Elizabeth Pisani: Sex, droger och HIV -- dags att bli rationella.

"Människor gör dumma saker. Det är det som sprider HIV." Detta var en huvudrubrik i en storbritannisk tidning, "The Guardian", för inte så länge sedan. Jag är nyfiken -- räck upp händerna -- vilka håller med? Nåväl, en eller två modiga själar.

Detta är faktiskt ett direkt citat från en epidemiolog som har jobbat inom området HIV i 15 år, arbetat på fyra kontinenter, och ni tittar på henne.

Och jag ska nu argumentera att detta faktiskt bara är till hälften sant. Människor får visst HIV för att de gör dumma saker, men de flesta av dem gör dumma saker av helt rationella anledningar. Nu är det så att "rationellt" är den dominerande paradigmen inom folkhälsa. Och om du sätter på dina "folkhälsoglasögon", ser du att om vi ger människor informationen de behöver om vad som är bra för dem och vad som är dåligt för dem, om vi ger dem service som de kan använda för att agera på informationen och ett litet grand motivation, kommer människor att fatta rationella beslut och leva långa och friska liv. Strålande.

Det är dock lite problematiskt för mig eftersom jag arbetar med HIV, och även om jag är säker på att ni alla vet att HIV handlar om fattigdom och ojämställdhet, och om du var på TED år 2007, så handlar det om kaffepriser; men i själva verket så handlar HIV om sex och droger. Och om det finns två saker som gör människor en aning irrationella, så är det erektioner och missbruk.

(Skratt)

Så, låt oss börja med vad som är rationellt för en missbrukare. Jag kommer ihåg när jag samtalade med min indonesiska vän, Frankie. Vi åt lunch och han berättade för mig om när han satt i fängelse på Bali för injektionsmissbruk. Och det var någons födelsedag och de hade väldigt vänligt smugglat in lite heroin till fängelset, som han generöst delade med sig till alla sina kollegor. Och så började de att ställa upp sig, alla heroinister i en rad. Och killen vars födelsedag det var fyllde sprutan, och gick längsmed raden och började injicera människor. Så han injicerar den första killen, och sen torkar han av nålen på sin skjorta, och så injicerar han nästa kille. Och Frankie sa, "Jag är nummer 22 i raden, och jag kan se hur nålen kommer ner mot mig, och där är blod överallt. Och nålen blir trubbigare och trubbigare. Och en liten del av min hjärna tänker, 'Det där är så äckligt och väldigt farligt,' men största delen av min hjärna tänker, 'Snälla, låt det finnas lite heroin kvar när den kommer till mig. Snälla, låt det finnas lite kvar.'" Och sen, efter att ha berättat den här historian för mig, säger Frankie, "Herregud, droger gör dig verkligen dum."

Och vet du vad, du kan inte klandra honom för stringens, men, faktiskt så var Frankie, vid den tiden, en heroinist och han satt i fängelse. Så hans val var antingen att acceptera den smutsiga nålen eller att inte bli påtänd. Och om det finns något ställe där du verkligen vill bli påtänd, så är det när du sitter i fängelse.

Men jag är en vetenskapsman, och jag gillar inte att göra fakta utav anekdoter, så låt oss titta på lite statistik. Vi pratade med 600 drogmissbrukare i tre olika städer i Indonesien, och vi sa, "Så, vet du hur man får HIV?" "Ja såklart. Genom att dela nålar." Jag menar, nästan hundra procent. Ja, genom att dela nålar. Och, "Vet du någonstans där du kan få tag på rena nålar för ett pris du har råd med för att undvika det?" "Ja såklart." 100 procent. "Vi är heroinister; vi vet var man kan få tag på rena nålar." "Så bär du med dig en nål?" Vid tillfället intervjuade vi människor rakt på gatan, vid de områdena där de hängde och tog droger. "Har du på dig rena nålar?" En av fyra, max. Så det är inga förvåningar då att andelen som faktiskt använde rena nålar varje gång de injicerat den senaste veckan bara är en av tio, och att de andra nio av tio delar.

Så du har en otrolig skiljaktighet. Alla vet att om de delar nålar, så kommer de att få HIV, men de gör det i alla fall. Så vad handlar det om? Får du ett bättre rus om du delar eller? Vi frågade det till missbrukare och de bara, "Är du knäpp? Du vill inte dela en nål mer än du vill dela en tandborste, även om det är med någon du sover med. Det är liksom bara en slags äckelfaktor där." Nej, nej. Vi delar nålar för att vi inte vill åka i fängelse." Så, i Indonesien vid denna tiden, om du bar på en nål, och polisen tog fast dig med den, så kunde de sätta dig i fängelse. Och det ändrar ekvationen lite grand, eller hur. För nu står du mellan valen, jag använder min egen nål nu eller rättare sagt jag kan dela en nål nu och bli smittad med en sjukdom som troligtvis kommer att döda mig om 10 år, eller så kan jag använda min egen nål nu och åka i fängelse imorgon. Och trots att drogmissbrukare tycker att det är en riktigt dålig idé att utsätta sig själva för HIV, så tycker de att det är en ännu sämre idé att spendera det kommande året i fängelse, där de förmodligen kommer att hamna i Frankies situation och utsättas för HIV ändå. Så plötsligt blir det helt rationellt att dela nålar.

Nu, låt oss titta på det hela från en policyskapares synvinkel. Detta är en väldigt enkelt problem. För en gångs skull så är sammansättningen av incitamenten på samma sida. Vi har vad som är rationellt för folkhälsan. Vi vill att människor ska använda rena nålar, och drogmissbrukarna vill använda rena nålar. Så vi kan enkelt få problemet att försvinna genom att göra rena nålar universellt tillgängligt och ta bort rädslan för att bli arresterad. Den första människan som räknade ut detta och som gjorde något åt det på ett nationalt plan var den välkända, medlidsamme liberalen Margaret Thatcher. Och hon satte igång världens första nationella nålutbytesprogram. och andra länder följde efter. Australien, Nederländerna och några andra, och i alla dessa länderna, kan du se att, inte mer än fyra procent blev smittade med HIV, på grund av injektioner.

På ställen där man inte införde detta, som till exempel i New York, Moskva, Jakarta, pratar vi om, under sitt klimax, en av två injektionsmissbrukare som blev infekterade med denna dödliga sjukdom. Margaret Thatcher gjorde dock inte detta för att hon hyser någon stor kärlek gentemot drogmissbrukare. Hon gjorde det för att hon ledde ett land som hade ett nationellt sjukvårdsystem. Så, om hon inte hade investerat i ett effektivt förebyggande, hade hon varit tvungen att betala kostnaderna för behandling senare, och de är givetvis mycket högre. Så hon gjorde ett politiskt rationellt beslut. Om jag nu tar fram mina folkhälsonördsglasögon och tittar på denna fakta, så ser det busenkelt ut, visst gör det. Men i detta landet, där regeringen uppenbarligen inte känner sig tvingad att förse medborgarna med sjukvård, har vi tagit ett mycket annorlunda tillvägagångssätt. Så vad vi har gjort här i USA är att titta på fakta och siffror i oändlighet. Så detta är bedömningarna av alla hundratals studier som har gjorts av alla viktigpettrar av den vetenskapliga gudasfären i USA, och detta är studierna som visar att ganska många av nålbytesprogrammen är effektiva. Och detta är de som visar att nålbytesprogram inte är effektiva -- ni tror att detta är ett sånt irriterande dynamiskt bildspel, och att jag ska trycka på min kontroll här så att resten kommer att pluppa upp men nej, det är hela bilden.

(Skrattar)

Där finns inget på andra sidan. Helt irrationellt, tänker du, förutom att, vänta lite, politiker är också rationella, och de reagerar efter vad de tror att väljarna vill ha. Så vad vi ser är att väljarna svarar väldigt bra på sådana här saker och inte riktigt lika bra på det här.

(Skrattar)

Så det blir ganska rationellt att förneka injektionsmissbrukare service. Nu, låt oss prata om sex. Är vi mer rationella när det gäller sex? Jag tänker inte ens kommentera den klart irrationella inställning hos människorna inom den katolska kyrkan, som på något sätt tror att om du ger ut kondomer, kommer alla att springa runt och ha sex. Jag vet inte om påven ser på TEDTalks på internet, men om du gör det så har jag nyheter till dig, Benedict. Jag bär runt på kondomer hela tiden, och jag får aldrig något ligg. (Skrattar) Det är inte så lätt. Här, ni kanske får större tur.

(Applåder)

Okej, allvarligt talat, HIV är faktiskt inte så lätt att överföra sexuellt. Det beror på hur mycket virus det finns i ditt blod och i dina kroppsvätskor. Och vad vi har är ett väldigt, väldigt högt virusvärde, precis i början, när du först blivit smittad, och sen börjar du att producera antikroppar, och sen fortsätter det på ganska låga nivåer under en rätt lång tid, 10 eller 12 år, och medan det toppar om du får en annan könssjukdom, så är det egentligen inte så mycket som händer förrän du börjar utveckla AIDS-symptom. Och vid det laget, här borta, så ser du inte så bra ut, du mår inte så bra, du har inte särskilt mycket sex.

Så den sexuella överföringen av HIV bestäms huvudsakligen av hur många partners du har under dessa korta perioder när du har höga virusvärden. Och detta gör folk galna för det betyder att du måste prata om att vissa grupper har mer sexpartners under kortare perioder än andra, och det anses vara stigmatisering. Jag har alltid funnit detta intressant eftersom jag tycker att stigmatisering är något dåligt medan mycket sex är något bra, men vi lämnar det där. Sanningen är att 20 år av mycket god forskning har visat oss att vissa grupper är mer benägna att gå igenom större mängder partners under kort tid, och dessa grupperna är, globalt sett, människor som säljer sex och deras mer regelbundna partners, det är homosexuella män som är aktiva i utelivet som har, i snitt, tre gånger mer partners än heterosexuella människor i utelivet, och det är heterosexuella som kommer från länder som har traditioner av månggifte och relativt hög kvinnlig självständighet, och nästan alla de länderna finns i i östra eller södra Afrika. Och detta återspeglas i den epidemin som vi har idag.

Så ni kan se dessa fruktansvärda siffror från Afrika. Detta är bara länder från södra Afrika där mellan en av sju och en av tre av alla vuxna är smittade med HIV. I resten av världen, hittar vi nästan ingenting bland den allmänna befolkningen, väldigt, väldigt låga värden, men vi har anmärkningsvärda höga värden av HIV bland populationer som är i högrisk, som injektionsmissbrukare, sexarbetare och homosexuella män. Och ni kan notera att detta är lokal statistik från Los Angeles. Tjugofem procents prevalens bland homosexuella män. Såklart, du kan inte få HIV bara genom att ha oskyddat sex. Du kan bara få HIV genom att ha oskyddat sex med en smittad person.

I största delen av världen, dessa få förebyggandets misslyckanden åsido gör vi i dessa tider faktiskt ganska bra ifrån oss i kommersiellt sex. Kondomanvändning ligger på mellan 80 till 100 procent i kommersiellt sex i de flesta länder. Och, igen, så beror det på sammansättningen av incitamenten. Vad som är rationellt för folkhälsan är också rationellt för individuella sexarbetare eftersom det verkligen är dåligt för affärerna att få ännu en könssjukdom. Ingen vill ha det. Och faktiskt så vill inte kunderna gå hem med en smitta heller. Så i själva verket har vi möjlighet att uppnå ganska höga procent av kondomanvändning i kommersiellt sex.

Men i "intima" relationer, är det mycket svårare eftersom, med din fru eller din pojkvän, eller med någon du hoppas kommer att bli något av detta så har vi den romantiska illusionen och förtroende och intimitet, och inget är riktigt så oromantiskt som, frågan "din eller min kondom älskling?" Så, när du ställs inför detta, behöver du ett ganska så starkt incitament för att använda kondom.

Ta detta till exempel. Den här gentlemannen heter Joseph. Han är från Haiti och han har AIDS, och han har troligtvis inte särskilt mycket sex just nu, men han är en påminnelse för befolkningen, om varför du kanske vill använda kondomer. Detta är också i Haiti och detta är en påminnelse om varför du kanske skulle vilja ha sex. Lustigt nog är det här också Joseph efter sex månader av antiretroviral behandling. Det är inte för inte vi kallar det Lazarus-effekten. Men det ändrar ekvationen av vad som är rationellt när det gäller sexuella beslut. Så vad vi har är -- vissa människor som säger "Åh, det spelar inte så stor roll för behandlingen är faktiskt ett effektiv skydd eftersom det sänker din virusmängd och därför gör det svårt att bli smittad av HIV." Så, om vi nu tittar på de här perioderna av högt virusvärde igen, om du börjar med behandling när du är sjuk, nå, vad händer då? Din virusmängd blir lägre. Men i jämförelse till vadå? Vad händer om du inte börjar med behandling? Ja, du dör, så att din virusmängd ligger på noll. Och allt detta gröna här, inräknat topparna, som beror på att du inte kunde ta dig till apoteket eller fick slut på medicin, eller att du var på ett tre dagars supkalas och glömde ta din medicin, eller för att du började bli resistent, eller vad som helst, allt det är virus som inte skulle vara där, med undantag för behandling.

Nu säger jag, åh, jättebra förhinderstrategi, låt oss sluta behandla människor? Såklart inte. Såklart inte, vi måste utöka antiretroviral behandling så mycket vi kan. Men vad jag gör är att ifrågasätta de människor som säger att mer behandling är allt förebyggande vi behöver. Det är helt enkelt inte nödvändigtvis sant, och jag tror att vi kan lära oss mycket från homosexuella mäns erfarenheter i rika länder där behandling har varit allmänt tillgänglig i nästan 15 år nu, och vad vi har sett är att kondomanvändning faktiskt, som var mycket hög -- de homosexuella männen svarade väldigt fort på HIV med extremt lite hjälp från folkhälsonördar, skulle jag vilja säga -- att kondomanvändning har sjunkit dramatiskt sedan behandlingen blev tillgänglig på grund av två anledningar. En av dem är antagandet att, "Åh, om han är smittad så tar han förmodligen medicin, och då har han ett lågt virusvärde och då är ju jag ganska så säker."

Och den andra är att människor helt enkelt inte är lika rädda för HIV som de var för AIDS och det med rätta. AIDS var en vanställande sjukdom som dödade dig, och HIV var ett osynligt virus som gör att du måste ta en tablett varje dag. Och det är tråkigt, men är det lika tråkigt som att använda en kondom varje gång du har sex, oavsett hur full du än är, oavsett hur mycket droger du än har tagit och så vidare? Om vi tittar på siffrorna, så kan vi se att svaret på den frågan är mhmm.

Och detta är siffrorna från Skottland. Du ser toppen bland injektionsmissbrukare efter att de startade ett nationellt nålbytesprogram. Och sen sänktes det både bland heterosexuella, mest inom kommersiellt sex, och drogmissbrukare, det är egentligen inte mycket som händer efter att behandlingen börjar och det beror på sammansättningen av incitamenten som jag pratade om innan. Men bland homosexuella män, så ser du en dramatisk ökning som startar tre eller fyra år efter att behandling blir allmänt tillgängligt. Detta visar nya infektioner.

Vad betyder det? Det betyder att den kombinerade effekten av att man är mindre orolig och har mer virus bland befolkningen, fler människor lever längre och friskare liv, och det är mer sannolikt att de kommer att få ligga med HIV, det uppväger effekterna av lägre virusmängd, och det är något att vara mycket orolig över. Vad betyder det? Det betyder att vi behöver mer skydd ju mer behandling vi ger ut.

Är det det som händer? Nej, och jag kallar det medkänslans gåta. Vi har pratat väldigt mycket om medkänsla de senaste dagarna. Och vad som händer är att människor inte riktigt lyckas få sig själva att att förse sexarbetare med reproduktiv hälsovård, eller ge drogmissbrukare rena nålar, men när de väl har gått från att vara människor som står utanför de sociala normerna, vars beteende vi inte vill förlåta, till att ha blivit AIDS offer så blir vi helt plötsligt väldigt medkännande och köper massor utav dyra mediciner till dem för resten av deras liv. Och det verkar inte alls vettigt från en folkhälsosynvinkel.

Jag vill tillägna de sista orden till Ines. Ines är en transexuell prostituerad på Jakartas gator. Hon är en tjej med penis. Varför gör hon det jobbet? Såklart för att hon är tvingad in i det för att hon inte har något bättre alternativ etcetera etcetera, och om vi bara kunde lära henne att sy och ge henne ett ordentligt jobb på en fabrik så skulle allt bli bra. Detta är vad fabriksarbetare tjänar på en timme i Indonesien, i genomsnitt, 20 cent. Det skiljer lite från provins till provins. Jag har pratat med sexarbetare, 15 000 faktiskt för just detta diagrammet. Och detta är vad sexarbetare säger att de tjänar på en timme. Okej, det är inte ett jättetrevligt jobb men för de flesta människor är det faktiskt ett ganska rationellt beslut. Okej, Ines.

Vi har medlen, kunskapen och pengarna, och åtagandena för att kunna förhindra HIV också.

Ines: Så varför fortsätter utbredningen? Allt handlar om politik. När du kommer till politik så verkar ingenting vettigt.

Elizabeth Pisani: "När du kommer till politik så verkar ingenting vettigt." Så från en sexarbetares synvinkel så är det politikerna som inte verkar vara vettiga. Från en folkhälsonörds synvinkel är det drogmissbrukarna som göra dumma saker. Jag menar, sanningen är den att alla har olika synvinklar på vad som är rationellt. Det finns lika många sätt att vara rationell på som det finns människor på jorden, och det är en av de många fantastiska sakerna i vår existens. Men sätten att vara rationell är inte oberoende av varandra. Det är rationellt för en drogmissbrukare att dela nålar på grund av ett dumt beslut av en politiker, och det är ett rationellt beslut av en politiker att fatta detta dumma beslutet eftersom de svarar på vad de tror att väljarna vill ha. Men här är grejen: Vi är väljarna. Vi är inte alla såklart men TED är ett samfund av opinionsbildare, och alla som är i detta rummet, och alla som tittar på detta på internet, tycker jag har en skyldighet att begära utav sina ledare att vi lägger vår policy baserad på vetenskapliga bevis och allmänt vett. Det kommer att bli väldigt svårt för oss att individuellt påverka vad som är rationellt för varje Frankie och varje Ines där ute. Men du kan åtminstone använda din röst till att stoppa politiker från att göra dumma saker som sprider HIV.

Tack så mycket.

(Applåder)