Abraham Verghese: Bir doktorun dokunuşu

Bir kaç ay önce, yaşadığım yere yakın bir hastanenin acil servisine 40 yaşlarında bir kadın gelmişti ve getirildiğinde kendinde değildi. Kan basıncı endişe verecek şekilde 230'a 170 idi. Birkaç dakika içinde, kardiyak çöküşe girdi. Canlandırıldı, stabile edildi ve hemen acil servisin yanında bulunan bilgisayarlı tomografi odasına taşındı çünkü akciğerlerinde kan pıhtılaşmasından şüpheleniliyordu. Hastanın bilgisayarlı tomografi görüntüsü akciğerlerde pıhtılaşma olmadığını ancak meme içinde çift taraflı, gözle görülen, elle hissedilen ve tüm vücuda yayılmış kitle ve yumrular olduğunu gösterdi. Ve asıl trajedi ise şuydu: kayıtlara göre hasta önceki yıllarda dört ya da beş farklı sağlık kurumunda muayene edilmişti. Göğüsteki kitleleri tespit etmek, incelemek ve bizim onu gördüğümüzden daha erken bir aşamada müdahale etmek için dört ya da beş fırsat.

Bayanlar, baylar, bu alışılmadık bir hikaye değil. Ne yazık ki, böyle şeyler her zaman oluyor. Eğer hastanelerimizden birine bir uzvunuz olmadan gelirseniz, bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüsü çekmeden veyahut ortopediye danışmadan kimse size inanmaz diye yarı ciddi şaka yapıyorum. Bir Ludist (bilim ve teknoloji karşıtı) değilim. Stanford'da ders veriyorum. En ileri teknolojileri kullanan bir hekimim. Ama size önümüzdeki 17 dakika içerisinde, hastanın fizik muayenesini kısa keserek hastayla konuşmak ya da muayene etmek yerine testler istemeye kalkıştığımızda, sadece erken teşhis ve basit tedavi fırsatlarını elimizden kaçırmakla kalmayıp çok daha fazlasını kaybedeceğimizi anlatmak istiyorum. Bir ritüeli kaybediyoruz. Hasta-hekim ilişkisinin temelinde yatan dönüştürücü ve üstün olduğuna inandığım bir ritüeli kaybediyoruz. Belki sizlere aykırı bir düşünce gibi gelecek ama bana göre önümüzdeki 10 yılın tıp alanındaki en önemli buluşunu burada sizlere açıklamak istiyorum: insan elinin gücü-- dokunmak, rahatlatmak, teşhis etmek ve tedaviyi sağlamak.

Öncelikle sizi, resmini belki tanıyacağınız belki de tanımayacağınız bir kişiyle tanıştırmak istiyorum. Bu kişi Arthur Conan Doyle. Edinburgh'da olduğumuza göre, Arthur Conan Doyle'un büyük bir hayranı olduğumu ifade edeyim. Conan Doyle'un burada, Edinburgh'da, tıp okuluna gitmiş olduğunu belki de bilmiyorsunuz. Yarattığı karakter Sherlock Holmes'un da ilham kaynağı Sir Joseph Bell'dir. Joseph Bell söylenilene göre harikulade bir öğretmendi. Ve Conan Doyle, Bell hakkında yazarken, Bell ve öğrencileri arasında geçen bir konuşmadan bahseder.

Bell'in etrafında öğrencilerle poliklinikte oturduğunu bir yandan da hastaların acil servise geldiğini, kayıt olduğunu ve içeriye alındığını düşünün. Ve bir kadın çocuğuyla içeri girer, ve Conan Doyle aralarında geçeni şöyle anlatır. Kadın "Günaydın" der. Bell "Burntisland'dan buraya vapur yolculuğunuz nasıl geçti?" diye sorar. "İyiydi" diye cevap verir kadın. Ve 'Diğer çocuğunuza ne oldu?' diye sorar Bell. 'Leith'teki kızkardeşime bıraktım.' diye cevap verir kadın. Ve Bell de "Kliniğe gelmek için Inverleith Row'daki kestirme yolu mu kullandınız?" der. "Öyle yaptım." der kadın. Ve 'Hala muşamba fabrikasında mı çalışıyorsun?' diye sorar Bell. Kadın "Öyle." der.

Ve Bell öğrencilerine açıklamaya başlar. Der ki, "Görüyorsunuz, bayan 'Günaydın' dediğinde, Fife aksanının olduğunu anladım. Fife'dan buraya en yakın vapur Burntisland'dan geliyor. Yani vapurla gelmiş olması gerekir. Taşıdığı paltonun, yanındaki çocuk için fazla küçük olduğu ve buradan da iki çocukla yola çıkmış ama bir tanesini gelirken bir yere bırakmış olduğu anlaşılıyor. Ayakkabılarının tabanındaki çamur dikkatinizi çekiyor. Böyle bir kırmızı çamur botanik bahçeleri dışında Edinburgh'nın yüz mil ötesine kadar bulunmaz. Ve bu nedenle, buraya gelmek için Inverleith Row'daki kestirme yolu kullanmış. Ve bir de, sağ elinin parmaklarında dermatit var. Burntisland'daki muşamba fabrikasında çalışan işçilere özgü bir dermatit." Bir de Bell'in gerçekten hastayı soyup, muayene etmeye başladığında daha neleri ortaya çıkaracağını artık siz hayal edin. Bir tıp öğretmeni olarak ve aynı zamanda bir öğrenci olarak, bu hikayeden gerçekten çok etkilenmiştim.

Ancak böyle basit bir yöntemle, duyularımızı kullanarak bedeni muayene etme yetimizin çok yeni birşey olduğunu bilmiyor olabilirsiniz. Size gösterdiğim bu resim, 1700'lerin sonlarında perküsyonu (elle vurarak muayeneyi) bulan Leopold Auenbrugger'in resmi. Ve hikaye şöyle: Leopold Auenbrugger bir hancının oğludur. Babası bodruma inip şarap fıçılarının kenarına hafifçe vururak ne kadar şarap kaldığını ve tekrar sipariş vermek gerekip gerekmediğini anlardı. Ve Auenbrugger de hekim olduğunda, aynı şeyi yapmaya başladı. Hastalarının göğüslerine ve karınlarına hafifçe vurmaya başladı. Ve Auenbrugger, esasen o zamanın ultrasonu olarak da düşünebileceğiniz ve organ büyümesi, kalp çevresinde sıvı, akciğerlerde sıvı, karında değişiklikler gibi birçok şeyi teşhis etmede kullanılan perküsyon hakkında tüm bildiklerimizi harika yapıtı 'Inventum Novum' yani 'Yeni Buluş''ta anlatmıştır. Aslında, Corvisart adlı ünlü bir Fransız hekim-- ki ünlü olmasının yegane nedeni bu beyefendinin hekimliğini yapmış olmasıdır-- bu yapıtı tekrar yaygınlaştırıp tanıtarak karanlıklara gömülüp yok olmaktan kurtarmıştır.

Bunu, bir ya da iki yıl sonra Laennec'in steteskopu bulması takip eder. Laennec, söylendiğine göre, Paris sokaklarında yürürken iki çocuğun bir sopayla oynadıklarını görür. Çocuklardan biri sopanın bir ucunu tırnaklarken diğeri sopanın öbür ucuna kulağını dayamış dinlemektedir. Ve Laennec, 'silindir' adını verdiği cihazı kullanarak çocuklarda gördüğü yöntemin, göğsü ya da karın bölgesini dinlemek için kullanılabilecek harika bir teknik olabileceğini düşünür. Daha sonra bunu steteskop olarak isimlendirir. Ve işte steteskop ve oskültasyon (stetoskop ile dinleme) bu şekilde doğar. Bir kaç yıl içinde, 1880'lerin sonu, 1900'lerin başında, berber cerrahların yerini birdenbire teşhis koymaya çalışan hekimler almıştı.

Hatırlarsanız, bundan önce, rahatsızlığınız ne olursa olsun, kupa çekip kan akıtacak, sizi bir şekilde arındıracak olan berber cerraha giderdiniz. Ve evet bir de, eğer isterseniz, yanlar kısa, arkalar uzun saç tıraşınızı yaptırıp dişinizi de çektirebilirdiniz. Teşhis koymak için herhangi bir girişimde bulunmazlardı. Aslında, bazılarınızın çok iyi bildiği gibi, berber direği, kırmızı ve beyaz çizgileriyle, berber cerrahın kanlı bandajlarını ve iki uçtaki hazneleri de kanın toplandığı kapları temsil eder. Ama oskültasyon ve perküsyonun gelişi büyük bir değişimi yani hekimlerin bedenin içine bakmaya başlamalarını temsil ediyordu.

Ve bilhassa bu tablo, bence, bu klinik muayene döneminin en ileri safhasını temsil ediyor. Bu çok ünlü bir tablo. Luke Fildes'in 'Doktor' tablosu. Luke Fildes bu tabloyu yapmak üzere, o zamanlar Tate Gallery'yi kurmuş olan Tate tarafından görevlendirildi. Tate Fildes'den bu sosyal açıdan önemi olan tabloyu yapmasını istedi. Aslında Fildes'in bu konuyu seçmesi ilginçtir. Fildes'in en büyük oğlu, Phillip, kısa süren bir hastalık sürecinden sonra Noel'de, 9 yaşındayken öldü. Ve Fildes, yatağın başında iki üç gece nöbet tutan hekimden öyle çok etkilendi ki hürmetinin ifadesi olarak hekimi resmetmeye karar verdi. Ve bu nedenle 'Doktor' adlı çok ünlü bir tablo ortaya çıktı. Birçok farklı ülkede takvimlerde, posta pullarında yer aldı. Eğer Fildes'ten bu tabloyu günümüzde yani 2011 yılında yapması istenseydi ne yapardı diye her zaman merak etmişimdir. Tabloda hastanın yerine bir bilgisayar mı yerleştirecekti?

Gerçek hastayı yataktakinin değil de bilgisayardaki hastanın temsil etmeye başladığını söylediğim için Silikon Vadisi'nde başım biraz derde girdi. Hatta bu bilgisayardaki hastayla ilgili bir terim bile ürettim. Ona iPatient (iHasta) dedim. Bu iPatient'e tüm Amerika’da müthiş ihtimam gösteriliyor. Yataktaki gerçek hastaysa çoğu zaman doktorların nerede olduklarını merak ediyor. Ne zaman birisi gelecek ve bana neler olduğunu anlatacak? Benimle kim ilgilenecek? En iyi tıbbi bakım konusunda hastanın algısı ve bizim kendi algımız arasında ciddi bir fark vardır.

Size, benim eğitimim esnasında vizitelerin nasıl olduğuna dair bir resim göstermek istiyorum. İlgi tamamen hastanın üzerindeydi. Yatakları tek tek dolaşırdık. Hastadan sorumlu doktor bizzat orada olurdu. Bugünlerde ise viziteler daha çok hastadan uzakta bir odada gerçekleştirilen tartışmalar haline geldi. Tartışmalar tamamen bilgisayardaki imgeler, verilerle ilgili. Ve bu toplantılarda olmayan tek önemli unsur hastanın kendisi.

Beni böyle düşünmeye sevkeden iki anektodu sizinle paylaşmak istiyorum. Bir tanesi meme kanseri olan bir arkadaşımla ilgili. Kendisinde küçük bir meme kanseri tespit edildi ve benim yaşadığım şehirde lampektomi ameliyatı oldu. O zaman ben Teksas'ta yaşıyordum. Kendisi ameliyat sonrası bakımı konusunda dünyadaki en iyi kanser merkezini bulmak için çok zaman harcadı. Sonunda aradığı yeri buldu, oraya gitmeye karar verdi ve gitti de. Bir kaç ay sonra onun, tedavisini özel onkoloğuyla devam ettirmek üzere tekrar bizim şehre geri döndüğünü gördüğümde şaşırdım.

Onu sıkıştırıp, kendisine "Neden geri dönüp burada tedavi olmaya karar verdin?" diye sordum. Pek anlatmak istemedi. "Kanser merkezi harikaydı. Güzel bir tesisi, devasa bir atriyumu, vale parkı, kendi kendine çalan bir piyanosu, hastalara sürekli eşlik eden danışmanları vardı." dedi. "Ama göğüslerime dokunmadılar." diye ekledi. Şimdi siz ve ben muhtemelen göğüslerine dokunmaya gerek görmediler diye düşünebiliriz. Baştan aşağı her yerini taramadan geçirdiler. Meme kanserini moleküler düzeyde görebildikleri için göğüslerine dokunmalarına gerek kalmadı.

Ama dokunarak muayene onun için çok önemliydi. Bu yüzden kendi özel onkoloğu tarafından tedavi edilmek üzere geri döndü. Kendi onkoloğu, her ziyaretinde dikkatli bir şekilde aksiller kuyruk da dahil olmak üzere her iki göğsünü, servikal bölgeyi, kasık bölgesini kontrol ederek tam bir muayene yapardı. Onun ihtiyaç duyduğu şeyler de zaten bunlardı. Bu anekdot beni çok etkiledi.

Beni etkileyen diğer şey ise yine ben Teksas'tayken, yani Stanford'a taşınmadan önce başımdan geçen bir olaydır. Kronik yorgunluk çeken hastalarla ilgilendiğime dair bir ünüm vardı. Bu en kötü düşmanınız için dahi istemeyeceğiniz bir ün. Bunu söylüyorum çünkü bunlar çok zor hastalar. Bunlar, çogunlukla aileleri tarafından dışlanmış, tıbbi bakımla ilgili kötü deneyimleri olan ve size geldiklerinde, onları hayal kırıklığına uğratan doktorlardan oluşan uzun listeye sizi de katmaya hazır olan kişilerdir. Daha bu ilk hastamdan, bu kadar çok karmaşık bir geçmişe sahip yeni bir hastaya 45 dakika içinde hak ettiği ilgiyi gösteremeyeceğimi anlamıştım. Bu asla mümkün değildi. Böyle yapmış olsaydım, onları hayal kırıklığına uğratırdım.

Ben de hastanın daha ilk ziyaretinde sözünü hiç kesmeden sadece şikayetlerini dinleme yöntemini kullanmaya başladım. Bir Amerikan hekiminin, ortalama olarak her 14 saniyede bir hastasının sözünü kestiğini biliyoruz. Ve eğer cennete gidecek olursam, bunun nedeni 45 dakika boyunca kendimi tutup hastamın sözünü kesmemekten olacaktır. Sonrasında da iki hafta sonrasına bir muayene randevusu veriyordum ve hasta geldiğinde, yapmam gereken diğer şeyleri zaten tamamladığım için eksiksiz bir muayene yapabiliyordum. Şahsen detaylı bir fiziksel muayene yaptığımdan emin olmak isterim. Bu ziyaretin amacı da sadece fiziksel muayene olduğu için, istediğim gibi gayet detaylı bir muayene yapabiliyordum.

Ve bu şekilde yaptığım hasta kabulünde fiziksel muayene olması gereken zamanda da bana şikayetlerini anlatmaya devam eden ilk hastamı hatırlıyorum. Ben ritüelime başlamıştım. Her zaman nabızla başlarım, sonra elleri muayene edip tırnak diplerine bakarım, ardından elimi epitroklear boğuma doğru kaydırarak, ritüelime devam ederim. Ve ritüelime başladığımda, bu çok hararetle konuşan hasta birden sessizleşti. O anda çok tuhaf bir şekilde hem benim hem de hastanın içinde olduğu sade bir rütüele doğru kaydığımızı hissettiğimi hatırlıyorum. Muayeneyi tamamladığımda, hasta huşu içinde bana "Daha önce hiç böyle muayene edilmemiştim." dedi. Şimdi, eğer bu doğruysa, sağlık sistemimizin gerçek bir ayıbı demek olur çünkü bu hastalar başka yerlerde de muayene oluyorlar.

Hasta giyindikten sonra kendisine "Bu sizin uydurduğunuz birşey değil. Tamamen gerçek olan birşey. İyi haber şu ki, siz kanser ya da veremli değilsiniz, koksidiyoidomikoz ya da belirsiz bir mantar enfeksiyonu da yok. Kötü haber ise, buna neyin sebep olduğunu bilmiyoruz, ama sizin yapmanız gerekenler şunlar ve bizim yapmamız gerekenler bunlar." gibi diğer kurumlarda da duyacağı standart şeyleri söyledim. Ve hastanın daha önce duyduğu tüm standart tedavi seçeneklerini sundum.

Her zaman şunu hissetmişimdir: Eğer hastalarım mucize doktoru ve tedaviyi aramaktan vazgeçip iyileşmek için tedavisine benimle başlıyorsa bunun sebebi bu tür standard seçenekleri onlara ancak onları muayene ettikten sonra edindiğim bulgulara dayanarak hakkıyla sunmamdır. Karşılıklı bu iletişim sonucunda önemli bir şey çıkmıştı ortaya. Gidip bunu Stanford Antropoloji Bölümündeki meslektaşlarıma anlattım. Ve hemen bana şunu söylediler: "Sen bildiğimiz klasik bir ritüelden bahsediyorsun." Ve ritüellerin tamamen dönüşümle ilgili olduğunu anlattılar bana.

Örneğin, tek başına yaşanan yalnız ve sefil bir hayattan, sonsuz bir saadete erişmek için büyük bir debdebe, seremoni ve masrafla evleniyoruz. Neden güldüğünüzü bilmiyorum. Aslında amaç bu, öyle değil mi? Güç değişimlerini ritüellerle gösteriyoruz. Bir hayatın geçişini ritüellerle bildiriyoruz. Ritüeller inanılmaz derecede önemli. Hep dönüşümle ilgililer. Şunu söylemeliyim ki bir kişinin bir başkasına gidip vaize ya da hahama söylemeyeceği şeyler söylemesi ve sonra bunun da ötesinde soyunmayı ve kendisine dokunulmasını kabul etmesi olağanüstü önemli bir ritüeldir. Ve eğer bu ritüeli, hastayı, kıyafetlerini çıkartmadan, geceliğinin üzerinden steteskopla dinleyerek, tam bir muayene yapmadan eksik bırakırsanız, hasta-hekim ilişkisinde çok önemli olan bir fırsatı kaçırmış olursunuz.

Ben bir yazarım ve konuşmamı kendi yazdığım ve bu resimde gördüklerinizle yakından alakalı kısa bir paragrafı size okuyarak kapatmak istiyorum. Ben bir enfeksiyon hastalıkları hekimiyim, ve HIV'in ilk yıllarında, ilaçların olmadığı zamanlarda, bunun gibi birçok sahneye tanık oldum. Ne zaman bir hastanın ölüm döşeğine gittiysem, hastanede ya da evde, kendimi ne kadar yetersiz hissettiğimi hatırlıyorum. Yani ne söylemem gerektiğini bilememe hissi. Ne diyebileceğimi, ne yapmam gerektiğini bilememe hissi. Ve hatırlıyorum, bu yetersizlik duygusundan dolayı her zaman hastayı muayene ederdim. Göz kapaklarını aşağıya indirirdim. Diline bakardım. Göğsüne vurup, kalbini dinlerdim. Karnını muayene ederdim. Birçok hastayı hatırlıyorum, adları hala dilimin ucunda, yüzleri hala çok net. Bu ritüeli yerine getirirken beni izleyen birçok iri, çukurlarından dışarı fırlamış, endişeyle bakan gözleri hatırlıyorum. Ve sonra ertesi gün, gelip aynı şeyleri yapardım.

Şimdi size bir hastayla ilgili olan bu kapanış paragrafını okumak istiyorum. 'Bir hastayı hatırlıyorum, bedeni bir iskeletten farksızdı, küçülen derisinin içine hapsolmuş, konuşamayacak durumda, ağzı bildiğimiz ilaçlara dirençli olan mantar oluşumu nedeniyle kabuk bağlamış. Beni gördüğünde ki dünya üzerinde son birkaç saati olduğu sonradan anlaşıldı, ellerini yavaş çekimdeymişçesine hareket ettirdi. Ve ben ne yaptığını merakla gözlemlerken, incecik parmakları pijamasının üstüne doğru kayarak, düğmeleri bulmaya çalışıyordu. Fark ettim ki sepet gibi göğsünü bana açmak istiyordu. Bu bir teklifti, bir davet. Geri çevirmedim.

Vurarak, dokunarak muayene ettim. Göğsünü dinledim. Sanırım o anda bunun, kendisi için gerekli olduğu kadar benim için de hayati önemi olduğunu biliyordu. İkimiz de, ciğerlerindeki hırıltıları tespit etmekle ya da kalp yetmezliğinin sebep olduğu hızlı ritmi bulmakla alakası olmayan bu ritüeli es geçemezdik. Hayır, bu ritüel tamamen hekimlerin hastalarına iletmesi gereken bir mesajla ilgiliydi. Tanrı biliyor ya, ukalalığımızdan olsa gerek bundan uzaklaşmış gibi görünüyoruz. Unutmuş görünüyoruz. Sanki bilgi patlamasıyla birlikte insan genomunun haritası ayaklarımıza kadar gelmişken, ritüelin hekim için duygusal bir temizlenme, hasta için ise gerekli olduğunu unutmuş olarak, ritüelin bir anlamı olduğunu ve hastaya ulaşacak tek bir mesaj olduğunu unutmuş bir şekilde büyük bir ihmalkarlığın içindeyiz.

Ve benim tarafimdan verilmiş olsa da o zamanlar tam olarak anlamadığım ancak şimdi daha iyi anladığım mesaj şuydu: Her zaman, her zaman, her zaman orada olacağım. Senin yanında ve hazır olacağım. Seni asla bırakmayacağım. Sonuna kadar seninle olacağım."

Çok teşekkürler.

(Alkışlar)