Дебора Родос: Інструмент, який виявляє утричі більше пухлин молочної залози, і чому він не доступний для вас

Жінки поділяються на дві групи, коли йдеться про діагностичну мамографію - жінки, яким мамографія допомогла і врятувала тисячі життів, і жінки, яким мамографія зовсім нічого не дала. Ви знаєте, у якій групі ви? Ні? Ви не одні такі. Тому що молочна залоза стала дуже політичним органом. Правда загубилася у всій цій балаканині преси, політиків, радіологів, і медичних діагностичних компаній. Сьогодні я докладу всіх зусиль, щоб розповісти вам, що я вважаю правдою. Але спершу хочу заявити, що я не пережила раку молочної залози. Я не радіолог. Я не маю жодних патентів. Мою промову не проплатила медична діагностична компанія, і я не балотуюся на виборах.

(Сміх)

Насправді я лікар-терапевт і захопилася цією темою десять років тому, коли пацієнтка поставила мені одне запитання. Вона прийшла до мене після того, як у неї виявили ущільнення в молочній залозі. У її сестри діагностували рак молочної залози, коли їй було за сорок. Ми обидві були вагітні в той час, і моє серце боліло за неї, бо я уявляла, наскільки їй було страшно. На щастя, ущільнення виявилося доброякісним. Але вона спитала мене, наскільки я була впевнена, що знайшла би пухлину на ранній стадії на її мамограмі, якби вона в неї з'явилася? Отож я проаналізувала її мамограму, перечитала книжки з радіології, і приголомшено дізналася, що у її випадку шанси виявити на мамограмі пухлину на ранній стадії дорівнювали менш ніж 50 відсоткам.

Пам'ятаєте торішнє обурення громадськості, коли Експертна рада з питань профілактики захворювань США опрацювала світові праці про діагностичну мамографію і опублікувала правила, які не радили робити мамографію жінкам за 40. Усі відразу розкритикували Експертну раду, хоча більшість навіть близько не була знайома з мамографічними дослідженнями. Не минуло і 17 днів, як Сенат заборонив користуватись цими правилами при визначенні розміру страхового забезпечення. Радіологи обурилися правилами. Видатний мамограф Сполучених Штатів дав такий коментар для газети Вашинґтон Пост. У свою чергу, радіологів критикували за те, що вони дбали лише за свої фінансові інтереси. Але я вважаю, що радіологи - герої. Мало радіологів можуть прочитати мамограму. Тому що мамограма є одним із найскладніших радіологічних досліджень для тлумачення, і тому що на радіологів частіше подають в суд через пропущений рак молочної залози, ніж через будь-яку іншу причину. Але цей факт дуже промовистий.

Якщо є стільки юридичного диму, то десь мусить бути полум'я. Полум'я спалахнуло через щільність молочної залози. Щільність молочної залози стосується кількості жиру - позначеного тут жовтим кольором - відносно до з'єднувальних і епітеліальних тканин - зафарбованих у рожевий. Це співвідношення в першу чергу, генетично зумовлене. Дві третини жінок, яким понад 40 років, мають щільну тканину молочної залози, тому мамографія не дає потрібних результатів у їх випадку. Хоча молочна залоза стає з віком менш щільною, у майже третини жінок тканина молочної залози залишається щільною роками після менопаузи.

Як дізнатися, чи ваші груди щільні? Слід читати деталі мамографічного висновку. Радіологи поділяють щільність молочної залози на чотири категорії залежно від вигляду тканини на мамограмі. Якщо щільні структури займають менше 25 відсотків площі залози, це майже повністю жирова будова тканини. Наступна категорія - це окремі фіброгландулярні ущільнення. Далі - гетерогенна щільність і виражена щільність. Молочні залози, які відносяться до цих двох категорій, вважаються щільними. Щільність молочної залози - це справді вовк у овечій шкурі. І пухлини, і щільна тканина молочної залози має на мамограмі білий колір, і рентген часто їх не розрізняє. Цю пухлину чітко видно у верхній частині залози із жировою тканиною. Але уявіть собі, як складно виявити цю пухлину у настільки щільній залозі. Ось чому мамограми виявляють понад 80 відсотків пухлин у жирових залозах, і лише 40 відсотків у залозах із вираженою щільністю.

Погано, що щільність молочної залози ускладнює виявлення раку, але з іншого боку вона є серйозним провісником раку молочної залози. Цей фактор ризику важливіший, ніж той факт, що ваша мати або сестра мали рак молочної залози. Коли моя пацієнтка поставила мені це питання, щільність молочної залози мало висвітлювалась у радіологічній літературі. І дуже мало жінок, які робили мамограму, або їх лікарів знали про це. Але що ще я могла їй запропонувати?

Мамограми з'явилися в 1960-х роках і з тих часів мало змінилися. Існувало на диво мало нововведень до моменту появи цифрової мамографії у 2000 році. Цифрова мамографія - це той самий рентген молочної залози, але зображення можна зберігати і обробляти у цифровому вигляді, так як на цифровому фотоапараті. США вклали чотири мільярди доларів в обладнання для цифрової мамографії, і що дали ці інвестиції? Дослідження, яке коштувало платникам податків понад 25 мільйонів доларів, довело, що цифрова мамографія нічим не краща за традиційну мамографію, і навіть гірша для старших жінок. Але в одній групі вона дала кращі результати - серед жінок віком до 50, перед менопаузою, які мали щільні молочні залози. У тих жінок цифрова мамографія знайшла удвічі більше ракових пухлин, але все одно лише 60 відсотків від загальної кількості. Отож цифрова мамографія стала гігантським стрибком уперед для виробників обладнання для цифрової мамографії. І малесеньких кроком уперед для жіноцтва.

А як щодо ультразвуку? Ультразвук проводить біопсію, яка стала зайвою через існування інших технологій, тому його рідко використовують. А МРТ чутливе виключно до пухлин, і до того ж дуже дороге. Подивімось на передові технології, і побачимо повсюдну тенденцію - технологія меншає і дешевшає. Порівняйте iPod зі стереосистемою. Але в медицині ситуація кардинально інша. Апарати стають ще більш громіздкими і дорожчими. Проводити діагностику звичайній молодій жінці на МРТ - це немов їхати за хлібом на Гаммері. Страшенно багато зайвого обладнання. Одне обстеження на МРТ вдесятеро дорожче за цифрову мамограму. Рано чи пізно ми муситимемо змиритися з тим, що медичні нововведення не можуть завжди коштувати так дорого.

У статті для журналу New Yorker про інновації Малкольм Ґладвел заявив, що наукові відкриття рідко бувають витвором одного генія. Здебільшого великі ідеї можна організувати, якщо просто зібрати людей з різними поглядами у кімнаті і запросити їх до розмови на теми, про які вони зазвичай не говорять. Це схоже на концепцію TED. Він цитує одного новатора, який каже: "Фізик і лікар зустрінуться лише тоді, коли фізик захворіє". (Сміх) Це безглуздо, адже лікарі мають різноманітні проблеми, про рішення яких вони не підозрюють. А фізики мають різноманітні рішення для речей, які є проблемами, хоча вони й не підозрюють про це. Подивіться на цей малюночок, який ілюструє статтю Ґладвела. І скажіть чи вас нічого не турбує в цьому зображенні новаторських мислителів?

(Сміх)

Якщо ви дасте мені трохи творчої волі, я розповім вам історію про казкове співпадіння проблеми моєї пацієнтки і рішення одного фізика. Невдовзі після її візиту я познайомилася з фізиком-атомником з клініки Мейо, якого звали Майкл О'Коннер. Він спеціаліст із візуалізації серця, з чим я ніколи не мала справи. І він цілком випадково розповів мені про конференцію в Ізраїлі, з якої щойно повернувся. На тій конференції обговорювали новий вид гама-детектора. Гама-візуалізація серця існує вже давно. Пробували навіть робити гама-знімок грудей. Але проблема в тому, що гама-детектори - то такі величезні громіздкі труби, наповнені сцинтиляційними кристалами. Через них просто неможливо пробитися до грудей, щоб виявити маленькі пухлини. Але ймовірна перевага гама-променів у тому, що на відміну від рентгенівських променів, їх дія не залежить від щільності залози. Все ж, ця технологія не змогла виявити малу пухлину, а виявлення пухлини на ранній стадії життєвоважливо. Якщо пухлину виявлять, коли вона менша за один сантиметр, шанси вижити перевищують 90 відсотків. Водночас, шанси тим менші, чим більша пухлина. Тоді Майкл розповів мені про новий вид гама-детектора, який він бачив. Ось він. Це не громіздка труба, а тонкий шар напівпровідникового матеріалу, який виконує роль гама-детектора. Я розповіла йому про проблему щільності молочної залози, і ми зрозуміли, що зможемо максимально наблизити цей детектор до грудей, щоб виявити малі пухлини.

Склеївши скотчом решітку з цих кубиків, (Сміх) Майкл відірвав рентгенівську пластинку від мамографа, який збиралися викидати. Ми прикріпили новий детектор і вирішили назвати цей апарат "Молекулярна візуалізація молочної залози" (МВМЗ). Це знімок нашої першої пацієнтки. На знімку, зробленому за допомогою старої гама-технології, тут видно одні шуми. Але на новому детекторі ми помітили контури пухлини.

Ось так ми - фізик-атомник, терапевт, а також Керрі Рашка, інженер-біомедик, і два радіологи - намагалися кинути виклик усталеному світу мамографії за допомогою апарату, який був склеєний докупи скотчем. Сказати, що ми стикнулися зі скептичним ставленням на самому початку - не сказати нічого. Але ми були настільки впевнені, що зможемо реалізувати задумане, що поступово вносили зміни до системи. Ось так виглядає наш детектор зараз. Як бачите, він виглядає зовсім інакше. Скотчу вже нема. Зверху над залозою є ще один детектор, який допомагає виявити пухлину.

Як це працює? Пацієнтка отримує укол радіоактивного індикатора. Пухлинні клітини, які швидко поширюються, його сприймають, а нормальні клітини - ні. Саме в цьому ключова відмінність від мамографії. Мамографія спирається на різницю між виглядом пухлини і тканинами фону. Але ми вже знаємо, що ця різниця непомітна у щільній залозі. Натомість, МВМЗ користає з іншої молекулярної поведінки пухлин, і тому невразлива до щільності молочної залози. Після уколу залозу пацієнтки розташовують між детекторами. Якщо ви колись робили мамограму - якщо ваш вік вже дозволяє робити мамограму - ви знаєте, що далі - біль. Як не дивно, мамографія - це єдине радіологічне дослідження, яке регулюється федеральним законодавством. А закон вимагає, щоб еквівалент 20-кілограмового акумулятора під час обстеження ліг на вашу молочну залозу. Але МВМЗ використовує легке, безболісне стиснення. (Оплески) А далі детектор переносить зображення на комп'ютер.

Ось приклад. Мамограма праворуч показує нечітку пухлину, краї якої розмиті щільною тканиною. Але знімок МВМЗ значно чіткіше показує цю пухлину, а також другу пухлину, що значно підвищує шанси вдалої операції. У цьому прикладі, хоча мамограма знайшла одну пухлину, ми змогли показати три окремі пухлині - розмір однієї з них усього три міліметри.

Поворотний момент настав у 2004 році. Підтвердивши, що ми можемо виявити малі пухлини, ми взяли ці знімки і подали заявку на ґрант Фонду раку молочної залози імені Сюзан Комен. І страшенно зраділи, коли вони дали шанс команді нікому не відомих дослідників і профінансували наше обстеження 1,000 жінок зі щільними молочними залозами для зіставлення діагностичної мамограми і МВМЗ. Серед виявлених пухлин мамографія знайшла лише 25 відсотків пухлин. МВМЗ виявила 83 відсотки. Ось приклад із того діагностичного дослідження. Цифрова мамограма виглядає нормально і показує багато щільної тканини, водночас МВМЗ відображає ділянку скупчення, яка співпадає з двосантиметровою пухлиною. У цьому випадку - з односантиметровою пухлиною. А в цьому випадку, 45-річна медична секретарка з клініки Мейо, мати якої померла від раку молочної залози, коли вона була ще мала, зголосилася взяти участь у нашому дослідженні. Її мамограма показала ділянку дуже щільної тканини, а МВМЗ показала область тривожного скупчення, яке також видно на кольоровому знімку. Воно відповідало пухлині завбільшки м'ячик для гольфу. На щастя, його вирізали до того, як воно поширилося на лімфатичні вузли.

Знаючи, що наша технологія змогла виявити утричі більше пухлин у щільній залозі, ми мусили вирішити одну дуже важливу проблему - придумати, як зменшити дозу опромінення. Протягом останніх трьох років ми вносили зміни в кожен аспект системи діагностики, щоб досягнути мети. Сьогодні я з радістю оголошую, що доза опромінення відповідає дозі від однієї цифрової мамограми. Ми продовжуємо обстеження з низькою дозою опромінення. Цей знімок, зроблений три тижні тому 67-річній жінці, показує нормальну цифрову мамограму, а знімок МВМЗ показує скупчення, яке виявилося великою раковою пухлиною. Отож, наша технологія допомагає не лише молодим жінкам, але й старшим жінкам зі щільним молочними залозами. Зараз ми постійно використовуємо одну п'яту дози опромінення, яку дає будь-яка інша гама-технологія.

МВМЗ робить чотири знімки на одну залозу. МРТ робить понад тисячу. Радіологу треба дуже довго вчитися, щоб зуміти фахово відрізнити нормальні анатомічні деталі від тривожних знахідок. Водночас я підозрюю, що навіть нерадіологи у цьому залі можуть знайти пухлину на знімку МВМЗ. Ось чому МВМЗ є такою революційною - вона така ж точна як МРТ, її набагато легше тлумачити, і вона значно дешевша. Але ви розумієте, що у світі діагностики молочної залози є сили, які воліють статус-кво.

Після того як ми досягнули таких чудових результатів, чотири журнали відмовились прийняти наш рукопис. Отримавши четверту відмову, ми попросили переглянути рукопис, бо мали серйозну підозру, що один із рецензентів, який нам відмовив, має фінансовий конфлікт інтересів у конкурентній технології. Після цього наш рукопис прийняли і опублікують цього місяця у журналі "Радіологія". (Оплески) Зараз слід завершити діагностичне обстеження з низькою дозою опромінення, а тоді досліди слід повторити в інших установах. Це займе щонайменше п'ять років. Якщо цю технологію впровадять, я не отримаю від того жодних прибутків, і це дуже важливо для мене, адже я маю змогу говорити вам правду. Все ж я визнаю - (Оплески) я визнаю, що впровадження цієї технології залежатиме від економічних і політичних сил не менше ніж від розсудливості науковців.

Модуль МВМЗ отримав згоду Управління з контролю якості продуктів харчування і лікарських засобів, але його ще немає в широкому доступі. Доки з'явиться щось доступне для жінок зі щільними залозами, вам слід знати кілька речей, щоб уберегти себе. По-перше, взнайте щільність своїх грудей. 90 відсотків жінок не знають цього. А 95 відсотків жінок не знають, що цей чинник підвищує ризик розвитку раку молочної залози. Штат Коннектикут став першим і єдиним штатом, який увів вимогу, щоби після мамограми жінок інформували про щільність їх грудей. Минулого тижня я була на конференції з діагностики молочних залоз у Чикаґо, у якій взяли участь 60,000 людей. І мене приголомшила палка дискусія щодо того, чи варто говорити жінкам, яка в них щільність молочних залоз. Звичайно, варто. Якщо ви не знаєте цього, будь ласка, запитайте свого лікаря або прочитайте свій мамографічний висновок. По-друге, якщо ви на порозі менопаузи, постарайтеся зробити мамограму у перші два тижні менструального циклу, коли щільність молочної залози відносно нижча. По-третє, якщо ви помітили стійку зміну у молочній залозі, вимагайте додаткового обстеження. І четверте - найважливіше. Дебати щодо мамографії лютуватимуть і далі, але я переконана, що всі жінки віком 40 років і більше мусять робити мамограму щороку.

Мамографія недосконала, але це єдиний тест, який знижує смертність від раку молочної залози. Водночас, слово "смертність" - це той меч, яким найпалкіші сповідники мамографії відлякують нововведення. Деякі жінки з раком молочної залози помирають від нього через багато років, але більшість жінок, на щастя, виживають. Отож мине щонайменше 10 років, поки будь-який метод діагностики доведе зниження смертності від раку молочної залози. Лише мамографія мала достатньо часу, щоби претендувати на цей результат. Час усвідомити і неймовірні успіхи мамографії і її недоліки. Слід проводити обстеження, зважаючи на щільність. Для жінок з нещільними залозами мамографія - це найкращий вибір. Але жінки зі щільними молочними залозами не мусять взагалі відмовитися від діагностики. Ми повинні запропонувати їм щось краще.

Моя дитина і дитина моєї пацієнтки, яка вперше поставила мені це питання, зараз вже в середній школі. Минуло багато часу, поки з'явилася відповідь на її запитання. Вона благословила мене на те, щоб я розповіла вам цю історію. Зробивши біопсії, які ще більше підвищили ризик розвитку раку, і втративши сестру, яка померла від раку, вона прийняла складне рішення зробити профілактичне видалення молочних залоз. Ми можемо і мусимо старатися, не лише заради її внучок і моїх дочок, але й заради сьогодення - заради вас.

Дякую.

(Оплески)