到1997年我们才对它有所认识。 去年圣诞节后期，只有13个国家出现了H5N1病毒， 但是现在多达55个国家都 出现了这种病毒， 在鸟类中、或人类中或鸟类和人类之间发现了这种病毒。 通过在鸟类中爆发的禽流感现象，我们可以很清楚地看到 除了美洲， 几乎全世界都暴发了禽流感。 下面我就要讲为什么我们会暂时幸免。

在家禽中，特别是鸡类， 禽流感的致死率是100%。 它是近几个世纪以来 我们在世界上见过的 致死性最高的病毒之一。 为此，我们宰杀了大量的鸡， 但不幸的是经常不能给予农民足够的补偿， 结果造成农民隐瞒疫情。 病毒同样 沿着候鸟的迁徙路线而传播。 中国有个叫程海湖的地方 就曾经出现了这种病毒的集中暴发。 两年前，候鸟 发生了一场复杂的事件， 由于病毒发生了变异 数千候鸟死亡， 使得所感染的物种范围急剧扩大。 这些候鸟再把病毒带到西伯利亚、欧洲和非洲等地， 这种情况在以前是不可能发生的。

我们现在看到的就是在人类爆发的禽流感。 幸运的是，到目前为止，只是小规模的事件， 偶尔有聚集爆发的现象。 在过去的两年里，病毒已经明显的突变成 两个截然不同的家族， 正如你想的那样 H5N1就是其中的分支之一。 并且H5N1有着让人心神不安的特点。 那么什么让我们如此焦虑呢？首先， 历史上从来没有人能 为超过2.6亿人成功制备过 适时、特异性的疫苗。 疾病全球大流行时，这对我们帮助不大。 大家可能都听说过，我们正在储备疫苗。 但是疫情一旦爆发了，没人会相信 这种方法真的有效。

所以，一种观点认为 911之后，机场被关闭 流感季节往后推迟了两周。 那么有人就认为，我们应该马上关闭机场 因为我们听说H5N1正在人群中传播， 病毒已经突变成了人-人传染。 hey,我们马上关闭机场吧。 然而，超型计算机分析了 这种做法的有效性。 结果表明，这并不能给我们多少喘息之机。 并且还会给防止病毒的准备计划带来巨大的破坏。 举个例子，所有的口罩都是中国制造的。 如果你把机场关闭了， 你怎么把口罩运输到世界各地？ 你又怎么把那些疫苗的药品运输到世界的每个角落？ 无论这些是否有用， 关闭机场看起来是反其道而行。

我们对此颇为头疼，因为这种病毒和我们以往研究的任何一种流感都不一样， 这种流感能通过食用 被感染动物的生肉而传播。 我们已经发现它能传染野猫和家猫， 现在还能传染宠物狗。 我们在啮齿类和鼬类的实验性喂养实验中发现， 这些动物受感染后，表现出前所未有的流感症状--- 癫痫、中央神经系统紊乱以及局部麻痹。 这并不是那些常见的变化多端的流感。 通过我们对1918年病毒重塑了解到的， 这种病毒仿佛模拟了上次1918年 流感大流行， 在那次流感大流行中，流感病毒也是从鸟类直接传播到人身上的。 随着时间的流逝病毒进化了， 流感对人类的难以置信的病死率也“进化”了。 事实上，55%感染了H5N1病毒 的人都已经死亡。 而且，感染了病毒却没有发病的 不是很多。

在实验性喂养猴子的实验中 可以得知病毒实际上下调了 一个特异的免疫系统调控子的水平， 所以，至你于死地的 不是病毒，而是你的免疫系统的过度反应， 也就是说：无论这种物质是不是异己，我都将其彻底铲除。 结果就是，大部分的死者 是30岁以下的 健康的青壮年。 大家已经知道人-人传染 至少要三种方式。 幸运的是，这都涉及到近距离的接触 这还没有把世界置于更大的危险之中。

我让你们紧张了吗？ 现在你可以假设，政府要做点什么了吧。 我们已经花了很多钱。 实际上，布什政府的钱大部分 都花在了应对炭疽 和生物恐怖袭击上面了。 而且还有很多钱扔到了地方政府及联邦政府 对传染病的研究上。 最终结果就是，疫情发生时只有15个州 有资质进行 疫苗和药品的分发。 一半的州在一两周之内 就会没有床位了。 40个州已经面临严重的护理人员短缺的局面， 一旦疫情爆发，麻烦就大了。

那么，人们在拿这些钱干嘛呢？ 全世界范围内的演习和训练。 让我们假设疫情爆发了。 所有人都要行动起来发挥作用。 主要结果是出现了非常混乱的局面。 这些人中大多数并不真正了解他们的工作是什么。 甚至于每次演习都出现的重要问题是， 没人知道总指挥是谁。 没人知道命令下达的途径。 如果洛杉矶爆发疫情，市长，州长， 美国总统，还是国土安全部部长是总指挥呢？ 事实上，联邦政府说是一个叫做 首席联邦官员的家伙 而他刚好在美国运输安全局

联邦政府说 他的职责基本上就是 努力把病毒阻隔在国外，我们都知道这是不可能的。 然后是主要减轻疫情 对经济的影响。 剩下的就是地方上的事了。 所有的事都取决于你所居住的郡。 那么你们的市议会做得怎么样呢？ 你们的将要担负重任的市长做得怎么样呢？ 大部分的地方机构都将竞相 争取分一杯羹 得到联邦储备的一种叫做达菲的药品 这种药可能有用也可能没用（接下来我会讲到） 还有任何其他治疗方法 还有口罩，储备的所有物资。 竞争将是激烈的。 现在我们的确买到了一种疫苗，你们可能都听说过， 由赛诺菲安万特公司制造的。 不幸的是，它仅仅针对目前流行的H5N1病毒株。 我们知道病毒是会变异的。它会成为一种新的病毒。 疫苗很可能就失去作用了。 这就引出了我们下面的结论。

如果你是你们当地那个镇的镇长。 我们应该下令让人们把宠物都圈在家里吗？ 去年德国出现H5N1的时候德国人这样做过， 以尽可能减少 由家养的宠物猫宠物狗等引发的家庭间传播。 在没有任何层流室 可以让医务人员 照顾病人的情况下，我们该怎么办呢？ 香港有。我们这里没有任何类似的设施。 隔离如何呢？ 北京SARS流行期间，隔离似乎的确有用。 我们整个美国都没有 相同的关于隔离的政策。 在一些州里不同的郡有不同的政策。 但是那些傻瓜会怎么做呢？难道我们应该关闭所有的学校吗？ 所有的上班族怎么办呢？他们不会去上班的， 如果他们的孩子不上学的话。 鼓励远程办公吗？什么才有用呢？

英国政府设计了一个远程办公模式。 六周的时间里，他们让银行业所有从业人员 假装处在疫情流行的状态中。 他们发现那些核心功能， 你知道在一定程度上银行业务仍在运转。 但你不能让人把钱放进ATM机里。 没人处理信用卡业务。 没人处理保险业务。 经济基本处于灾难性的状态中。 那还只是上班族，银行家。

我们不知道对于流感来说洗手有多重要—— 震惊吧。有人认为经常洗手是个好主意。 但是实际上，科学界有个大讨论， 是关于流感人际传播有多大比例 是通过打喷嚏和咳嗽， 多大比例是通过手的接触。 医学研究所试图研究口罩的问题。 既然我们知道口罩不够用，我们能找到一种解决办法吗？ 因为美国不再生产口罩了， 所有的都是中国生产的。 我们需要N95吗？一种“技术先进、领先水平、 契合脸部轮廓”的口罩？ 或者我们能用别的种类的口罩代替吗？ 在SARS流行期间，我们知道在香港 大部分传播是因为 人们摘口罩时不正确的方法。 他们的手被口罩外侧污染了， 然后就去用手擦鼻子。中招了！他们得了SARS。 并不是由于飞沫传播。 如果你现在上网，你能找到那么多的虚假信息。 最后你就会买这种所谓的N95口罩。可笑。 实际上我们都没有一个 防护装备标准给第一批疫情响应者参考， 而他们将是抗击疫情的一线人员。

接下来是达菲。你们很可能已经听说过这种药品， 由Hoffmann-La Roche研制的专利药品。 有迹象表明， 在流行病爆发时它可以给你一些喘息之机。 你应该长期服用这种达菲吗？ 其实，达菲的其中一个副作用是引发自杀念头。 一个公共卫生调查分析认为 大规模使用达菲 实际上将对 公共卫生措施起反作用，使事态恶化。 另一个有意思的事情是： 当一个人服用达菲后，只有其中20% 通过新陈代谢适当转化 为人体的活性化合物。 其余的转变为稳定化合物， 在过滤中幸存下来并进入到水系中， 从而使他们暴露给那些能够携带流感病毒的水鸟 给它们以 产生耐药株的可能。 现在我们已经在 越南人际传播 和埃及人际传播的疫情中发现了达菲耐药株。 所以我个人认为将达菲视为 一种特效药 是非常有限的——的确非常有限。

尽管如此，大部分政府 还是将它们的全部流感对策 建立在储备达菲上。 俄罗斯实际上已经储备了足够 95%的俄国人使用的达菲。 我们已经储备了足够30%的人使用的达菲。 我说够用，是指够两个星期用。 之后就只能听天由命了，因为 疫情将持续18-24个月。 一些比较穷的 饱受禽流感冲击的国家建立起储备后， 达菲也已经失效了。它们已经过期了。 从1918年 上一次大规模的疫情中我们能知道什么呢？ 联邦政府放弃了大部分职责。 结果留下了一个支离破碎的混乱的管理局面 在整个美国。 每个城市，每个郡，每个州都在各行其是。 规则 和想法大相径庭。 在有些案例中所有的学校，教堂， 和公共集会场所都被关闭了。

18个月的时间里疫情反复了三次， 即使当时并没有商业航空旅行。 第二波变异株极具杀伤力。 第一波时我们还有足够的医护人员。 但是第二波袭来时， 医护人员损失惨重， 我们失去了抗击疫情前线的大部分的医生和护士。 死亡人数总计70万人。 对孕妇来说，这种病毒是100%致命的。 而且我们不是很清楚原因。 大多数的死亡案例介于15-40岁之间—— 健康的青壮年。 就像瘟疫一样。 实际死亡人数我们不是很清楚。 保守估计是三千五百万。 这个数字是根据欧洲和北美洲的数据统计的。

哈佛大学的Chris Murray的一项最新研究 表明，如果你看看在印度 由英国人维护的数据库的话， 就会发现印度人的死亡率是平均水平的31倍。 所以，一个坚定地信念是在贫穷地区 死亡人数更高。 死亡人数更可能是 大约八千万到一亿， 在我们开通商业航空旅行前。 那么，我们准备好了吗？ 作为一个国家来说，我们还没有。 我确定即使是那些领导人 也会说事实上 我们还差得很远。

那么，这对你来说意味着什么呢？第一件事就是， 别为你自己、 你的家人或者你的员工建立任何个人储备， 除非你真的做足了功课。 什么口罩有用？什么口罩没用？ 你需要多少口罩呢？ 医学研究所研究认为 口罩不能反复使用。 那么，如果你觉得疫情将持续18个月的话， 你会为你家里的每个人 买足够18个月使用的口罩吗？

关于达菲，我们仍不知道 其主要的副作用是 流感样症状。 那么，你怎样才能分辨 谁得了流感呢 如果家里人都服用达菲的话？ 如果扩大到整个社区， 或者你公司的所有员工的话， 你就会开始意识到 选择达菲其作用可能将多么有限。 所有人都来跟我讲， 我要储备水，或者我要储备食物，或者你储备了什么。 但是真的吗？你真的有地方 储备18个月的食物吗？24个月的食物吗？ 你要像 过去20世纪50年代冷战时期 的人们看待民防设施那样， 建立你自己的小小防空洞来对付流感疫情吗？ 我认为那是不理智的。

我觉得必须是以社区做准备， 不是以个人， 要以国家做准备， 以州来做准备，以城镇做准备。 就目前来说，大部分准备工作 都存在严重缺陷。 我希望我已经说服了你们， 真正的工作是 去跟你们的地方长官， 你们的国家领导人说， “为什么你还没解决这些问题？ 为什么你们仍然认为 卡特里娜飓风的教训不会在流感疫情中重演？” 把压力施加在需要施压的地方。 但是我猜另一个需要补充的是， 如果你真的有雇员，真的有一个公司， 我觉得你有责任 去证明你在为他们早做打算， 你在努力安排。 英国的银行模式至少表明 远程办公可能有用。 可能它真的减少了暴露， 因为人们不再进到办公室里对着彼此咳嗽， 或者接触公共物品， 经由他们的手共用物品。 但是你能那样维持你的公司吗？ 如果你有一个网站的话，也许你可以。 否则你就麻烦了。 很高兴回答你们的问题。 （掌声）

观众：决定疫情持续时间长短的因素是什么呢？

Laurie Garret：我们不是很清楚决定疫情持续时间长短的因素是什么。 我可以给你一堆草率的说法，这个，那个，还有别的。 但是我可以坦率地说我们真的不知道。 显然至少 病毒的毒性最终会减弱， 对人类不再是致命的病毒， 然后找到其他宿主。 但我们并不十分清楚这些是如何发生的，为什么发生。 真是个很复杂的生态学问题。

观众：你在寻找什么样的起因呢？ 你知道的比我们这里任何一个人都多。 可以说，如果这个起因发生了，流行病就将发生。

LG：当你发现任何 人际传播的证据时。 不仅是亲密的 照顾生病的兄弟姐妹的家庭成员之间， 而是一个社区被传染 在一个学校里传播， 在一个集体宿舍区里传播，有那种特征的事件。 我觉得然后就由WHO 从上而下形成普遍共识， 发出警报。

观众：有些研究表明他汀类药物可能有用。 你能谈谈这个吗？

LG：好的。有证据支持服用 他汀类药剂或者其他普通的控制胆固醇含量的抑制素 可能会降低 流感的易感性。 但我们不能完全明白原因。 机制尚不明确。 而且我不知道 让某人开始给 他们自己的孩子服用 他汀类药剂或者其他有那种特性的东西是否是负责任的行为。 我们完全不知道后果如何。 也许会给你的孩子带来非常严重的后果， 这样做的话。

观众：需要多长时间才能鉴定出 一个人是否是病毒携带者，或是否已经感染这种病毒？ 症状完全出现之前

LG:哦。很早以前我就说过， 我们真正需要的就是快速诊断程序。 我们的疾病控制中心 已经把他们自己研发的实验列为 快速诊断程序。 这个检测在一个非常先进的实验室 由技术娴熟的操作人员完成的话需要24小时。 而我所想的是试纸诊断。 大家可用试纸自己给孩子做测试。测试的结果是通过试纸颜色的改变 来告诉你是否感染了H5N1。 就目前科学上的 DNA鉴定及其他高端技术的鉴定能力来讲， 快速诊断程序离我们不会太遥远了。 目前我们还没有这种快速的诊断程序，并且也没有投资方支持和赞助我们实现这个目标。

观众：在1918年的流感中，我了解到 研究人员从理论上推测：病毒毒力已经有些衰减 当其传染到人群时。 您认为现在可能吗？ 我的意思是100%的致死率 是相当严重的。

LG:哦。事实上，我们并不知道 1918年病毒株 对野鸟的致死率如何， 当其从鸟传染到人之前。 令人好奇的是，没有任何证据表明 全美范围内鸡或家禽 大量死亡事件发生在 人类流行病爆发之前。 这也可能是大量死亡事件 发生在地球另一个地方， 在那里，人们没有给予关注。 但是病毒确实是在 全球范围内 以一种温和的形式传播了一圈， 正如英国军队所证实的那样：在一战中， 这场流行病并没有威胁性 也不会影响战争的结果。 病毒在全球范围内传播一圈后 又以一种巨大致死力的方式再次传播。 感染人群里到底有多大死亡率，、 我们仍不确定。 但明确的是，如果营养不良， 免疫力低下， 生活在印度或非洲等贫困地区， 那么死亡的机率就大大增加。 但是事实如何，我们确实不知道。

观众：我所听到的是， 感染流感后，真正的死因是流感导致的肺炎。 而肺炎疫苗 能带来50%的生存机率。

LG:在很长一段时间内，致力于研究新发疾病的研究人员 都有点轻视流感的威胁， 因为他们认为 1918年的流感之所以有那么大的威胁性是因为没有抗生素，而不是病毒本身。 每年很多人死于普通流感， 全球死于普通流感的人数 大约是36万， 其中大部分死者年事已高。 他们死因不是流感本身，而是流感侵袭了他们的免疫系统。 随后就感染了肺炎球菌， 或其他的细菌，如链球菌， 这些细菌大量增殖，然后流感患者就得了细菌性肺炎。 但是1918年的流感并不是这么回事。 到目前为止，对于感染H5N1的人群来说， 类似的细菌感染 还不是个问题， 免疫系统被严重破坏才是主要因素， 这就是流感患者死亡的关键所在。

最后我在补充一点， 在SARS爆发时我们发现了同样的问题。 所以你的身体状况决定你的命运， 免疫系统释放出所有的防御信号，这些信号可能会反馈到 “我不知道这到底是什么， 我从未见过与之类似的东西。” 此时，免疫系统不会起到什么好的作用， 因为体液中没有相应的免疫抗体。 而且，动员出所有可消灭病毒的细胞也不会起到什么作用， 因为那些T细胞也不会识别病毒。 所以，体内将要进行的是剧烈的热反应， 启动细胞因子的级联反应效应。 整个免疫系统将集中在肺部。 而患者最终死于肺炎。 但这并不是细菌性肺炎， 不能够对疫苗产生免疫反应的肺炎。 时间到了，谢谢大家。 鼓掌