Браян Ґолдмен: Лікарі помиляються. Поговоримо про це?

Я думаю, нам потрібно змінити одну складову медичної культури. Гадаю, що треба розпочати з одного лікаря - з мене. Оскільки я займаюся цією справою доволі давно, то можу дозволити собі втратити дещицю репутації заради цієї справи.

Перед тим, як перейти до суті, скажу кілька слів про бейсбол. А чому б і ні? Наближається щорічний чемпіонат США з бейсболу. Ми всі любимо бейсбол, чи не так? (Сміх) У бейсболі сила-силенна неймовірних статистичних даних. Їх сотні. Невдовзі на екрани вийде фільм "Людина, яка змінила все", повністю присвячений статистиці та її ролі у створенні успішних бейсбольних команд.

Я зупинюся на одному статистичному факті, про який, я сподіваюся, багато з вас уже чули. Це так званий середній показник відбивання. Мова про 300 - гравця, який відбиває 300 м'ячів. Тобто про гравця, який вдало відбиває 3 з 10 подач. Це означає, що м'яч вибитий за межі поля, він торкнувся землі, його не спіймали, або нападник не зміг дістатися першої бази, і ранер знаходиться в "безпеці". 3 з 10. Знаєте, як називають такого гравця у Головній бейсбольній лізі (США)? Добрим, дійсно добрим, а то й видатним. А знаєте, як називають гравця 400? Цей гравець, до речі, відбиває "безпечно" 4 з 10. Легендарним - так називали Теда Вільямса, останнього видатного гравця Головної бейсбольної ліги, який відбивав 400 подач за один бейсбольний сезон.

А зараз перенесімо це у мій світ медицини, де я почуваюся набагато зручніше, або не так вже й зручно, зважаючи на те, що я збираюся вам сказати. Припустимо, у вас апендицит, і вас направляють до хірурга з середнім показником 400 в апендектомії. (Сміх) Щось тут не так, правда? А зараз припустімо, що ви живете трохи далі від цивілізації і близька вам людина має блокади в обох вінцевих артеріях, і сімейний лікар направляє цю близьку вам людину до кардіолога з середнім показником 200 в ангіопластиці. Але знаєте що? Цього року в неї покращилися показники. І тепер її показник 257. Знову ж таки, щось не так.

Але хочу ваш запитати. Яким повинен бути, на вашу думку, середній показник для кардіохірурга, медсестри, хірурга-ортопеда, гінеколога-акушера, парамедика? 1000, дуже добре. Але насправді в медицині ніхто не знає, яким має бути показник для хорошого хірурга, терапевта чи парамедика. Однак, ми випускаємо кожного з них, у тому числі й мене, у світ із настановою: "будь бездоганним". Ніколи-ніколи не помиляйся, але звертай увагу на деталі, на те, як може трапитися помилка.

Таку настанову я засвоїв під час навчання у медичній школі. Я з головою занурився у науку. Мій однокласник якось сказав, що Браян Ґолдмен готуватиметься навіть до аналізу крові. (Сміх) Так я ставився до навчання. Я вчився на малому горищі в медсестринському гуртожитку лікарні в Торонто, недалеко звідси. І я все зазубрював. На парах з анатомії я зазубрював походження та навантаження кожного м'язу, кожне відгалуження кожної атерії, яка виходила з аорти, диференційні діагнози, незрозумілі й типові. Я навіть опанував диференційний аналіз, щоб описати ацидоз ниркових канальців. Увесь час я накопичував дедалі більше знань.

Мені все вдавалося і я закінчив навчання з червоним дипломом. Я закінчив медичну школу, впевнений, що оскільки я все зазубрив і все знаю, принаймні в межах можливого, то я захистив себе від помилок. Все так і було, поки я не зустрів місіс Дракер.

Я працював штатним лікарем у вчительській лікарні в Торонто, коли місіс Дракер привезли у відділення невідкладної допомоги моєї лікарні. Я саме чергував на зміні в кардіологічній службі. Моїм завданням було, коли бригада невідкладної допомоги потребувала консультації кардіолога, оглянути хворого і відзвітувати головному лікарю. Я оглянув місіс Дракер, вона задихалася. Коли я слухав її, вона хрипіла. А коли я послухав її грудну клітку стетоскопом, я почув тріскучий звук з обох боків, що вказувало на застійну серцеву недостатність. Це такий стан, при якому серце не справляється, і замість того, щоб виштовхувати всю кров уперед, частина крові повертається в легені, які наповнюються кров'ю, і дихання утруднюється.

Встановити діагноз було легко. Що я і зробив, після чого взявся лікувати її. Дав їй аспірин і ліки, які змeншують тиск. Я виписав їй так звані діуретики, сечогінні, щоб вивести з сечею надлишок рідини. Через півтори-дві години її стан покращився. І я був справді задоволений. Саме тоді я зробив першу помилку; я відіслав її додому.

Насправді, я скоїв ще дві помилки. Я відправив її додому, не порадившись із головним лікарем, я не взяв телефон, щоб зробити те, що я був зобов'язаний зробити: подзвонити головному лікарю, ввести його в курс справи і дати йому змогу оглянути пацієнтку. Він знав хвору, він би взяв до уваги додаткову інформацію про неї. Можливо, я мав причину не повідомити його. Можливо, я не хотів бути інтерном, який потребує допомоги. Можливо, я хотів бути таким успішним і здатним брати відповідальність на себе, що я таки взяв на себе відповідальність, оглянув і відпустив пацієнку головного лікаря, навіть не порадившись із ним.

Друга помилка була серйознішою. Відсилаючи її додому, я знехтував тихим внутрішнім голосом, який намагався сказати мені: "Ґолдмен, це погана ідея. Не роби так". До речі, я був настільки невпевнений, що запитав медсестру, яка доглядала за місіс Дракер, "Як вважаєш, нічого страшного, якщо ми відпустимо її додому?" Медсестра подумала і, мов нічого й не було, відповіла: "Я думаю, що з нею все буде гаразд". Я пам'ятаю цей день так добре, ніби це було вчора.

Я виписав її, приїхала швидка і парамедики забрали її додому. А я повернувся до відділення. До кінця дня, усе пообіддя, мені було тоскно. Але я продовжував працювати. Наприкінці дня я зібрався виходити з лікарні, пішов на стоянку, хотів уже сісти в машину і поїхати додому, але раптом зробив те, що зазвичай не роблю. Я пройшовся відділенням невідкладної допомоги перед від'їздом додому.

Саме там інша медсестра, не та, що раніше доглядала місіс Дракер, інша, сказала мені ці три слова, три слова, яких бояться всі лікарі невідкладної допомоги. Всі медики бояться цих слів, але лікарі невідкладної допомоги - особливо сильно, адже вони не мають часу на докладне обстеження. Ось ці три слова: Чи ти пам'ятаєш? "Чи ти пам'ятаєш пацієнку, яку ти відправив додому?" сухо запитала інша медсестра. "Так от, вона знову тут", сказала тим самим тоном.

Вона не просто повернулася, вона повернулася при смерті. Приблизно за годину після повернення додому, після того, як я відправив її додому, вона знепритомніла, сім'я викликала швидку, і парамедики привезли її назад у відділення невідкладної допомоги, з тиском 50 і в стані глибокого шоку. Вона ледве дихала і посиніла. Працівники невідкладної допомоги робили все можливе. Вони дали їй ліки, щоб підвищити тиск. Вони підключили її до апарату штучного дихання.

Я був шокований і вражений до глибини душі. Становище змінювалося щохвилини. Коли її стан стабілізувався, і її перевели в палату інтесивного лікування, я сподівався всупереч усьому, що вона одужає. Протягом наступних 2-3 днів стало зрозуміло, що вона ніколи не прокинеться. У неї було незворотне порушення мозку. Зібралися родичі. Через 8-9 днів вони змирилися з цим становищем. А на дев'ятий день її відключили від апарату штучного дихання - місіс Дракер, дружину, матір і бабусю.

Кажуть, що імена тих, хто помирає, не забуваються. Так я уперше познайомився із цим правилом. Наступні кілька тижнів я картав себе і уперше відчув нездоровий сором, притаманний медичній культурі - я почувався самотнім та ізольованим. Цей сором нездоровий, бо ти не можеш порозмовляти про це зі співробітниками. Здоровий сором - це коли ти видаєш секрет найкращого друга, який пообіцяв тримати в таємниці, тебе ловлять на цьому, найкращий друг дивиться тобі у вічі, ви сваритеся, але, врешті-решт, пекучий сором допомагає тобі пообіцяти, що ти ніколи не повториш цієї помилки. Ви миритеся, і ти ніколи не робиш цієї помилки знов. Такий вид сорому дає нам науку.

Натомість нездоровий сором, про який я говорю, їсть людину зсередини. Такий сором каже тобі: не твій вчинок поганий, а ти поганий. Саме так я почувався. Але не через мого головного лікаря; він усе влаштував. Він порозмовляв із родичами, залагодив ситуацію і впевнився, що на мене не подадуть до суду. Я увесь час запитував себе: Чому я не запитав головного лікаря? Чому я відправив її додому? І в найгірші хвилини: Чому я зробив таку безглузду помилку? Чому я подався в медицину?

Повільно, але впевнено, я отямився. Став ліпше почуватися. А коли в похмурий день сонце прорізалося крізь хмари, я подумав, що знову зможу почуватися добре. Я домовився сам із собою - якщо я з усіх сил старатимуся бути бездоганним і більше ніколи не помилюся, то мій внутрішній голос нарешті замовкне. Так і вийшло. Я повернувся до роботи. А потім це сталося знову.

Два роки по тому, коли я був лікарем у відділенні невідкладної допомоги у державній лікарні на північ від Торонто, я оглядав 25-річного хлопця, якого боліло горло. Я був зайнятий і дуже поспішав. А він увесь час показував на горло. Я оглянув його горло, воно трохи почервоніло. Я виписав йому пеніцилін і відправив його додому. Але навіть коли він виходив з лікарні, то все ще вказував на горло.

Через два дні я прийшов на зміну у відділення, і головна лікарка покликала мене на кілька слів. І сказала ці три слова: Чи ти пам'ятаєш? "Ти пам'ятаєш того пацієнта, якого боліло горло?" Виявляється, це не гострий фарингіт. У нього був життєво небезпечний стан - так званий епіглотит. Пошукайте цю хворобу в Google, це інфекційне захворювання не тільки горла, а всіх верхніх дихальних шляхів, яке блокує дихальні шляхи. На щастя, хлопець не помер. Йому вкололи антибіотики, і через кілька днів він видужав. А я знову пройшов через період сорому і звинувачень, відчув себе очищеним і знову пішов на роботу, аж поки це не трапилося знов і знов.

Двічі під час чергування у відділенні невідкладної допомоги я пропустив апендицит. Таке трапляється, особливо, коли працюєш у лікарні, де часом приймаєш по 14 осіб за ніч. В обох випадках я не відіслав їх додому і не думаю, що лікування було хибним. Я думав, що в одного був нирковий камінь, і тому послав його на рентген нирок. Коли виявилося, що нирки в нормі, мій колега, який робив повторний огляд, помітив, що пацієнта болить у нижньому правому боці, і викликав хірургів. В іншого була сильна діарея. Я виписав один розчин, щоб поповнити організм водою, і попросив колегу повторно оглянути пацієнта. Він так і зробив, а коли зауважив, що хворому болить у нижньому правому боці, викликав хірургів. В обох випадках хворих прооперували і з ними все було гаразд. Але щоразу мене з'їдав сором.

Якби ж я міг сказати вам, що найгірші помилки трапилися у перші п'ять років моєї лікарської практики, адже так кажуть багато моїх колег, але це повна маячня. (Сміх) Прикрі помилки траплялися і в останні п'ять років. Самотній, присоромлений і позбавлений підтримки. Ось у чому проблема: якщо я не можу відверто розповісти про свої помилки, якщо я не можу почути голос совісті, який скаже мені, що ж насправді трапилося, як тоді я можу поділитися з моїми колегами? Як я можу розповісти їм про те, що я зробив, щоб вони не повторювали моїх помилок? Якби я зайшов до кімнати - так як зараз, не маючи уявлення, що ви про мене думаєте.

Коли останній раз ви чули, як хтось розповідає про одну, другу, третю поразку? Ну так! Ви підете на вечірку і почуєте про якогось іншого лікаря, але ви не почуєте, щоб хтось розповідав про свої власні помилки. Якби я міг зайти в кімнату повну моїх колег, попросити про їхню підтримку, і розповісти їм усе, що я вам тут розповів, то я, напевне, не закінчив би і двох історій, а вони би вже почувалися незручно, хтось би пожартував, змінив тему і ми б облишили цю розмову. Адже якби я знав і мої співробітники знали, що один мій колега-ортопед відрізав не ту ногу в лікарні, повірте, мені було б важко подивитися йому в очі.

Така у нас система. Система, яка повністю заперечує помилки. Система, в якій є два типи лікарів - ті, хто помиляються, і ті, хто ні, ті, хто не справляються з безсонням, і ті, хто сплять, ті, хто мають нікчемні результати, і ті, хто мають захопливі результати. І це майже ідеологічна реакція, немов антитіла, які атакують людину. Ми вважаємо, що якщо виженемо людей, які помиляються, з медицини, то отримаємо не що інше, як безпечну систему.

Але існує дві проблеми. Я вже майже 20 років беру участь у медичних програмах і пишу статті на медичні теми, тому я особисто дослідив медичну недбалість і медичні помилки, щоб дізнатися про них усе можливе. Я присвятив цій темі свої перші статті для "Торонто Стар" і своє шоу "Білий халат, Чорне мистецтво". Врешті-решт, я переконався, що помилки всюдисущі. Ми працюємо в системі, де помилки трапляються щодня, де один із 10 рецептів - це або неправильний рецепт, або хибна доза. У лікарнях дедалі частіше підхоплюють інфекції, в це веде до безладу та смерті. У цій країні 24,000 канадців помирає від лікарських помилок, яких можна було уникнути. У США, згідно з Інститутом медицини, ця цифра становить 100,000. В обох випадках дані значно занижені, адже проблему не показують повністю.

І ось у чому річ. Кількість медичних знань подвоюється щодва-три роки, і ми не встигаємо за ними. Безсоння усюди. Ми не можемо його спекатися. Ми сповнені когнітивних упереджень. Я можу написати ідеальну історію хвороби пацієнта з болем у грудях. Але візьмімо того ж самого пацієнта з болем у грудях, зробімо його спітнілим і балакучим, додаймо трохи алкоголю в його дихання, і ця історія хвороби вже сповнена зневаги. Я не пишу однакові історії. Я не робот і не можу щоразу чинити однаково. І мої пацієнти - не машини; вони не розповідають про свої симптоми щоразу так само. Зважаючи на все це, помилок не уникнути. Тому якщо сприймати систему так, як мене вчили, і відсіяти всіх медичних працівників, які помиляються, то нікого не залишиться.

А ви знаєте, що люди не хочуть розповідати про свої найгірші випадки? У моєму шоу "Білий халат, Чорне мистецтво" я взяв за звичку казати: "Ось моя найбільша помилка". Я кажу всім - від парамедиків до завідуючого кардіохірурга - "Ось моя найбільша помилка" і так далі, і тому подібне. "А ваша?", і передаю їм мікрофон. І тут їхні зіниці розширюються, вони здригаються, опускають очі додолу, ковтають слину і починають розповідати свої історії. Вони хочуть розповісти свої історії. Хочуть ними поділитися. Вони хочуть мати змогу сказати: "Не повторюйте моїх помилок". Вони потребують оточення, яке дасть їм змогу так сказати. Вони потребують оновленої медичної культури. І все починається з одного лікаря.

Оновлений лікар - це людина, яка знає, що вона людина, змирилася з цим, не пишається помилками, але намагається дістати науку із того, що трапилося, і поділитися нею з іншими. Вона ділиться своїм досвідом з іншими. Вона підтримує інших, коли вони діляться своїми помилками. І вона вказує на помилки інших людей, не намагаючись спіймати їх на гарячому, а з любов'ю і повагою, так, щоб усі одержали з цього користь. Ця людина працює в медичній культурі, яка визнає, що системою керують люди, а коли системою керують люди, вони час від часу помиляються. Тому система розвивається і створює механізми, які дають змогу виявити неминучі помилки, а також сприяє утворенню середовища, де кожен фахівець з охорони здоров'я зможе вказати на можливі помилки і йому за це подякують. Середовище для таких людей, як я, адже коли ми помиляємося, нам вдячні за те, що ми ділимося помилками.

Мене звати Браян Ґолдмен. Я оновлений лікар. Я - людина. Я помиляюся. Мені шкода, що це так, але я намагаюся здобути з цього науку, яку передам іншим людям. Я й досі не знаю, що ви про мене думаєте, але я це переживу.

І дозвольте мені закінчити такими словами: Так, я пам'ятаю.

(Оплески)