Бен Голдакр : Що не відомо лікарям про препарати, які вони виписують

Привіт. Що ж, ось цей чолов'яга гадає, що може передбачити майбутнє. Звати його Нострадамус, хоча тут газета "Сан" зобразила його більш схожим на Шона Коннері. (сміх)

Як і більшість із Вас, гадаю, я не дуже вірю у те, що люди можуть зазирнути в майбутнє. Я не вірю у передбачення, а час від часу ми дізнаємося, що хтось передбачив те, що потім трапилося у майбутньому, і , мабуть, лише завдяки тому, що то була випадковість, ми тільки й чуємо про випадковості і дивацтва. Ми не знаємо про всі ті випадки, коли люди помилилися. Здавалось би, таких дурненьких історій з передбаченнями немає в науковому світі, але те саме відбувається і в науковому світі, і в медицині, а в такому середовищі від цього залежать життя людей.

Тож спершу, розглянемо лише передбачення, як воно є, тільки минулого року дослідник Деріл Бем провів дослідження, завдяки якому він знайшов докази сили передбачення у студентів останнього курсу, і воно було опубліковане у рецензованому науковому журналі, й більшість людей, які прочитали його, просто сказали: " Гаразд, добре, справедливо, але я гадаю, що це випадковість, що це дивацтво, бо я знаю, що якби я провів дослідження, у якому не знайшов би доказів того , що студенти останнього курсу мали сили передбачення, його, напевно, не опублікували б у науковому журналі. В дійсності, ми знаємо, що це правда, оскільки кілька різних груп дослідників-науковців намагалися повторити дані цього дослідження щодо можливостей передбачення, та, коли вони представили їх тому самому журналу, їм відповіли: "Ні, ми не зацікавлені у публікації повтору. Нам не цікаві Ваші негативні дані." Тож це вже доказ того, як у науковій літературі ми побачимо необ'єктивний приклад справжньої картини усіх наукових досліджень, які проводилися.

Проте це відбувається не лише у теоретичній науці психології. Те саме відбувається, наприклад, у дослідженні раку. Таким чином, у березні 2012, лишень місяць тому, деякі дослідники відзвітували у журналі "Nature", як вони намагалися повторити 53 різних фундаментальних дослідження науки щодо потенційних можливостей лікування раку, тож, з тих 53 досліджень, вони змогли успішно повторити тільки шість. Сорок сім з 53 неможливо було повторити. У своїй дискусії вони стверджують, що це дуже вірогідно, оскільки журнали публікують диваків. Безліч різноманітних досліджень ще буде проведено, й вони будуть опубліковані, коли даватимуть позитивний результат, в протилежному ж випадку - їх не опублікують. Перша порада щодо того, як вирішити цю проблему, бо це таки проблема, і вона веде нас у глухий кут, тож перша порада щодо того, як вирішити цю проблему, полягає у тому, щоб публікацію негативних результатів у науці було полегшено, а також необхідно змінити стимули, аби науковці були заохочені до ознайомлення громадськості з більшою частиною своїх негативних результатів.

Однак, це відбувається не лише у дуже сухому світі доклінічних фундаментальних досліджень раку. Те саме відбувається у світі академічної медицини, справжньої, як плоть і кров. Отже, у 1980 році, дослідниками проведено досліди над медикаментом, що зветься "lorcainide", це антиаритмічний препарат, який пригнічує аномальні серцеві ритми, тож ідея полягала в тому, що, коли у людей траплявся серцевий напад, характерними були аномальні серцеві ритми, і, якщо ми дамо їм препарат, який пригнічує аномальні серцеві ритми, шанси на виживання зростуть. Раніше було проведено дуже невелике дослідження, лише над сотнею пацієнтів. П'ятдесят пацієнтів отримали "lorcainide", і десять із них померло. Інші п'ятдесят пацієнтів отримали солодкі таблетки плацебо без жодних активних компонентів, і тільки один із них помер. Тож, цей медикамент справедливо визнано провалом, а його комерційне просування було припинено, і, оскільки його було зупинено, це дослідження не опублікували.

На жаль, протягом найближчих п'яти, десяти років, інші компанії працювали над тією самою ідеєю про препарати, які б запобігали аритмії у людей, в яких відбувся серцевий напад. Ці препарати потрапили на ринок. Їх призначали дуже широко, оскільки серцеві напади звична річ, і нам знадобилось так багато часу для того, аби зрозуміти, що ці медикаменти також спричиняли підвищення рівня смертності, і до того, як ми визначили той сигнал небезпеки, більш як сто тисяч людей без жодної потреби померли в Америці через призначення антиаритмічних препаратів.

Тепер, у 1993 році, дослідники, які проводили те дослідження 1980-го, те раннє дослідження, опублікували "mea culpa", вибачення перед науковим співтовариством, у якому повідомили: " Коли ми виконували дослідження у 1980-му, ми гадали, що зростання смертності, яке виникло у тій групі, де тестували lorcainide, було випадковим." Через комерційні причини розвиток lorcainide було припинено, і ці дослідження так ніколи й не опублікували; це добрий приклад системної помилки. Це технічний термін для того явища, коли невтішні дані губляться, не публікуються, коли їх залишають зниклими безвісти, а ще кажуть, що результати, описані тут, "можуть служити раннім попередженням лиха, що трапиться в майбутньому".

Це історії з фундаментальної науки. Це історії двадцятирічної, тридцятирічної давнини. Видавництво в науковому середовищі значно змінилося. Існують такі наукові журнали, як "Випробування", журнал з відкритим доступом, який опублікує будь-яке дослідження, проведене над людьми, незважаючи на його позитивний або негативний результат. Проте, ця проблема з негативними результатами , яка губиться в дії, й досі залишається домінуючою. Насправді вона настільки поширена, що підриває доказову медицину до основи. Отже, цей препарат зветься ребоксетин, і я сам його виписував. Це - антидепресант. Я - дуже занудний лікар, тому прочитав про усі дослідження над ним, які тільки зміг знайти. Я прочитав одне опубліковане дослідження, яке довело, що ребоксетин краще діяв, ніж плацебо, а також вивчив три інших опублікованих дослідження, які показали, що ребоксетин такий же дієвий, як і будь-який інший антидепресант, а так як пацієнту не стало краще від інших антидепресантів, я подумав, що ребоксетин настільки ж хороший. Це була єдина спроба. Однак, виявилось, що я помилився. Насправді, було проведено сім випробувань, у яких порівнювалось ребоксетин з таблетками плацебо. Одне із них було позитивним, тому його опублікували, та шість інших - негативні й залишені неопублікованими. Опубліковано три випробування, що порівнювали ребоксетин з іншими антидепресантами, у яких він виявився дієвим, і їх опублікували, але втричі більше зібраних цінних даних про пацієнтів показали, що ребоксетин був гіршим, ніж інші ліки, а випробування не опублікували. Я відчув себе введеним в оману.

Ви можете сказати, що це - дуже незвичний приклад, і я б не хотів бути винним у схожому збиранні вершків і наданні вибіркових посилань до того, у чому я звинувачую інших людей. Та виявляється, що явище системної помилки у даний час вивчене дуже добре. Отже, ось Вам приклад того, як Ви наближаєтесь до нього. Типовий варіант - це, коли Ви отримуєте низку досліджень, про проведення і завершення яких Вам відомо, а Ви довідуєтесь, чи їх опубліковано у будь-якій науковій літературі. Отже, це стосується усіх випробувань, які коли-небудь були проведені над антидепресантами, і які були схвалені протягом останніх 15 років ФДА. Досліджувались усі випробування, які були представлені ФДА як частина пакету схвалення. Та це були не всі випробування, які коли-небудь проводились над цими ліками, оскільки ми ніколи не дізнаємося про всі проведені дослідження, а тільки про ті, які проводилися з метою отримати дозвіл на продаж. Тоді вони перевіряли, чи ці випробування були опубліковані у рецензованій науковій літературі. І ось, що вони довідались. То був розподіл 50 на 50. В дійсності одна половина досліджень була позитивною, а інша - негативною. Проте, коли вони вирішили глянути на ці дослідження у рецензованій науковій літературі, їм відкрилася цілком інша картина. Лише три негативних дослідження були опубліковані, натомість позитивні випробування опубліковано всі до єдиного. А зараз, якщо метнутися туди й назад між тими двома, то стає очевидною приголомшлива різниця між дійсністю і тим, що лікарі, пацієнти, уповноважені з медичних послуг та вчені змогли побачити у рецензованій науковій літературі. Нас обманули, а це вже систематичний недолік в основі медицини.

У даний час стільки досліджень проведено щодо системних помилок, більше сотні, що вони зібрані у систематичному огляді, виданому в 2010 році, який охопив кожну системну помилку, яку тільки можна було відшукати. Системна помилка впливає на кожну сферу медицини. В середньому, близько половини всіх випробувань зазнають невдачі в дії, а також нам відомо, що ймовірність публікації позитивних відкриттів майже вдвічі більша, аніж негативних.

Це отруює при основі медицину, засновану на доказах. Якщо я сотню разів підкину в повітря монетку, та приховаю від Вас половину тих підкидань, я б зробив так, щоб усе виглядало, ніби у мене випадав тільки орел. Однак, це б не означало, що на моїй монетці зображено два орли. Це б означало, що я можу ризикнути, а Ви - недоумки, якщо дозвояєте, щоб мені усе зійшло з рук. Та це - саме те, що ми сліпо терпимо в усій доказовій медицині. Гадаю, це дослідницька помилка. Якщо б я провів дослідження і приховав половину інформації у ньому, Ви б правомірно звинуватили мене в дослідницькому обмані. Але й досі, з якихось причин, якщо хтось проводить десять досліджень, а публікує тих п'ять із них, які принесли бажані результати, ми не вважаємо їх дослідницькими промахами. Та, коли відповідальність розпорушується на всіх дослідників, професорів, спонсорів, редакторів наукових журналів, чомусь ми вважаємо це більш прийнятним, але вплив на пацієнтів - убивчий.

І все це відбувається саме зараз, сьогодні. Цей препарат - Таміфлю. Уряди в усьому світі витратили мільярди і мільярди доларів на нагромадження його, і ми це зробили в паніці, вважаючи, що він знизить рівень ускладнень від грипу. Ускладнення - це медичний евфемізм для пневмонії і смерті. (Сміх) Тепер, коли систематичні оглядачі Кохрана намагалися зібрати усю інформацію з усіх випробувань, які були коли-небудь проведені щодо того, чи Таміфлю дійсно спричинив це, чи ні, вони дізналися, що декілька з тих випробувань не були опубліковані. Результати були недоступними для них. Коли вони почали отримувати описи тих досліджень різними шляхами, через запити згідно Закону про Інформацію, втомлюючи різноманітні організації, те, що вони знайшли, було суперечливим. Коли вони спробували отримати звіти клінічних досліджень, а це - документи, об'ємом 10 000 сторінок, які представляють найкраще тлумачення інформації, у відповідь прозвучало те, що їм не дозволено володіти ними. А якщо ви бажаєте перечитати усю кореспонденцію, вибачення і пояснення, надані фармацевтичною компанією, Ви маєте можливість ознайомитися з цим усім у виданні журналу PLOS Medicine цього тижня.

А найприголомшливіше в усьому цьому, як на мене, те, що це не лише проблема, ми не тільки визнаємо це проблемою, нам ще й довелося перетерпіти підроблені виправлення. Нам траплялися люди, які вдавали, що ця проблема вирішена. Спершу, у нас були журнали записів випробувань, і кожен говорив, що все гаразд. Ми змусимо усіх реєструвати свої дослідження, вони їх опублікують, вони розкажуть, що збираються виконувати перш, ніж почати це робити, а згодом ми зможемо перевірити й побачити, чи усі випробування, які було проведено і завершено, були опубліковані. Та люди не потурбувались про те, щоб використати ті журнали. Тож, з'явився Міжнародний Комітет Видавців Медичних Журналів, який заявив, добре, ми будемо стояти на своєму. Ми не опублікуємо жодних журналів, жодних випробувань, якщо їх не зареєстрували перед початком. Та вони не дотримали обіцянки. У 2008 році було проведено дослідження, яке показало, що половина усіх випробувань, опублікованих журналами, які видали члени МКВМЖ, не були відповідно зареєстровані, а чверть із них взагалі не зареєстровано. Й нарешті, прийнято поправку до Закону ФДА кілька років тому, згідно з нею, кожен, хто проводить випробування, повинен опублікувати його результати впродовж одного року. У першому виданні журналу БМЖ за січень 2012 року Ви можете ознайомитися з дослідженням, у якому вивчалося питання про те, чи люди дотримувались тих правил, а , як виявилося, лише один із п'яти вчинив відповідно.

Це катастрофа. Ми не зможемо дізнатися про справжній ефект ліків, які виписуємо, якщо у нас немає доступу до всієї інформації.

Та цю проблему не важко вирішити. Ми повинні змусити людей публікувати усі випробування, проведені над людьми, включаючи й давніші випробування, оскільки поправка до Закону ФДА вимагає лише того, щоб Ви опублікували випробування, проведені з 2008 року, й мені не відомо, що це за світ, у якому ми практикуємо лише ті ліки, випробування над якими завершено протягом двох минулих років. Нам необхідно публікувати усі випробування на людях, включаючи й давніші, задля усіх ліків у теперішньому використанні, і Ви повинні говорити всім, кого знаєте про те, що це проблема, і, що вона ще не вирішена. Вельми вдячний. (Оплески) (Оплески)