Abraham Verghese: En läkares handlag

Några månader sedan kom en 40-årig kvinna in till akutmottagningen på ett sjukhus nära där jag bor och hon kom in helt förvirrad. Hennes blodtryck var oroväckande 230 över 170. Inom några få minuter utvecklade hon kardiogen chock. Hon återupplivades, stabiliserades skickades raskt över till CT precis bredvid akutrummet, för de var oroliga för blodproppar i lungan. Och CT:n avslöjade inga blodproppar i lungan, utan visade bilaterala, synliga, palperbara bröstmassor, brösttumörer, som hade spridit sig långt genom hela kroppen. Och det verkligt sorgliga var att om man kollade igenom hennes journaler hade hon undersökts på fyra eller fem andra sjukvårdsinsitutioner de föregående två åren. Fyra eller fem tillfällen att se bröstmassorna, känna på bröstmassan, ingripa vid ett mycket tidigare stadium än när vi träffade henne.

Mina damer och herrar, detta är ingen ovanlig historia. Tyvärr händer det hela tiden. Jag skojar, men bara halvt, att om du kommer in till ett av våra sjukhus med en avsaknad lem, så kommer ingen tro dig tills de får en CT, MR eller ortopeduttalande. Jag är ingen maskinstormare. Jag undervisar på Stanford. Jag är en läkare som använder ledande teknologi. Men jag skulle vilja plädera för, i de kommande 17 minuterna, att när vi avkortar läkarundersökningen, när vi tenderar att beställa prover i stället för att prata med och undersöka patienten, missar vi inte bara enkla diagnoser som kan fastställas vid ett behandlingsbart, tidigt stadium, utan går miste om mycket mer än så. Vi går miste om en ritual. Vi går miste om en ritual som jag tror är förvandlande, översinnlig och ligger i patient-läkarrelationens hjärta. Det må vara en hädelse att säga detta på TED men jag skulle vilja introducera er för den viktigaste innovationen, enligt mig, inom medicin de kommande 10 åren, och det är makten i det mänskliga handlaget -- att beröra, att trösta, att diagnostisera och att behandla.

Jag skulle vilja introducera er för den här personen vars bild ni kanske känner igen. Detta är Sir Arthur Conan Doyle. Då vi nu är i Edinburgh -- Conan Doyle är en stor favorit. Ni kanske inte känner till att Conan Doyle läste medicin här i Edinburgh, och att hans figur, Sherlock Holmes, inspirerades av Sir Joseph Bell. Joseph Bell var en alldeles särskild lärare av allt att döma. Och Conan Doyle, då han skrev om Bell, beskrev följande utbytet mellan Bell och hans studenter.

Så föreställ nu Bell på öppenvårdsavdelningen, omringad av studenter, patienter som anmäler sig i akutrummet och registreras och tas in. Så kommer det in en kvinna med ett barn, och Conan Doyle beskriver följande utbytet. Kvinnan säger, "Godmorgon." Bell säger, "Hur var din färd över med färjan från Burntisland?" Hon säger, "Den var bra." Och han säger, "Vad har du gjort av det andra barnet?" Hon säger, "Jag lämnade honom hos min syster i Leith." Och han säger, "Och tog du genvägen nedför Inverleith Row för att komma hit till vårdcentralen?" Hon säger, "Det gjorde jag." Och han säger, "Arbetar du fortfarande på linoleumfabriken?" Och hon säger, "Det gör jag."

Och då fortsätter Bell med att förklara för studenterna. Han säger, "Ni förstår, när hon sade, 'Godmorgon,' lade jag märke till hennes Fifeska dialekt, och närmaste färjan från Fife är från Burntisland så hon måste ha tagit färjan över. Ni ser att jackan hon bär på är för liten för barnet som är med henne och således påbörjade hon resan med två barn men släppte av en på vägen. Ni ser leran på hennes fotsulor. Sådan röd lera hittar man inte inom 16 mil från Edinburgh utom i de botaniska trädgårdarna, och således tog hon genvägen nedför Inverleith Row för att komma hit. Och slutligen har hon dermatit på fingrarna på hennes högra hand, en dermatit som enbart linoleumfabriksarbetarna i Burntisland har." Så när Bell faktiskt klär av patienten, börjar undersöka patienten, kan ni bara föreställa er hur mycket mer han lär se. Och som lärare i medicin, som studerande själv, blev jag mycket inspirerad av den historien.

Men ni kanske inte inser att vår förmåga att se in i kroppen på detta enkla sätt, med våra sinnen, är relativt ny. Bilden jag visar er är på Leopold Auenbrugger som, sent 1700-tal, upptäckte perkussion. Och enligt sägen var Leopold Auenbrugger son till en värdshusvärd. Och hans far brukade gå ner i källaren för att knacka på sidorna på vintunnorna i syfte att lista ut hur mycket vin som var kvar och huruvida han behövde beställa mer. Så när Auenbrugger blev läkare började han göra likadant. Han började knacka på sina patienters bröstkorgar, på deras bukar. Och i princip allt vi vet om perkussion, som ni kan tänka på som dåtidens ultraljud -- organförstoring, vätska kring hjärtat, vätska i lungorna, bukförändringar -- allt detta beskrev han i detta underbara manuskript "Inventum Novum," "Ny Uppfinning," som skulle ha fallit i glömska om det inte vore för denna läkaren, Corvisart, en känd fransk läkare -- känd enbart eftersom han var läkare till denna herren -- Corvisart återpopulariserade och återintroducerade verket.

Och det följdes ett eller två år senare av Laennecs upptäckt av stetoskopet. Laennec, sägs det, gick på gatorna i Paris och såg två barn som lekte med en pinne. Det ena krafsade på ena änden av pinnen, det andra barnet lyssnade på andra änden. Och Laennec tänkte att detta vore ett underbart sätt att lyssna på bröstkorgen eller på buken med något han kallade för "cylindern." Senare döpte han om den till stetoskopet. Och så föddes stetoskopet och auskultationen. Så inom några få år, sent 1800-tal, tidigt 1900-tal, helt plötsligt, hade barberarkirurgen gett vika för läkaren som försökte ställa en diagnos.

Om ni minns, innan dess, oavsett vad som besvärade dig, gick du till barberarkirurgen som koppade dig, åderlät dig, renade dig. Och o ja, om du ville, klippte han dig -- kort på sidorna, långt där bak -- och drog ut din tand när han ändå höll på. Han gjorde inget försök till diagnos. Faktum är, som vissa av er kanske vet, att barberarskylten, med dess röda och vita ränder, representerar barberarkirurgens blodiga bandage och behållarna på vardera ände representerar kärlen i vilka blodet samlades. Men auskultationen och perkussionens ankomst representerade en djuplodande förändring, ett ögonblick när läkarna började titta inuti kroppen.

Och just denna målning, tycker jag representerar höjdpunkten, toppen, av den kliniska eran. Detta är en väldigt känd målning: "Läkaren" av Luke Fildes. Luke Fildes fick i uppdrag att måla denna av Tate, som sedan grundade Tate Gallery. Och Tate bad Fildes att måla bilden av samhällelig betydelse. Och det är intressant att Fildes valde detta ämne. Fildes äldsta son, Philip, dog vid nio års ålder på julafton efter en tids sjukdom. Och Fildes var så tagen med läkaren som vakade vid sängkanten i två, tre nätter, att han bestämde sig för att försöka skildra läkaren i vår tid -- nästan som en hyllning till denna läkare. Och därmed målningen "Läkaren," en väldigt känd målning. Den har varit med i kalendrar, på frimärken i många olika länder. Jag har ofta undrat vad Fildes skulle ha gjort om han hade ombetts att måla denna målning i den moderna eran, år 2011? Skulle han ha målat en datorskärm istället för patient?

Jag har råkat lite illa ut i Silicon Valley när jag har sagt att patienten i sängen har nästan blivit en ikon för den riktiga patienten som finns i datorn. Jag har faktiskt myntat ett begrepp för väsenet i datorn. Jag kallar det för iPatient. iPatienten får jättebra vård över hela USA. Den riktiga patienten undrar ofta, var är allihopa? När kommer de komma förbi och förklara saker för mig? Vem är ansvarig? Det finns en verklig skillnad mellan patientens uppfattning och våra egna uppfattningar som läkare av den bästa vården.

Jag vill visa er en bild på hur ronder såg ut när jag utbildades. Fokus var på patienten. Vi gick från säng till säng. Överläkaren var ansvarig. Alltför ofta nuförtiden ser ronder ut så här, där diskussionen sker i ett rum långt borta från patienten. Diskussionen handlar om bilder på en dator, data. Och den väsentliga biten som saknas är patienten.

Jag har påverkats i mitt tankesätt av två anekdoter som jag vill dela med er. Den ena har att göra med en vän till mig som hade bröstcancer, hos vilken en liten brösttumör upptäcktes -- och som fick den borttagen i staden där jag bodde. Detta var när jag bodde i Texas. Och hon spenderade sedan mycket tid på att hitta den bästa cancerkliniken i världen för att få sin efterföljande vård. Och hon hittade stället och bestämde sig för att åka dit, gjorde det. Varför jag blev förvånad några månader senare över att se henne tillbaka i vår stad där hon fick sin efterföljande vård hos sin privata onkolog.

Och jag tryckte på, och jag frågade henne, "Varför kom du tillbaka för att få din vård här?" Och hon drog sig för att berätta. Hon sade, "Cancerkliniken var underbar. Det var en vacker byggnad, med stor hall, betjänad parkering, ett piano som spelade sig självt, en concierge som följde en hit och dit. Men," sade hon, "de tog inte på mina bröst." Både du och jag kan nog hävda att de förmodligen inte behövde ta på hennes bröst. De hade ju scannat henne ut och in. De förstod hennes bröstcancer på en molekylär nivå -- de behövde inte ta på hennes bröst.

Men för henne betydde det oerhört mycket. Det var tillräckligt för henne att ta beslutet att få sin efterföljande vård hos sin privata onkolog som, varje gång hon kom, undersökte båda brösten inklusive armhåleutskottet, undersökte henne i axillen noga, undersökte hennes hals, hennes ljumskar, gjorde en noggrann undersökning. Och för henne tydde det på den typen av uppmärksamhet hon behövde. Jag påverkades mycket av den anekdoten.

Jag påverkades också av en annan upplevelse jag hade, också i Texas, innan jag flyttade till Stanford. Jag hade ett rykte om att vara intresserad av patienter med kroniskt trötthetssyndrom. Detta är inget rykte du ens skulle önska din värsta fiende. Jag säger detta eftersom dessa patienter är svåra. De har ofta avvisats av sina familjer, har haft dåliga erfarenheter med vården och de kommer till dig fullständigt beredda på att du kommer vara ännu en på en lång lista människor som kommer göra dem besvikna. Och jag lärde i ett väldigt tidigt skede med min första patient att jag inte kunde göra denna ytterst komplicerade patienten rättvisa med alla journaler den tog med sig och ett förstagångsbesök på 45 minuter. Det fanns bara inget sätt. Och om jag försökte, blev de besvikna.

Så jag hittade en metod där jag erbjöd patienten att berätta sin historia under hela första besöket och jag försökte att inte avbryta. Vi vet att den genomsnittliga amerikanska läkaren avbryter sin patient inom 14 sekunder. Och om jag någonsin kommer till himlen kommer det vara för att jag höll tyst i 45 minuter och avbröt inte min patient. Sedan bokade jag den fysiska undersökningen två veckor därefter och när patient kom för undersökningen kunde jag göra en noggrann undersökning för jag hade inget annat att göra. Jag vill nog ändå påstå att jag gör en noggrann undersökning men eftersom hela besöket handlade nu om undersökningen kunde jag göra en utomordentligt noggrann undersökning.

Och jag minns att min allra första patient i den serien fortsatte att berätta ännu mer under det som egentligen skulle vara undersökningsbesöket. Och jag påbörjade min ritual. Jag börjar alltid med pulsen, sedan undersöker jag händerna, sedan tittar jag på nagelbäddarna, sedan låter jag min hand glida upp till armveckslymfkörteln och jag är inne i min ritual. Och när min ritual hade påbörjats, började denna annars pratsamma patient tystna. Och jag minns att jag hade en väldigt kuslig känsla av att patienten och jag hade glidit tillbaka in i en primitiv ritual i vilken jag hade en roll och patienten hade en roll. Och när jag var färdig sade patienten till mig något vördnadsfullt, "Jag har aldrig undersökts på detta sätt." Om detta nu var sant vore det ett verkligt fördömande av vår hälso- och sjukvård för de hade mottagits på andra ställen.

Jag fortsatte sedan med att berätta för patienten, när denna väl var påklädd, standardsakerna personen måste ha hört på andra institutioner som "Det är inte i ditt huvud. Detta är på riktigt. De goda nyheterna är att det inte är cancer, det är inte tuberkulos, det är inte coccidiomykos eller någon obskyr svampinfektion. De dåliga nyheterna är att vi vet inte riktigt vad orsaken är men här är vad du borde göra, här är vad vi borde göra." Och så skulle jag presentera alla standardbehandlingsalternativen som patienten hade hört om på andra ställen.

Och jag kände alltid att om min patient slutade söka efter den magiska doktorn, den magiska behandlingen och började med mig på vägen mot välmående skulle det vara pga att jag hade förtjänat rättigheten att berätta dessa saker med stöd av undersökningen. Något viktigt hade framkommit i utbytet. Jag tog med detta till mina kollegor inom antropologi på Stanford och berättade samma historia för dem. Och de sade genast till mig, "Det du beskriver är en klassisk ritual." Och de fick mig att förstå att ritualer handlar om förvandling.

Vi gifter oss, till exempel, med stor pompa och ståt och omkostnader för att markera vår avgång från ett liv i ensamhet och misär till ett i evig lycka. Jag förstår inte riktigt varför ni skrattar. Det var väl grundtanken, eller? Vi markerar maktöverlämningar med ritualer. Vi markerar bortgång med ritualer. Ritualer är hemskt viktiga. De handlar om förvandling. Och jag skulle vilja påstå för er att ritualen där en individ kommer till en annan och berättar saker för dem som de aldrig skulle berätta för sin präst eller rabbi för att sedan, otroligt nog, utöver det, klä av sig och tillåta sig vidröras -- jag skulle vilja påstå för er att det är en ritual av stor betydelse. Och om du fuskar med ritualen genom att inte klä av patienten, genom att lyssna med ditt stetoskop genom sjukhussärken, genom att inte göra en fullständig undersökning, har du förbigått möjligheten att sluta patient-läkarrelationen.

Jag är författare och jag vill avsluta med att läsa ett kort stycke jag skrev som har väldigt mycket med den här situationen att göra. Jag är infektionsläkare och i början av HIV-eran, innan vi hade mediciner, hade jag hand om så många liknande situationer. Jag minns att varje gång jag gick mot en patients dödsbädd, vare sig på sjukhuset eller hemma, så minns jag min känsla av misslyckande -- känslan av jag vet inte vad jag skall säga, jag vet inte vad jag kan säga, jag vet inte vad jag borde göra. Och utav den känslan av misslyckande, minns jag, så undersökte jag alltid patienten. Jag drog ner ögonlocken. Jag tittade på tungan. Jag knackade på bröstkorgen. Jag lyssnade på hjärtat. Jag kände på buken. Jag minns så många patienter, deras namn tydliga på tungan ännu, deras ansikten fortfarande skarpa. Jag minns så många stora, ihåliga, plågade ögon som stirrade upp på mig medan jag utförde denna ritual Och sedan nästa dag kom jag och gjorde det igen.

Och jag ville läsa detta slutstycket för er om en av patienterna. "Jag minns en patient som var vid det laget knappt mer än ett skelett innesluten i en krympande hud, oförmögen att prata, med munnen ingrodd med candida som var resistent mot de vanliga medicinerna. När han såg mig i vad som visade sig vara hans sista timmar på denna jord rörde sig hans händer ytterst långsamt. Och medan jag undrade vad han höll på med tog sig hans pinnfingrar upp till hans pyjamasskjorta, fumlandes med knapparna. Jag insåg att han ville blottlägga sin utmärglade bröstkorg för mig. Det var en gåva, en inbjudan. Jag tackade inte nej.

Jag knackade. Jag palperade. Jag lyssnade på bröstkorgen. Jag tror säkert att han visste vid det laget att det var viktigt för mig precis som det var nödvändigt för honom. Ingen av oss kunde hoppa över denna ritual som hade inget att göra med att upptäcka rassel i lungorna eller att hitta hjärtsviktens kännetecknande galopprytm. Nej, denna ritual handlade om det enda budskapet läkare har behövt förmedla till sina patienter. Även om, Gud vet att på senaste, i vår högmod, verkar vi ha glidit bort. Vi verkar ha glömt -- som om, i kunskapsexplosionen, med hela det mänskliga genomet kartlagt vid våra fötter, vi vaggas in i ouppmärksamhet och glömmer att ritualen är katarsisk för läkaren, nödvändig för patienten -- vi glömmer att ritualen har mening och ett alldeles särskilt budskap att förmedla till patienten.

Och budskapet, som jag inte helt förstod då, även medan jag förmedlade det, och som jag förstår bättre nu är detta: jag kommer alltid, alltid, alltid vara där. Jag kommer ta dig igenom detta. Jag kommer aldrig överge dig. Jag kommer var med dig till slutet."

Tack så mycket.

(Applåder)