Deborah Rhodes: Meme tümörlerini tespitte 3 kat daha verimli bir araç neden sizden esirgeniyor

Mammografi söz konusu olduğunda kadınlar ikiye ayrılır: mammografinin işe yaraması sayesinde hayatı kurtulan binlercesi ve bunların dışında kalan, mammografiden yararlanamayanlar. hangi grupta olduğunuzu biliyor musunuz? bilmeyen bir tek siz değilsiniz. Çünkü meme son derece politik bir organ haline geldi. Gerçek, basının, politikacıların, radyologların ve ilaç firmalarının süslü söylemlerinin ardında kaldı. bugün elimden geldiğince size gerçek olduğunu düşündüklerimi anlatacağım. ama önce bir bilgi vereyim ben meme kanserinden kurtulanlardan değilim. radyolog değilim. patent sahibi değilim ve hiçbir ilaç firmasından para almadım. hatta oyunuzun peşinde de değilim.

(kahkaha)

Ben bir iç hastalıkları uzmanıyım. 10 yıl kadar önce bir hastamın sorduğu bir soru üzerine bu konuyu aklıma taktım. Bana geldiğinde göğsünde bir kitle tespit etmişti. Kız kardeşine, 40'lı yaşlarında meme kanseri teşhisi konmuştu. O dönemde her ikimiz de fena halde hamileydik ve ne kadar korktuğunu düşünerek onun için yüreğim sızlamıştı. Neyse ki kitle iyi huylu çıktı. Ama bana şunu sormuştu: çektiğimiz ilk mammogramda göğsünde bir kitle olup olmadığını tespit edebileceğimizden ne kadar emin olduğumu sordu. Mammogramı inceledim, radyoloji literatürünü taradım ve onun durumunda erken teşhis koymanın yazı - tura atmak kadar zayıf bir ihtimal olduğunu bulmanın şaşkınlığı içinde kaldım.

Belki hatırlarsınız, bir yıl önce ABD Koruyucu Hizmetler Görev Birimi dünya genelindeki mammografi literatürünü tarayıp 40'lı yaşlardaki kadınların mammografi çektirmemesi yönünde görüş bildiren bir kılavuz yayınladığında ortalık nasıl da karışmıştı. Herkes, hatta mammografi çalışmalarıyla ilgisi olmayanlar bile Birimi eleştirme yarışına girdi. Senato 17 gün sonra sigorta kapsamı tespitinde bu kılavuzun kullanılmasını yasakladı. Radyologlar kılavuza karşı büyük bir öfke içindeydi. Amerikanın önde gelen mamografi üreticisi bu ilanı Washington Post gazetesinde yayımladı. Radyologların bu öfkesinin sebebi kendi maddi çıkarlarını korumaktı. ama benim gözümde radyologlar birer kahramandı. mammogram okuma becerisi olan radyologların sayısı pek azdır çünkü mammogramlar, okunması ve yorumlanması en zor radyoloji çalışmalarıdır ve yine bu sebepten radyologlar genellikle meme kanserini zamanında teşhis edemedikleri gerekçesiyle sık sık dava edilir. Ama gerçek ortada.

Ateş olmayan yerden duman çıkmaz. Bu durumun en önemli sebeplerinden biri meme dokusunun yoğunluğu. Meme yoğunluğu görselinde sarıyla gösterilen yağ dokusu bağ ve epitel dokular ise pembe renkte. bu ikisinin oranı başlıca genetik olarak belirleniyor. 40'lı yaşlardaki kadınların üçte ikisinde meme dokusu yoğundur bu nedenle mammografi onlar için işe yaramıyor. Her ne kadar meme yoğunluğu yaşla birlikte azalsa da kadınların üçte biri genellikle menopoz sonrası meme yoğunluğunu yıllar boyunca koruyor.

Peki meme dokunuzun yoğun olup olmadığını nereden bileceksiniz? mammografi sonucunuzu detaylı bir şekilde okumanız gerek. Radyologlar, mammogramdaki doku görüntüsüne bakarak meme yoğunluğunu dört kategoriye ayırıyorlar. Eğer meme %25'ten daha az yoğun ise buna yağlı yapı deniyor. Bir sonraki kategori dağınık lifli yapı ardından heterojen yoğunluk ve aşırı yoğun geliyor. Bu iki kategoriye denk gelen memeler yoğun dokulu addediliyor. Meme yoğunluğundaki sorunu kuzu kılığına girmiş kurt olarak tanımlayabiliriz. Hem tümörler hem de yoğun meme dokusu mammogramda beyaz görünür. röntgen de bu ikisini genellikle birbirinden ayırt edemez. Demek ki tümörü bu yağlı memenin üst kısmında tespit etmesi kolay. Ama bir de yoğun meme dokusunda teşhisin ne kadar zor olduğunu düşünün. Bu nedenle mammogram yağlı memelerde tümörü %80 oranında tespit ederken bu oran aşırı yoğun memelerde %40'lara düşüyor.

Meme yoğunluğu kanseri tespit etmeyi zorlaştırmakla kalmıyor, görüldüğü kadarıyla meme kanserine yakalanma riskini de arttırıyor. Anne ya da kız kardeşin meme kanserine yakalanmış olmasından daha yüksek bir risk faktörü. Ancak hastamın bana o soruyu yönelttiği dönemde, meme yoğunluğu radyoloji literatüründe meçhul bir konu durumundaydı ve mammogram çektiren kadınlar ile mammogram çektirten doktorların çok azı bundan haberdardı. Peki hastama ne sunacaktım?

Mammografi 1960'lardan beri mevcut. ve o zamandan bu yana pek az değişti. 2000 yılında dijital mammografi uygulanmaya başlayana kadar pek az yenilik yapıldı. Dijital mammografi, tıpkı dijital fotograf makinelerinde olduğu gibi elde edilen görüntüyü depolamaya ve üzerinde işlem yapmaya olanak veren ama hala meme röntgeni niteliğindeki bir tanı yöntemi. ABD'de mammogramı dijital hale getirmek için 4 milyar dolar yatırım yapılarak donanım geliştirildi. Peki bu yatırımın karşılığında ne aldık? Geleneksel mammografiden genel olarak daha iyi netice vermeyen bu dijital mammogram araştırmaları, vergi mükelleflerinin cebinden çıkan 25 milyon dolarla fonlandı. Aslında ileri yaştaki kadınlar için daha kötü sonuçlar verdi. Ancak bir grubun işine yaradı ki bunlar, 50 yaş altı menopoza girmemiş ve meme dokusu yoğun kadınlardı. Bu gruptaki kadınlarda meme kanserinde erken teşhis olanağı 2 kat artarak %60'lara ulaştı. Demek ki dijital mammografi bu cihazları üreten firmalar için ileri doğru dev bir adım olmasın rağmen, meme kanseri riki altındaki kadınlar için çok küçük bir ilerleme sağladı.

Peki ya ultrason? Ultrason tetkiki diğer görüntüleme tekniklerinden daha fazla gereksiz biyopsi yapılmasına yol açtığı için yaygın şekilde kullanılmıyor. MR ise tümör tespitinde hassas olmasına karşın son derece pahalı bir yöntem. Piyasadaki teknolojik icatlara baktğımızda ürünlerin gittikçe daha küçük ve ucuz hale getirildiğini görüyoruz. Müzik setleri ile ipodları karşılaştırın mesela. Ancak bu durum sağlık alanında tam tersine işliyor. Cihazlar git gide büyüyor ve pahalı hale geliyor. Orta yaştaki bir kadının tetkikini MR ile yapmak, hummer ile markete gitmek gibi. Çok masraflı ve karmaşık bir donanım. Bir MR'ın maliyeti 10 mammograma eşit. Er ya da geç sağlık teknolojisinin gittikçe pahalılaşmasının kabul edilemez olduğu noktasına geleceğiz.

Malcolm Gladwell'in New Yorker için yazdığı ve yenilikçi icatlardan bahseden makalesinde belirttiği gibi bilimsel buluşların pek azı bir şahsın dehasından doğmuştur. Büyük buluşlar daha ziyade birbirinden farklı bakışaçılarına sahip kimselerin bir araya getirilmesi ve her zaman bahsetmedikleri konular üzerinde konuşması sayesinde doğuyor. Tıpkı TED'in doğuşu gibi. Gladwell bir mucitin şu sözünden alıntı yapıyor: "Fizikçiyle doktor sadece fizikçi hastalanınca yan yana gelir." (kahkaha) Bu çok tuhaf çünkü doktorlar, bir çözümü olduğunu bilmedikleri türlü problemlere sahipken, fizikçiler bir probleme çare olduğunu bilmedikleri nice çözümle doludur. Galdwell'in makalesine eşlik eden şu karikatüre bakın ve bana yenilikçi düşünürlerin tasvir edilişinde rahatsızlık verici birşey görüp görmediğinizi söyleyin.

(kahkaha)

Şimdi müsaadenizle hastamın sorunu ile doktorun çözümünün nasıl tesadüf eseri kesiştiğini anlatacağım. O hastamla görüştükten hemen sonra Mayo'da Michael O'connor adında bir nükleer tıp uzmanıyla tanıştım. Kendisi benim uzmanlık alanımla ilgisi olmayan kalp görüntüleme alanında uzman bir hekimdi. Laf arasında bana İsrail'deki bir tıp konferansından yeni döndüğünden, burada yeni bir gama detektörü üzerinde konuşulduğundan bahsetti. Gama görüntüleme tekniği başlıca kalp ile ilgili tetkiklerde kullanılmakta ve meme görüntülemesinde de denenmiş. Ancak problem şu ki, gama detektörleri içi ışıldayan kristallerle dolu kocaman hantal tüplerden oluşuyor ve küçük tümörleri teşhis için memeye bir türlü yeteri kadar yaklaştırılamıyor. Bu bir yana gama ışınları röntgen ışınlarından farklı olarak meme yoğunluğundan etkilenmiyor. Ancak bu teknoloji küçük tümörleri tespit edemiyordu. Erken teşhis ise yaşamsal öneme sahipti. Tespit ettiğiniz tümör 1 cm.'den küçükse hastanın kurtulma ihtimali %90 iken tümör büyüdükçe bu oran hızla düşüyor. Michael gördüğü yeni tip gama detektöründen bahsetti işte bu. Kocaman bir tüp yetine yarı iletken ince bir katman halinde ve bir gama detektörü işlevi görüyor. Ben de ona meme yoğunluğu meselesinden bahsedince fark ettik ki, bu cihazı memeye, küçük tümörleri tespit edecek kadar yakınlaştırmak mümkün.

Bu küçük kareleri selobantla birbirine tutturduk (kahkaha) ve Michael atılmak üzere duran bir mammografi cihazını parçalayarak bunları yerleştirdi. Yeni detektörü monte ettiğimiz bu cihaza Moleküler Meme Görüntüleme yani MBI dedik. Bu, ilk hastamızın tetkik görüntüleri. Gördüğünüz gibi eski gama teknolojisinde meme içi pürüssüz gibi ama yeni detektörümüzden alınan görüntüde tümörün çeperini görebilmeye başladık.

Bir nükleer tıpçı ile bir dahiliyeciye kısa zaman sonra katılan biyomedikal mühendisi Carrie Hruska ve iki radyologtan oluşan ekibimiz elimizde koli bandıyla tutturulmuş cihazımızla dağ gibi bir mammografi dünyasına kafa tutmaya başladık. Diyebilirim ki, ilk yıllarda büyük miktarda şüphe ve müthiş bir hakir görme ile karşılaştık. Ama bunun işe yarar birşey olacağına o kadar inanmıştık ki, sistem üzerinde köklü değişikliklere gittik. İşte detektörmüzün şimdiki hali. Gördüğünüz gibi ilk halinden epey farklı. Seloteyp yok, ve memenin üst kısmına gelecek bir detektör daha ekledik ki, görüntüleme kabiliyetini iyice arttırdık.

Peki nasıl çalışıyor? Hastaya damardan verdiğimiz radyoaktif ilaçla tomurcuklanan tümör hücrelerini görünür kılıyoruz ama normal hücreler ilaçtan hiç etkilenmiyor. İşte mammografi ile arasındaki temel fark bu. Mammografi, arka plandaki doku ile tümörün görüntüsünü ayırt etmeye dayalıyken biz, meme yoğunluğunun bu ayrımı zorlaştırdığını hesaba kattık. Böylece MBI tümörün moleküler davranışından yararlanıyor ve meme yoğunluğundan etkilenmiyor. İğne yapıldıktan sonra hastanın memesi iki detektör arasına yerleştiriliyor. Mammogram çektirdinizse, mammogram çektirecek yaştaysanız, hemen ardından neyin geldiğini bilirsiniz: acı. Federal kanun tarafından düzenlenen tek radyoloji uygulamasının mammografi olduğunu bilseniz şaşardınız. Bu kanun 18-19 kiloluk bir otomobil aküsünün, uygulama sırasında memenizin üstüne inmesine müsaade ediyor. Ama MBI'de biz sadece acısız, hafif bir baskı uyguluyoruz. (alkış) Detektör görüntüyü bilgisayara aktarıyor.

İşte bir örnek. Gördüğünüz gibi mammogramda donuk ve çeperi doku yoğunluğu ile silikleşmiş bir tümör belirmişken MBI ile elde ettiğimiz görüntüde tümör çeperi gayet net olduğu gibi, yanında bir tümör daha görünür hale gelmiş ki, hastanın cerrahi seçenekleri böylece artıyor. Bu örnekte ise mammogram bir tümör bulmuşken biz, biri üç milimetreden küçük üç gizli tümörü gösterebiliyoruz.

Büyük çıkışımız 2004'te oldu. Küçük tümörleri tespit edebildiğimizi gösterdikten sonra elimizdeki görüntüleri Susan G. Komen Vakfına gönderdik. Bize, tamemen gizli müfettişler gönderdikten sonra yaptıkları bağış sayesinde meme yoğunluğu yüksek bin kadın üzerinde çalışma ve mammogram ile MBI'nin sonuçlarını karşılaştıracak bir araştırma yapma imkanı sağladılar. Mammografide, bizim bulduğumuz tümörlerden sadece %25'i görüldü. MBI %83'ünü tespit etti. İşte bu görüntüleme çalışmasından bir örnek. Dijital mammograma göre normal ve çok yoğun dokulu bir memenin üst kısmında MBI 2 santimetrelik bir tümör olduğunu ve hemen yanında 2 santimetrelik bir diğerinin bulunduğunu gösteriyor. Bu vaka 45 yaşında Mayo'da çalışan ve annesini çok genç yaşta meme kanserinden kaybeden bir sekreter araştırmamıza katılmak istedi. Mammografi sonucunda görülen çok yoğun alanın MBI sonucuna göre endişe verici durumda olduğu renkli olarak da görülüyor ve bir golf topu büyüklüğünde bir tümör bulunduğu anlaşılıyor. Neyse ki tümör, kanser kadının lenf bezlerine sıçramadan alındı.

Artık biliyoruz ki, bu teknoloji yoğun dokulu memenin tetkikinde üç kat daha fazla tümör bulabiliyor Şimdi çözmemiz gereken problem radyasyon oranını düşürmekti. Son üç seneyi görüntüleme sisteminin her yanında modifikasyonlar yaparak bunu sağlamaya çalışmakla geçirdik. Memnuniyetle açıklayabilirim ki radyasyon oranını dijital mammografideki miktara indirmeyi başardık. Bu düşük orana rağmen çalışmaya devam ediyoruz işte şu görüntü üç hafta önceye ait. MBI tetkiki, 67 yaşındaki bir kadının mammogramında normal görünen yoğun meme dokusu içinde büyük bir kanser olduğunu kanıtladı. Demek ki, sadece genç kadınların yararına değil. Yoğun meme dokusuna sahip yaşlı kadınlarda da işe yarıyor. Gama teknolojisinin herhangi başka uygulamasının beşte biri kadar radyasyon kullanıyoruz.

MBI her meme için 4 görüntü çıkarıyor. MR ise binden fazla. Bir radyologun normal anatomik detay ile endişe verici bulguyu birbirinden ayırt etmesi için yıllar süren bir uzmanlık eğitimine tabi tutulması gerekiyor. Ama sanırım salondakiler arasında radyolog olmayanlar bile MBI çıktısındaki tümörü normal dokudan ayırt edebiliyor. bu yüzden yaygınlaşma potansiyeli yüksek. MR kadar kesin sonuç verirken ondan çok daha anlaşılır netice veriyor ve maliyeti açısından devede kulak. Meme görüntüleme dünyasındaki güçlerin mevcut durumu sürdürmeyi neden istediğini anlamak zor olmasa gerek.

Çok önemli olduğunu düşündüğümüz bu başarıdan sonra makalemiz dört bilimsel dergi tarafından reddedildi. Dördüncü redden sonra yayın kurulu üyelerinden birinin rakip teknoloji ile maddi çıkar ilişkisi olduğundan ciddi şekilde şüphelendiğimiz gerekçesiyle makalemizin yeniden incelenmesini talep ettik. Ancak ondan sonra makalemiz kabul edildi ve Radyoloji dergisinde bu ayın sonunda yayımlanacak. (alkış) Düşük doz kullanımı konusunda hala çalışmamız gereken yerler var ancak ondan sonra bulgularımızın başka kurumlar tarafından da kullanılması mümkün olacak. Bu da beş yıl veya daha fazla zaman alacak. Bu teknoloji yaygın şekilde kullanılması bana hiçbir maddi kazanç sağlamayacak ama yine de çok önemsiyorum çünkü bu sayede sizlere gerçeği söylemeye devam edebileceğim. Ve farkındayım (alkış) farkındayım ki bu teknolojinin yaygınlaşması bilimin selameti için olduğu kadar ekonomik ve politik güçlerin de ne diyeceğine bağlı.

Her ne kadar MBI sağlık bakanlığından onay aldıysa da henüz yaygın şekilde kullanılmıyor. Madem öyle, o zamana kadar memesi yoğun dokulu kadınlar kendilerini korumak için şunları bilmeli. Öncelikle doku yoğunluğunuzu bilin. kadınların %90'ı bilmiyor. ve kadınların %95'i bunun kanser riskini arttıran bir faktör olduğundan habersiz. Connecticut eyaleti mammogramın ardından kadına meme yoğunluğunun bildirilmesini zorunlu kılan ilk ve tek eyalet. geçen hafta Şikago'da meme görüntülemeci 60.000 kişinin katıldığı bir konferanstaydım. Ne tuhaftır ki, hararetle tartışılan konu kadınlara meme yoğunluklarını söylesek mi söylemesek mi. Elbette söylemeliyiz. Bilmiyorsanız da lütfen doktorunuza sorun ya da mammografi raporunuzun ayrıntılarını okuyun. İkinci olarak, eğer menopoz öncesi dönemdeyseniz mammografilerinizi adet döngünüzün ilk iki haftasında meme yoğunluğunun nispeten düşük olduğu zamanda çektirmeye çalışın. Üçüncü olarak memenizde kalıcı bir değişiklik fark ettiyseniz tekrar ya da başka çekim yaptırmak konusunda ısrarcı olun. ve dördüncü ama en önemlisi, mammografi tartışmaları sürecektir ama bence 40 yaş üstü her kadın yılda bir kez mammografi çektirmelidir.

Mammografi mükemmel olmasa da meme kanserinden ölüm oranını düşürdüğü kanıtlanmış, şimdilik tek tetkik yöntemidir. İşte bu ölüm riski meselesi, mammografiyi hararetle savunan çevrelerin elinde bir kanserle mücadele bayrağı olmaktan çıkmış, yenilikçi çalışmaların yolunu kesen bir kılıca dönüşmüş bulunuyor. Meme kanserine yakalanan kadınlardan bir kısmının hayatını kaybetmesi yıllar sonra oluyor. ve çok şükür ki çoğu hayatta kalıyor. Demek ki, herhangi bir görüntüleme yönteminin meme kanserinden ölümü azaltıp azaltmadığını kanıtlamak için en az 10 yıl süreyle izlenmesi gerekli. Mammografi bu kadar zamandır elimizin altında bulunan yegane tetkik yöntemi. Artık mammografinin hem sıradışı başarısını hem de yetersizliklerini kabul etme zamanı geldi. Görüntülemeyi yoğunluğa göre bireyselleştirmemiz gerek. Meme yoğunluğu yüksek olmayan kadınlar için mammografi en iyi seçenek. Ama meme yoğunluğu yüksek kadınların tetkiki için onlara daha etkili görüntüleme yöntemi sunmamız gerek.

Hastam bana o ilk soruyu sorduğunda karnımızdaki bebekler şimdi ortaokula gidiyor sorunun cevabı işte bu kadar uzun zaman sonra geldi. Hikayesini sizlerle paylaşmam için bana izin verdi. Ard arda tekrarlanan ve kanser riskini daha da arttıran biyopsiler sonrası kız kardeşini kaybeden bu kadın zor bir karar verdi ve her iki memesini aldırdı. Bu yüzden onu torunlarına ya da benim kızlarıma değil sizin zamanınıza yetişecek daha iyi bir yol bulmamız şart.

Teşekkür ederim.

(alkış)