艾米莉·奥斯特颠覆我们对非洲艾滋病情况的认知

我今天要谈论的是在撒哈拉沙漠以南的非洲那里艾滋病的情况 我知道在场的观众都受过很良好的教育 所以我可以猜想到你们都了解一些关于艾滋病的事情 你可能知道在非洲大约有两千五百万人 感染了这种病毒，艾滋病是一种因贫穷而带来的疾病 如果我们能让非洲摆脱贫困，我们就能同样减轻艾滋病疫情 如果你了解足够多的话，你可能知道迄今为止乌干达 是唯一一个在撒哈拉以南非洲的国家中 成功防治艾滋病 启用了鼓励人们禁欲，忠贞，并使用安全套的运动 被称为ABC准则。在九十年代它们大大减少了艾滋病的传播 仅仅几年内就从百分之15减到了百分之6 如果你关心时政，你可能知道几年前 总统承诺动用150亿美元在五年间抗击疫情 一大部分钱都会被用来启动一些项目试图仿造乌干达 用行为变革来引导人们并减少疫情。

然而今天我想讲一些 你们可能不知道的事情 事实上，我同时会颠覆 一些你们自以为知道的事情 要做到这些我就要讲一下 我作为一个经济学家所做的研究。 我不是真的要谈经济 我不会谈论什么出口和价格。 但我会用一些经济学家们熟悉的工具和思想 去思考一个习惯上被认为是 在公共卫生和流行病学领域的问题 在这个意义上，这真的很符合横向思维的方式 我会用某个学科的一些工具 来思考另一个学科一些问题

我想首先来说，艾滋病是一个政策的问题 可能对于在这个房里的大多人来说，你们就是这么想的。 但这次的演讲是有关于理解疫情传播的实事 有关于思考它如何逐渐形成，人们又是如何应对的 我可能会忽略政策一类的东西 实事它们是最重要的 我希望在演讲完毕你们能知道 我们无法实施有效的政策 除非我们明白的疫情是如何发生的

我想讲的第一点 我认为我们必须理解的第一点是 人们如何应对这种流行病的 艾滋病是经由性传播感染的，它足以致命。 也就是说在一个艾滋病泛滥的地方 性交带来的代价也十分大 在博茨瓦那艾滋病感病率是百分之30，如果你是此处的未感染者 如果你今年将多一个长期的伴侣，或许是女友，或许是情妇 在十年内可能死去的概率会提高三个百分点

这种影响是巨大的 所以我们会意识到，人们真的需要减少性行为。 事实上在美国的男同性恋中 在八十年代我们确实看到了这种改变 如果我们调查这个独特的高危人群，当他们被问到 在过去的两个月里你是否有多于一个未采取保护措施的性伴侣时 数据表明从84到88年，比例从百分之85下降到百分之55 在如此短的时间里，这是一个巨大的变化。

在非洲我们从未看到这样的改变。 我们没有这么好的数据，但你会发现 单身男人婚前性行为 或者已婚男人的婚外性行为的数据比例 如何从九十年代初到九十年代末， 从九十年代末到二十世纪初是如何变化的。疫情的传播变得更加严重。 人们对疾病的了解更多了 但在性行为上却几乎没发生变化。 仅仅有两个百分点的微小减弱

这似乎很令人困惑，但我要说你不应该对此感到吃惊。 想要理解这个，你需要用经济学家的思维 来考虑有关健康的事 用一种投资的思想 如果你是一个软件工程师 当你在思考 在你的设计里是否要加一些新的功能时 要花费多少成本是必须要考虑的。 能带来多少利益也是必须要考虑的。 其中有一点就是你认为 这个设计会在多长时间内有效。 如果第十版会在下周发行， 就没有必要在第九版中再加功能了。

而你的健康选择也是如此。 每一次你放弃饼干而去吃胡萝卜时 每一次你去健身中心而不是去电影院时 这就是对你健康的极大投资。 但你要投资多少就取决于 你预期能活多久 就算你不做这些投资 艾滋病也依旧存在 避免艾滋是花费巨大的 人们真的很喜欢做爱。 就未来长寿而言，它确实有好处。 但在非洲的平均寿命，即使没有艾滋病，依旧非常非常低： 在大部分地方是40到50岁。 可能的话，我们用直觉想想，结合实事想想， 这或许能解释一部分这种低行为变革的原因。

但我们急需检测一下。 一种很好的检测方法就是调查非洲的各个地区： 在平均寿命高的地方人们改变性行为的习惯是不是多一些？ 我想做的就是 去调查有着不同疟疾疫情的地区。 疟疾是一种致命的疾病。 在非洲它使无数的成人和儿童失去生命。 那住在疟疾病率高的地方的人们 将比疟疾爆发不严重地方的平均寿命要低一些 所以检验的一种方法就是我们是否 能将平均寿命的差异与行为变革相联系 并看看在疟疾疫情较轻的的地区 是不是行为变革就越多。

大家看看这些数据 你会发现在疟疾疫情不同的地区 当艾滋病感染率变高时性伴侣的数量如何变化 看这条蓝线 在这些疟疾疫情较轻的地区 性伴侣的数量在巨减 当艾滋病感染率变高的时候 在中度疫情的地方也减少了一些 但没那么多。在重度疫情的地区 也减少了一点点，但非常不显著

不仅仅是通过疟疾。 在这片地区年轻妇女有着高孕产妇死亡率 为应对艾滋病而改变的行为也比 那些同地区低孕产妇死亡率的女性少些。 当有另一个威胁时，他们这种威胁的顾虑少些。

就此而言，它告诉我们许多人们如何行为的事实。 它说明了在非洲行为变革十分有限的原因

同时也说明了一些关于政策的事情 就算你只关心在非洲的艾滋病情况 投资治理疟疾也是一种不错的想法 可以改进室内欠佳的空气质量 降低孕产妇死亡率 因为你一旦改进这些 人们就会自觉地防治艾滋病 但它同样也说明了一个我们之前讨论过的事实 教育运动 就如同总统用他的资金所致力的那样 是不够的 至少单独是不行的 如果人们没有防治艾滋病的自觉 就算人们知道了疾病的知识 他们也不会改变自己的行为

我们必须了解的另一点是艾滋病不会自我修正 人们的行为改变不足以 减弱传播的增长 我们要重新考虑政策 哪一种政策会更有效

看看过去哪些政策有效能极大帮住我们 我们知道ABC准则在乌干达有效 是因为我们有过去的数据来佐证 我们知道在乌干达传播极大的减弱 而他们有实施了这个运动 所以我们得出它有效的结论 这不是我们有介入的唯一地区 别的地方也实施了政策 为什么我们不同样看看这些地方 看看他们的传播率是否变化了

不幸的是，在非洲截止2003年关于艾滋病传播的 在整体人口上的数据再也没有了 如果我问你 为什么不告诉我 在布基纳法索1991年传播率是多少 你上了谷歌 却发现 在布基纳法索1991年受测试的人 只有性病患者和孕妇 这并不是极具代表性的一个人群 如果你再深入一点 你就会发现更多 你会发现当年情况很好 因为在那几年被测试者只有静脉吸毒者 实际上情况更糟 几年只有静脉吸毒者 几年只有孕妇 我们无法得知那几年到底发生了什么 我们没有前后一致的测试

在最后几年 我们确实做了一些比较好的测试 在肯尼亚 在赞比亚 和一些国家 这些测试都是在人口中随机进行的 但它却在我们的认知里留下一个巨大的鸿沟 我能告诉你在肯尼亚2003年的感染情况 但我不能告诉你关于1993年到1983年的任何情况

现在的政策有问题 我过去的研究也有问题 我开始思考我们能不能得到别的什么 关于过去非洲艾滋病的感染情况 结论是我们分析死亡率 用死亡率来估算艾滋病的感染率

要完成这个 我们要建立在 艾滋病是一种非常特殊的疾病的事实上 它在人们年轻的时候置人于死地 并没有太多其他的疾病也像这样 你可以看到 这是一个以年龄划分关于在博茨瓦那和埃及的人口死亡率的图表 博茨瓦纳是一个艾滋病疫情严重的地方 埃及是一个没有太多艾滋病患者的地方 它们有着在儿童和老年人群中相似的死亡率 这说明他们有着相似的发展水平

但在中间层 在20到45岁间 在博茨瓦纳的死亡率要远高于在埃及的 又由于少有其他的致命性疾病 这种死亡率只能是由艾滋病导致的 但又由于当年死于艾滋病的是在几年前就得病的 我们就可以用这些数据来了解过去艾滋病的感染情况 结果是如果你用这种方法 你所估算的感病率将会与 我们随机抽样所得的结果很相近 却与联合国艾滋病联合工作组提供的数据大相径庭

这是一个由联合国艾滋病联合工作组统计的感病数据 另外一个是用死亡率估测出来的 在九十年代末非洲十九个国家中的感染率数据 几乎毫无例外的 联合国艾滋病联合工作组的测算数据远高于这一组 联合国艾滋病联合工作组说在赞比亚艾滋病感染率是百分之20 但用死亡率估测的确只有百分之5 这在死亡率中绝不是微小的差距 从另一个角度来看 如果感染率真有联合国艾滋病联合工作组说的那么高的话 我们应该看到在这个年龄层中 半分之0.6的死亡率 而不是百分之0.2

我想花一点时间来谈一下 我们怎么用这种信息来了解事物 这将会有助于我们了解世界 但它同样也说明了 我在开始提到的一些事实并不正确 如果你认为2500万人感染了 如果你认为联合国艾滋病联合工作组的数据太高了 或许应该是1000到1500万人 这却不意味着艾滋病不是一个问题 这绝对是个大问题 只是之前的数据有些过大 我真正想做的是用这些新数据 去找到是什么影响了艾滋病传播的增长快慢

我在开始说 我不会谈什么进口之类的事 我在开始研究这些项目时 并不是全想的跟经济学有关的东西 但事实上它会将你引导回去 我要讲一些跟出口和价格有关的东西 我想谈一下经济活动 特别是出口量和艾滋病传染之间的关系

很明显我作为一个经济学家 我更加熟悉 对外贸易的发展和开放 将会给发展中国家带来极大的好处 这有助于改善民生 但开放和全球联系 是会有成本的 一旦和疾病联系起来 我觉得大家不应该吃惊 在周三 劳里·加勒特跟我说 我肯定会得禽流感的 但我丝毫不用担心 只要我和亚洲走的不近

艾滋病与过境的联系很紧密 这个传染病 是由一个在航班上的男管理员带来美国的 他在非洲染了病 然后就带了回来 这是艾滋病在美国传播的起源 在非洲 流行病学家早注意到 卡车司机和移民比其他人群更易感染 在那些经济活动较多 公路较多 城市化更快的地方 比其他的地方流行强度更大

事实上这并不意味着什么 如果出口扩大，贸易加强，它就会增加传播度 在使用了新数据 使用了跨时段的传播度信息后 我就能真正地检测它 那么这意味着 很幸运的是就我看来 这些事件是正相关的 出口越多意味着艾滋病患者越多 而且这种影响是巨大的 我研究的数据表明如果出口量扩大两倍 会导致艾滋病感染病例数扩大四倍

这对于预测和政策都有重要的影响 从预测的角度 如果我们知道何处贸易将发生变化 比方说因为非洲增长与机遇法案 或其他鼓励贸易的政策出台 我们可以想见哪些地方将受到艾滋病的侵袭 我们就可去那里 采取先发制人的预防措施 同样地 如果我们要出台鼓励出口的政策 我们知道有这样一种外部性 因为我们增加出口所带来的其他事情的变化 我们就可以更好的制定政策

它同样也说明了一些我们觉得我们了解的事情 尽管艾滋病是和贫困紧密相连 而且非洲很穷 他们那也有很多艾滋病患者 但改变贫穷的现状也不是必须的 至少在短期不是 加大出口和扩大发展 也并不一定能够 减轻艾滋病的传播

至始至终我提到过几次 乌干达的特殊案例 它是唯一一个在撒哈拉以南的非洲国家里的成功预防案例 它广为人知 在肯尼亚、坦桑尼亚、南非以及很多地方被复制使用 我现在真正想置疑的是 因为在九十年代在乌干达 传播率确实下降了 他们也确实采取的是教育运动 但在那个时期在乌干达还发生了一些别的事

在咖啡价格上有很大的下降 咖啡是乌干达的主要出口产品 在九十年代早期他们出口量大幅下降 而这种降幅的变化 这和新感染艾滋病数的降幅极度接近 你们可看到这些 黑线是出口值 红线是新感染艾滋病数 你发现它们都增长了 从1987年起 它们又都开始大幅下降 它们的轨迹在年代末的增加变化上 又有一些重叠

将你的直觉和 我之前讲的一些数据联系起来 则发现大约有百分之25到50的 在乌干达的传播减少比率 是在没有任何教育运动的情况下也会发生的

这对于制定政策极度重要 我们花了大量的钱试图复制这项运动 但如果仅仅只有我们预想的效果的一半的话 我们何不把我们的钱投在 一些其他的事上呢 通过应对其他性传播疾病来试图改变传播速度 通过包皮环切术来改变他们 有数以万计的事我们还可以做 我们或许应该多考虑一下这些方面的事

希望在刚刚的16分钟我告诉了大家一些关于艾滋病不为人知的信息 希望我引起了大家对一些自己知道的事 的一些疑问 我希望我使你们相信或许 为了制定政策 去了解传染病的事情是很重要的

但是你要知道 我是一个学者 当我离开这 我会回到 我的小办公室里 对着我的电脑 我的数据 和那些每一次我开始研究时 就会出现的让我无比兴奋的新问题 我想要做的还要多得多 能来这里真的非常非常棒 我确信你们思考的问题 将会跟我自己想的截然不同 我迫不及待地想知道它们 非常感谢大家。