Emily Oster Afrika'daki AIDS sorunu hakkındaki fikirlerimizi tepetaklak ediyor

Bugün size Sahraaltı Afrika'da AIDS'ten bahsetmek istiyorum. Oldukça iyi eğitimli bir dinleyici var burda, tahminimce hepiniz AIDS hakkında birşeyler biliyorsunuz. Afrika'da kabaca 25 milyon kişinin bu virüsle enfekte olduğunu ve AIDS'in bir fakirlik hastalığı olduğunu muhtemelen biliyorsunuz. Afrika'yı fakirlikten kurtarabilirsek, AIDS'i de azaltmış olacağız. Biraz daha bilginiz varsa, Uganda'nın ABC yani kaçın, sadık kal, kondom kullan kampanyası ile bugüne kadar bu salgınla mücadelede başarılı olmuş tek Sahraaltı Afrika ülkesi olduğunu biliyor olabilirsiniz. 1990'larda AIDS görülme sıklığını yüzde 15'ten yüzde 6'ya birkaç yıl içerisinde indirdiler. Politikayı takip ediyorsanız biliyorsunuzdur birkaç yıl önce ABD başkanı, beş yıl salgınla mücadele etmek için 15 milyar dolar taahhüt etti. Bu paranın çoğu Ugandayı örnek alan, davranış değişikliği yoluyla salgını azaltmayı deneyen programlara gidiyor.

Bugün ben salgın hakkında bilmiyor olabileceğiniz şeyleri anlatacağım. Ardından, bildiğinizi sandığınız şeylerden bazılarının doğruluğunu sorgulayacağım. Bunun için size bir ekonomist olarak bu salgın üzerindeki araştırmalarımdan bahsedeceğim. Pek fazla ekonomiden bahsetmeyeceğim. İhracat ve fiyatları falan anlatmayacağım. Kamu sağlığı ya da epidemiyolojinin alanı içinde sayılan bir problemi, bir ekonomistin kullandığı yöntemler ve aşina olduğu fikirlerle ele alacağım. Bu açıdan bence iyi bir zihin jimnastiği. Burada bir akademik disipline ait yöntemlerle başka bir disipline ait sorunları çözmeye çalışıyoruz

AIDS'in öncelikle bir politika meselesi olduğunu düşünüyoruz. Bu odadaki çoğu kimse de muhtemelen bu şekilde düşünüyor. Fakat bu konuşma salgına dair gerçekleri anlamak üzerine. Nasıl geliştiği ve insanların ona nasıl tepki verdiği üzerine. Politika kısmını göz ardı ediyor gibi görünebilirim, oysa bu en önemli kısım, ama umuyorum ki bu konuşmanın sonunda şu sonuca varırsınız: salgının nasıl işlediğini anlamadan ona karşı etkili bir çözüm üretemeyiz.

İlk olarak bahsedeceğim şey, öncelikli olarak anlamamız gereken şey şu: İnsanlar bu salgına nasıl tepki veriyorlar? AIDS cinsel yolla bulaşan ve öldüren bir enfeksiyon. Bu demek oluyor ki çok AIDS olan bir yerde cinsel ilişki pahalıya maloluyor. HIV oranı yüzde 30 olan Botsvana'da yaşayan enfekte olmamış bir erkekseniz bu yıl bir fazla partnere sahip olmanız --uzun süreli bir ilişki veya bir kaçamak-- gelecek 10 yıl içinde ölme ihtimalinizin yüzde üç artması demek.

Bu muazzam bir etki. O zaman insanlar daha az seks yapmalı diye düşünüyoruz. Gerçekten de ABD'de eşcinsel erkekler arasında 1980'lerde böyle bir değişim yaşandı. Bu yüksek risk grubuna şu soru sorulmuş "Son iki ay içerisinde, birden fazla partnerle, korunmadan ilişkiye girdiniz mi?". 84'ten 88'e kadar olan dönemde 'evet' diyenlerin oranı yüzde 85'ten 55'e düşmüş. Bu kadar kısa sürede çok büyük bir değişim.

Afrika'da böyle birşey görmedik. Diğer örnekteki kadar iyi istatistiğe sahip değiliz, ama burada gördüğünüz evlilik öncesi ilişki yaşayan bekar veya evlilik-dışı ilişki yaşayan erkeklerin oranı, 90'ların başından sonlarına doğru ve 90'ların sonundan 2000'li yılların başına doğru nasıl değiştiği. Salgın gittikçe büyüyor. İnsanlar bu konuda daha çok şey öğreniyorlar.. Sex davranışlarında hiçbir değişiklik görmüyoruz. Bunlar sadece ufacık dğşğşler --yüzde iki-- kayda değer değil.

Şaşırtıcı görünüyor, ama bence buna şaşırmamalısınız. bunu anlamak için, sağlık kavramını bir ekonomisitin gördüğü gibi görmelisiniz-- bir yatırım olarak. Eğer bir yazılım mühendisiyseniz ve programınıza yeni bir özellik ekleyip eklememeye karar veriyorsanız ne kadara malolacağını hesaba katmanız gerekir. Getirisinin ne olacağını da hesaplamalısınız. Bu getiri biraz da sizin programınızın ne kadar süre daha aktif olacağıyla ilgilidir. Eğer haftaya versiyon 10 çıkacaksa, versiyon 9' a yeni bir özellik eklemek çok da mantıklı değil.

Sağlıkla ilgili kararlar da böyledir. Kurabiye yerine havuç yediğiniz her sefer, sinema yerine spor salonuna her gidişiniz kendi sağlığınıza yaptığınız maliyetli bir yatırımdır. Ne kadar yatırım yapacağınız, bu yatırımları yapmadan kaç yıl daha yaşayacağınızı tahmin ettiğinizle ilgilidir. AIDS de böyle bir şey. AIDS' ten korunmak maliyetli. İnsanlar sex yapmayı seviyorlar. Ama kaçınmanın faydası ömür uzunluğu cinsinden. Ama Afrika'da, AIDS dışında bile ortalama yaşam süresi çok, çok düşük: pek çok yerde kırk elli yıl. Soruna bu şekilde bakarak, neden pek fazla davranış değişikliği görülmediğini belki de açıklayabiliriz.

Ama tabii ki bunu test etmeliyiz. Bunu test etmenin harika bir yolu Afrika'da değişik bölgelere bakmak, acaba daha uzun yaşam beklentisi olanlar seks davranışlarını değiştiriyorlar mı? Bunu da şöyle yapacağım, değişik sıtma seviyeleri olan bölgeleri karşılaştıracağım. Sıtma öldürücü bir hastalık. Afrika'da pek çok çocuğun yanı sıra, pek çok yetişkinin de ölümüne sebep oluyor. Bu yüzden sıtmanın yaygın olduğu kesimlerde ortalama yaşam beklentisi, sıtmanın az görüldüğü bölgelere göre çok daha az. Davranış değişikliğini yaşam beklentisi ile açıklamayı test edebilmek için, sıtmanın az görüldüğü bölgelerde daha fazla davranış değişikliği olup olmadığına bakalım.

Bu figür bize bunu gösteriyor. Burada -- sıtmanın az yoğun olduğu, orta ve çok yoğun olduğu bölgelerde-- AIDS'in yaygınlığı ile cinsel partner sayısının nasıl değiştiği görülüyor. Mavi çizgiye bakarsanız, bunlar sıtmanın az görüldüğü yerler, bu bölgelerde, HIV görülme sıklığı arttıkça cinsel partner sayısı hayli azalıyor. Sıtmanın orta seviyede olduğu yerlerde bira azalıyor -- diğeri kadar azalmıyor. Yüksek seviyede sıtma olan bölgelerde -- hatta birazcık artıyor bile ama kayda değer bir oranda değil.

Bu sadece sıtma için geçerli değil. Doğum sırasında ölüm oranları yüksek yerlerde yaşayan genç kadınlar düşük oranlı yerlerde yaşayan kadınlara göre HIV karşısında daha az davranış değişikliği gösteriyorlar. Başka bir risk var ve bu varolan riske daha az tepki veriyorlar.

Bu bize insanların nasıl davrandığı konusunda çok şey söylüyor. Afrikada niçin çok kısıtlı davranış değişikliği görüldüğünü açıklıyor.

Ayrıca politikayla ilgili birşey de söylüyor. Umrunuzda olan tek şey Arika'daki AIDS olsa bile, yine de sıtmaya, iyi havalandırmaya ve doğum sonrası ölümlerin önüne geçilmesi için mücadeleye yatırım yapmak iyi bir fikir olabilir. çünkü bunları iyleştirirseniz, insanlar kendi kendilerine AIDS'ten sakınmaya başlarlar. Bu bize daha önce konuştuğumuz gerçeklerle ilgili birşeyi gösteriyor. Eğitim kampanyaları, mesela başkanın fonunun aktarılacağı kampanyalar, yeterli olmayabilir. en azından tek başına. Eğer insanların AIDS'ten sakınmaları için onları teşvik eden yeterince sebep yoksa --hastalık hakkındaki herşeyi bilseler bile-- davranışlarını değiştirmeyebilirler.

Burada öğrendiğimiz bir başka şey, AIDS sorunu kendi kendine çözülmeyecek. İnsanlar salgının artışını azaltmak için davranışlarını değiştirmiyorlar. Ne tür politikaların etkili olabileceği hakkında düşünmemiz gerekiyor.

Politikalar hakkında birşey öğrenmenin çok iyi bir yolu geçmişe bakmaktır. ABC kampanyasının Uganda'da etkili olduğunu bilmemizin sebebi, zaman içinde yayılmanın iyi bir istatistiğine sahip olmamızdır. Uganda'da yayılma azaldı. Orada bu kampanya vardı. Neyin işe yaradığını böyle öğreniyoruz. Müdahale ettiğimiz tek yer orası değil. Diğer yerler pek çok şey denedi, neden bunlara bakmıyoruz, oralarda yayılma nasıl bir seyir izledi?

2003'e kadar, Afrikadaki genel nüfusta HIV yayılımı ile ilgili maalesef elimizde neredeyse hiç iyi istatistik yok. Eğer size "1991'de Burkina Fas'da görülme sıklığı nedir?" diye sorarsam Google'da aratırsınız-- ve şunu görürsünüz: 1991'de Burkina Faso'da yalnızca STD (cinsel yolla bulaşan hastalıklar) hastaları ve hamile kadınlara test yapılmıştırr. Toplum genelini temsil ettiği biraz da olsa söylenebilir. Biraz daha eşerseniz, neler olduğunu görür ve bunun aslında bayağı iyi bir yıl olduğunu fark edersiniz. Çünkü bazı yıllarda sadece damardan uyuşturucu kullananlar test edilmiştir. Hatta daha kötüsü-- bazı yıllarda sadece bağımlılar, bazı yıllar sadece hamileler. Zamanla nasıl değiştiğini görebilmemiz mümkün değil. Testler tutarlı şekilde yapılmamış.

Son yıllarda, iyi testler yapmaya başladık. Kenya'da, Zambiya'da ve birkaç ülkede, seçkisiz testler yapılarak genel istatistik tutuluyor. Bilgimizdeki kocaman boşluk kaybolmuyor bununla. Size Kenya'da 2003 yılındaki görülme sıklığını söyleyebilirim, 1993 veya 1983 hakkında birşey söyleyemem.

Bu politika oluştururken bir problem, benim araştırmalarım için de öyleydi. Geçmişte Afrika'da görülme sıklığını başka türlü nasıl belirleyebiliriz diye düşünmeye başladım Bence cevap şu: ölüm oranlarına bakabiliriz, ölüm oranlarını kullanarak geçmişteki görülme sıklığını hesaplaybiliriz.

Bunu yaparken AIDS'in kendine özgü yanları olmasından yararlanıyoruz. İnsanları en güzel zamanlarında öldürüyor. Pek çok diğer hastalık bu özelliği taşımıyor. Burada görüyorsunuz: Botsvana ve Mısır'da yaşa göre ölüm oranları grafiği. Botsvana AIDS'in çok olduğu bir yer, Mısır pek fazla AIDS olmayan bir yer. Görüyorsunuz çocukların ve yaşlıların ölüm oranları iki ülkede hemen hemen aynı Bu, aynı derecede gelişmişliği gösteriyor.

Fakat bu orta kısımda, 20 ila 45 yaş arası, Botsvana' da ölüm oranları Mısır'dan çok çok çok çok yüksek. Çok az sayıda başka hastalık insanları öldürdüğü için, bunların HIV sebepli ölümler olduğunu düşünebiliriz. Ama AIDS'ten bu yıl ölenler, mikrobu birkaç yıl önce kapmış olduğundan bu verileri geçmişte HIV yayılımını hesaplamak için kullanabiliriz. Bu tekniği kullandığımızda bulduğumuz görülme sıklıkları, seçkisiz örneklere yapılan testlerle testlerle aynı sonucu veriyor-- ama bunlar UNIAIDS'in açıkladığı oranlardan çok başka.

Bu grafik 9 Afrika ülkesinde 1990ların sonları için UNIAIDS'in hesapladığı görülme sıklığı, ve ölüm oranları kullanılarak hesaplanmış olan. Neredeyse hiç istisnasız, UNIAIDS'in tahminleri ölüm oranlarıyla hesaplanandan çok daha yüksek. UNIAIDS bize Zambiya'da HIV oranının yüzde 20 olduğunu söylüyor, ölümlere göre hesaplarsak HIV oranı yüzde 5. Bunlar öyle ufak farklılıklar değiller. Bu başka bir bakış açısı. görülme sıklığı UNIAIDS'in dediği kadar yüksek olsaydı, bu yaş grubunda her 10000 kişiden 60'ının ölmesini beklerdik her 10000 kişiden 20'sinin değil.

Birazdan size bu tip bir bilgiyi dünya hakkında düşünmemizi sağlayan birşeyler öğrenmede nasıl kullanabileceğimizi anlatacağım. Ayrıca bu bize başlangıçta sözettiğim gerçeklerin doğru olmayabileceğini de gösteriyor. Eğer 25 milyon insanın enfekte olduğunu düşünüyorsanız, eğer UNIAIDS rakamlarını abartılı buluyorsanız, muhtemelen bu sayı 10-15 milyon. AIDS bir problem değil anlamına gelmez. Devasa bir problem. Sadece rakamlar bira fazla yüksek anlamına gelir. Esas yapmak istediğim, bu yeni verileri kullanarak neyin HIV salgınını hızlandırıp yavaşlattığını bulmaya çalışmak.

En başta dediğim gibi, size ihracattan sözetmeyecektim. Bu projelerde çalışmaya başladığımda, ekonomi hakkında düşünmeyi bırakmıştım, ama zamanla sizi kendine geri çekiyor. Size ihracattan ve fiyatlardan sözedeceğim. Ekonomik faliyet, özellikle ihracat hacmi ve HIV enfeksiyonlarından bahsedeceğim.

Bir ekonomist olarak tabii ki gelişmenin, ticarete açılmanın gelişmekte olan ülkeler için çok iyi olduğunun farkındayım. Insanların yaşamlarını iyileştiren birşey. Ama ticari açılma ve yurtdışı bağlantıları, hastalık açısından maliyetli de. Bence bu bizi şaşırtmamalı. Çarşamba günü Layrie Garett'ten kesinlikle kuş gribi olacağımı öğrendim, ve eğer Asyayla kontağım olmasaydı bunu hiç umursamazdım.

HIV özellikle ulaşımla yakından ilgili. ABD bu salgınla, erkek bir uçuş görevlisinin Afrika'da hastalığı kapıp beraberinde getirmesi sonucu tanıştı. Bu ABD'deki tüm salgının doğuşuydu. Epidemiyologlar, Afrika'da kamyon sürücülerinin ve göçmenlerin diğer insanlardan daha fazla enfekte olduğuna dikkat çekiyorlar. Ekonomik aktivitenin çok olduğu bölgelerde-- birsürü otoyolu olan kentleşmiş yerlerde-- görülme sıklığı diğer yerlerden daha fazla.

Bu aslında eğer insanlara daha çok ihracat, daha çok ticaret verirsek hastalığın görülme sıklığı artar demek değil. Bu yeni verileri, zaman içinde görülme sıklığı bilgisini kullanarak doğru mu diye bakabiliriz. Görünüyor ki-- bence iyi ki de böyle-- görünüyor ki bunlar doğru orantılı. Daha çok ihracat, daha çok AIDS demek. Ve bu etki gerçekten büyük. Bendeki verilere göre ihracat hacmi iki katına çıktığında, HIV enfeksiyonları dört kat artıyor.

Hem tahminlemede hem de politika belirlemede önemli bir şey bu. Tahminleme perspektifinden, eğer ticarette değişiklik bekliyorsak, mesela Afrika Büyüme ve Fırsatlar kanunu nedeniyle, veya ticareti teşvik eden diğer politikalar nedeniyle, hangi bölgelerde yoğun olarak HIV enfeksiyonu görülebileceğini biliriz. Buralara gidenilir ve önleyici çalışmalar yapabiliriz. Benzer şekilde, ticareti teşvik eden politikalar üretiyoruz, eğer bu market dışı etkisini bilirsek-- ihracatı arttırdığımızda ortaya çıkan bu extra şey-- hangi politikaların doğru olacağına karar verebiliriz.

Bu da bize bildiğimizi sandığımız şeylerden biri hakkında birşeyler söylüyor. Yoksulluk ve AIDS ilişkili olsa bile, yani evet afrika fakir ve orada birsürü AIDS var ama yoksulluğu azaltmak-- en azından kısa dönemde-- ihracatı arttırmak ve gelişmeyi hızlandırmak, HIV görülme sıklığının azalacağı anlamına gelmez.

Bu konuşma boyunca birkaç kez Uganda'nın özel durumundan ve Sahraaltı Afrikasında önlemleri başarıyla alan tek ülke olduğunu belirttim. Bu haber çok yayıldı. Kenya'da, Tanzanya'da, Güney Afrika'da taklit edilmeye çalışıldı. Ben şimdi bunu da sorgulamak istiyorum. Çünkü Uganda'da 1990'larda AIDS görülme sıklığında bir düşüş olduğu doğru. Eğitim kampanyaları olduğu da doğru. Ama aslında Uganda'da o dönemde başka birşey daha oldu.

Kahve fiyatlarında büyük bir düşüş yaşandı. Kahve Uganda'nın en büyük ihracat ürünü. 1990'ların başında ihracat çok azaldı-- aslında bu düşüş HIV enfeksiyonlarıyla çok ama çok benzer bir seyir izliyor. Bu grafikte ikisini birlikte görüyoruz-- siyah çizgi ihracat değeri, kırmızı çizgi yeni HIV enfeksiyonları-- görüyorsunuz ikii de azalıyor. 1987 civarından başlayarak ikisi de çok azalıyor. Daha sonraları, artmaya başlıyor ve birbirlerini izliyorlar.

Bu fikri ve bu figürü daha önce bahsettiğim verilerle birleştirdiğimizde Uganda'da AIDS görülme sıklığındaki düşüşün yüzde 25 ila 50'sinin hiç eğitim kampanyası olmamış olsaydı da zaten yaşanacağını tespit ediyoruz.

Bu politika için inanılmaz önemli. Bu kampanyayı tekrarlamak için çok fazla para harcıyoruz, Eğer düşündüğümüzün yarısı kadar etkiliyse, belki de, paramızı harcamamız gereken bunun yerine başka birsürü şey vardır. Cinsel yollarla bulaşan hastalıkları iyileştirmek, erkek sünnetini yaygınlaştırmak. Yapmayı düşünmemiz gereken tonlarca şey var. Belki de bu bize bunlar hakkında düşünmemiz gerektiğini söylüyor.

Umarım son 16 dakikada size AIDS hakkında bilmediğiniz birşey söylemişimdir, umarım bildiklerinizin bazılarını biraz sorgulamanızı sağlamışımdır. Ve umarım politikaları ele alırken salgın hakkındaki gerçekleri anlamanın önemli olabileceğine sizi inandırabilmişimdir.

Ama herşeyden önce, ben bir akademisyenim. Buradan çıkınca minik ofisime, bilgisayarıma ve verilerime geri döneceğim -- araştırmayı düşündüğümde en heyecan verici şey hep daha fazla soru olması. Yapmayı istediğim daha çok şey var. Burada olmanın en ama en muhteşem yanı sizlerin soracağı soruların benim kendi kendime soracaklarımdan çok daha farklı olacaklarını bilmem. Onları duymak için sabırsızlanıyorum. Çok teşekkür ederim.