Debora Rods: Uređaj koji pronalazi 3x više tumora dojke i zašto vam nije dostupan

Postoje dve grupe žena kada je mamografija u pitanju: žene kod kojih mamografija odlično funkcioniše i spasila je hiljade života i žene kod kojih uopšte ne funkcioniše dobro. Da li znate kojoj grupi pripadate? Ako ne znate, niste usamljene. Zato što su grudi postale u velikoj meri politizovan organ. Istina se izgubila u svoj toj retorici novinara, političara radiologa i medicinskih kompanija. Daću sve od sebe ovog jutra da vam kažem ono što smatram da je istina. Ali najpre, moje stanovište. Ja nisam preživela rak. Nisam radiolog. Nemam nikakav patent, i nisam nikada primila novac od medicinske kompanije. I ne tražim vaš glas.

(Smeh)

Ja sam doktorka interne medicine koja je postala veoma zainteresovana za ovu temu pre oko 10 godina kada mi je pacijentkinja postavila pitanje. Došla je kod mene nakon što je otkrila čvorić na dojci. Njenoj sestri je već bio dijagnostikovan rak dojke u njenim četrdesetim. I ona i ja smo bile u odmakloj trudnoći u to vreme, i srce me je bolelo zbog nje, kad sam zamislila koliko je uplašena. Na svu sreću, ispostavilo se da je njen čvorić bio benigan. Ali mi je postavila pitanje: koliko sam sigurna da ću pronaći tumor u ranoj fazi na mamografu ako ga ima? Tako da sam prostudirala njen mamograf, i radiološku literaturu, i bila sam šokirana kada sam otkrila da, u njenom slučaju, šanse za pronalaženje ranog tumora na mamografu su bile manje nego da bacamo novčić.

Možda se sećate pre nekoliko godina kada se digla buka kada je Radna grupa za prevenciju Sjedninjenih Država revidovala svetsku literaturu o skeniranju mamografom i izdala smernice koje preporučuju da se mamografija ne radi ženama u četrdesetim. Svi su požurili da kritikuju Radnu grupu, iako većina njih nije ni na koji način bila upoznata sa studijama o mamografiji. Senatu je trebalo samo 17 dana da zabrani upotrebu ovih smernica kao odrednica za određivanje obima osiguranja. Radiolozi su bili besni zbog smernica. Istaknuti stručnjak za mamografiju u SAD je dao sledeću izjavu "Vašington Postu". Sa druge strane, radiolozi su bili kritikovani jer su štitili sopstvene finansijske interese. Ali po mom mišljenju, radiolozi su heroji. Postoji manjak radiologa kvalifikovanih za čitanje mamograma i to je zbog toga što su mamogrami jedni od najkompleksnijih radioloških studija za interpretaciju, i zato što radiolozi su tuženi češće zbog raka dojke koji su prevideli nego iz bilo kog drugog razloga. Ali sama ta činjenica nam nešto govori.

Tamo gde ima mnogo 'pravničkog' dima, verovatno ima i vatre. Faktor koji je najveći uzročnik te vatre je gustina tkiva dojke. Gustina tkiva se odnosi na odnos količine masnog tkiva... ovde prikazane žutom bojom... prema vezivnom i epitelnom tkivu... koje je prikazano roze bojom. I taj odnos je uglavnom određen genetikom. Dve trećine žena u četrdesetim godinama ima gusto tkivo dojke i zbog toga mamografija kod njih ne funkcioniše tako dobro. Iako gustina tkiva dojke uglavnom opada sa starošću, i do trećina žena zadržava gusto tkivo dojke godinama nakon menopauze.

Prema tome, kako znate da su vaše grudi 'guste'? Pa, treba da čitate detalje vašeg mamografskog izveštaja. Radiolozi klasifikuju gustinu tkiva dojke na četiri kategorije prema izgledu tkiva na mamogramu. Ako dojka ima gustinu manju od 25 procenata smatra se da je ispunjena masnim tkivom. Sledeća kategorija ima raštrkane fibroglandularne mase, praćena heterogeno gustom i ekstremno gustom. I grudi koje spadaju u ove dve kategorije se smatraju gustim. Problem sa gustinom dojki je što je to vuk u ovčijoj koži. I tumori i gusto tkivo dojke izgledaju belo na mamogramu i rendgen često ne može da napravi razliku između ta dva. Tako da je lako uočiti tumor na gornjem delu ove dojke sa masnim tkivom. Ali zamislite kako bi bilo teško naći tumor u ovoj dojci sa gustim tkivom. Zato mamografi pronalaze preko 80 procenata tumora u dojkama sa masnim tkivom, ali manje od 40 procenata u dojkama sa veoma gustim tkivom.

Sad, dovoljno je loše to što gustina tkiva dojke otežava pronalaženje raka, ali ispostavilo se da je takođe i veoma jak faktor rizika za dobijanje raka dojke. To je veći faktor rizika nego imati majku ili sestru sa rakom dojke. U vreme kada mi je pacijentkinja postavila ovo pitanje, gustina tkiva dojke je bila nepoznata tema u radiološkoj literaturi i veoma malo žena koje su išle na mamografiju, i lekara koji su ih vodili, su znali za ovo. Ali šta sam joj drugo mogla ponuditi?

Mamografi su tu od 1960-ih. I veoma malo se promenilo. Bilo je iznenađujuće malo inovacija, dok digitalna mamografija nije bila odobrena u 2000. Digitalna mamografija je i dalje rendgensko snimanje dojke, ali slike mogu biti čuvane i obrađivane digitalno, kao što bi se to radilo na digitalnom foto-aparatu. SAD su investirale četiri milijarde dolara u prelazak na digitalnu mamografiju. I šta smo dobili od te investicije? U studiji koju je finansiralo 25 miliona dolara od poreza, zaključeno je da digitalna mamografija u celini uzev nije bolja od tradicionalne mamografije. I zapravo je lošija kod starijih žena. Ali bila je bolja kod jedne grupe a to su žene mlađe od 50 godina koje još nisu ušle u menopauzu i imaju gusto tkivo dojke. I kod tih žena digitalna mamografija je pronašla duplo više tumora ali je i dalje pronašla samo 60 procenata. Tako da je digitalna mamografija bila veliki korak napred za proizvođače opreme za digitalnu mamografiju, ali je bila veoma mali korak napred za žene.

A šta je sa ultrazvukom? Ultrazvuk generiše više biopsija koje su nepotrebne u odnosu na druge tehnologije, tako da nema široku upotrebu. Magnetna rezonanca je izuzetno precizna za pronalaženje tumora, ali je takođe veoma skupa. Ako pomislimo na tehnologiju imamo skoro opšti princip da se tehnologija smanjuje i postaje jeftinija. Pogledajte iPod u poređenju sa muzičkim stubom. Ali u zdravstvu je proces obrnut. Mašine se stalno povećavaju i postaju skuplje. Skenirati prosečnu mladu ženu magnetnom rezonancom je u neku ruku kao voziti se Hamerom u samoposlugu. To je jednostavno suviše opreme. Jedno skeniranje magnetnom rezonancom košta 10 puta više nego digitalni mamograf. I pre ili kasnije, moraćemo da prihvatimo činjenicu da inovacija u zdravstvu ne može uvek doći po mnogo višoj ceni.

Malkolm Gledvel je napisao članak u ''Njujorkeru'' na temu inovacije, i njegovo stanovište je da su naučna otkrića retko proizvod individualnog genija. Nasuprot tome, velike ideje mogu biti orkestrirane, ako jednostavno skupite ljude sa različitim pogledima u jednu prostoriju i navedete ih da razgovaraju o stvarima o kojima obično ne razgovaraju. To je kao suština TED-a. On citira jednog pronalazača koji kaže: ''Jedini put kada se lekar i fizičar sretnu je kada se fizičar razboli.'' (Smeh) Ovo nema nikakvog smisla, jer lekari imaju raznorazne probleme za koje ni ne znaju da postoje rešenja. A fizičari imaju razna rešenja za stvari za koje ne shvataju da su problemi. Sad, pogledajte ovu ilustraciju koja je pratila Gledvelov članak, i recite mi da li vidite nešto uznemirujuće u opisu inovativnih mislilaca.

(Smeh)

Tako da ako mi date malo kreativnog prostora, ispričaću vam priču o sudbinskom susretu problema moje pacijentkinje i rešenja fizičara. Ubrzo nakon njene posete, upoznala sam nuklearnog fizičara na Majo klinici po imenu Majkl O'Koner, koji je bio specijalista za kardiološko snimanje, nešto što sa mnom nije imalo nikakve veze. I on mi je slučajno ispričao o konferenciji u Izraelu sa koje se upravo vratio, gde su pričali o novom tipu gama detektora. Sad, gama snimanje se koristi već dugo za snimanje srca, i čak je bilo isprobano za snimanje dojki. Ali problem je bio u tome što su gama detektori ogromne, glomazne cevi i ispunjene su ovim svetlucavim kristalima, i niste ih jednostavno mogli dovoljno približiti dojci da bi pronašli male tumore. Ali potencijalna prednost je bila u tome da na gama zrake, za razliku od rendgenskih, ne utiče gustina tkiva. Ali ova tehnoogija nije mogla naći male tumore. A nalaženje malih tumora je krucijalno za preživljavanje. Ako možete pronaći tumor kada je manji od centimetra, verovatnoća da se preživi je preko 90 procenata ali ona strmo opada kako se veličina tumora povećava. Ali Majkl mi je ispričao o novom tipu gama detektora koji je video i to je to. Napravljen je ne od glomazne cevi već od tankog sloja poluprovodljivog materijala koji funkcioniše kao gama detektor. I počela sam da razgovaram sa njim o problemu gustine tkiva dojke, i shvatili smo da bi ovaj detektor mogli dovoljno približiti grudima da bi zaista našli male tumore.

Nakon što smo napravili raster od ovih kocki povezanih lepljivom trakom - (Smeh) - Majkl je skinuo rendgensku ploču sa mamografa koji je bio škartiran. I pričvrstili smo novi detektor, i odlučili smo da nazovemo ovu mašinu Molekularni skener dojke, odnosno MSD. Ovo je snimak naše prve pacijentkinje. Kao što možete videti, koristeći staru gama tehnologiju, izgleda kao šum. Ali koristeći naš novi detektor, mogli smo videti obrise tumora.

Tako da eto nas, nukleani fizičar, internista kojima se uskoro pridružila Keri Hraška, biomedicinski inženjer, i dvoje radiologa, i pokušavali smo da se suprotstavimo krutom svetu mamografije sa mašinom koja je bila sastavljena lepljivom trakom. Reći da smo se suočili sa velikom količinom skepticizma u tim ranim godinama je blago rečeno. Ali bili smo tako ubeđeni da možemo da učinimo da ovo finkcioniše da smo nastavljali dalje sa postepenim modifikacijama sistema. Ovo je naš trenutni detektor. I možete videti da izgleda dosta drugačije. Nema više lepljive trake, i dodali smo drugi detektor na gornji deo dojke, koji je dodatno poboljšao detekciju tumora.

Kako ovo zapravo funkcioniše? Pacijent dobije injekciju radioaktivnog materijala koji obeležava i koji upijaju ćelije tumora koje se brzo dele a ne upijaju ga normalne ćelije. I ovo je osnovna razlika u odnosu na mamografiju. Mamografija se oslanja na razlike u izgledu između tumora i okolnog tkiva, i videli smo da ove razlike mogu biti zanemarljive kod dojki sa gustim tkivom. Ali MSD koristi drugačije molekularno ponašanje tumora, i zbog toga je imun na problem gustine tkiva dojke. Posle injekcije, grudi pacijenta se postave između detektora. I ako ste ikada radili mamogram - ako ste dovoljno stari da ste radili mamogram - znate šta sledi: bol. Možda ćete biti iznenađeni da je mamografija jedina radiloška studija koja je regulisana federalnim zakonom, i zakon zahteva da se uređaj ekvivalentan akumulatoru od oko 18kg spusti na vašu dojku prilikom ovog pregleda. Ali kod MSD mi koristimo lak, bezbolni pritisak. (Aplauz) I detektor onda prenosi sliku na računar.

Prema tome, evo primera. Možete videti na desnoj strani mamogram koji pokazuje bledi tumor, čije su ivice zamućene gustim tkivom dojke. Ali MSD pokazuje ovaj tumor mnogo jasnije, kao i još jedan tumor, što suštinski utiče na pacijentove mogućnosti za operaciju. U ovom primeru, iako je mamograf našao jedan tumor, mi smo mogli da pokažemo tri mala tumora... jedan je veličine 3 milimetra.

Naš veliki proboj je došao u 2004. Nakon što smo pokazali da možemo pronaći male tumore, iskoristili smo ove snimke da se prijavimo za finansiranje Suzan G. Komen fondacije. I bili smo oduševljeni kada su dali šansu timu potpuno nepoznatih istraživača i finansirali nas da proučimo 1.000 žena sa gustim tkivom dojke, poredeći mamografsko snimanje sa našim MSD. Od tumora koje smo pronašli, mamograf je pronašao samo 25 procenata. MSD je pronašao 83 procenata. Evo primera iz te studije. Digitalni mamogram je bio crven kao i obično i pokazuje dosta gustog tkiva, ali MSD pokazuje prostor intenzivne boje, koji odgovara tumoru od dva centimetra. U ovom slučaju, tumor od jednog centimetra. A u ovom slučaju, četrdesetpetogodišnja medicinska sekretarica u Maju, koja je izgubila majku zbog raka dojke kad je bila veoma mala, je želela da bude deo naše studije. I njen mamogram je pokazivao predeo sa veoma gustim tkivom, ali je njen MSD pokazao deo sa zabinjavajućim intenzitetom koji vidimo i na snimku u boji. I ovo je odgovaralo tumoru velikom kao loptica za golf. Ali, na svu sreću, bio je odstranjen pre nego što se proširio na njene limfne čvorove.

I sad kad smo znali da ova tehnologija može pronaći tri puta više tumora kod dojki sa gustim tkivom, morali smo da rešimo veoma bitan problem. Trebalo je da smislimo kako da smanjimo dozu radijacije. I proveli smo poslednje tri godine menjajući svaki aspekt sistema za snimanje da bi ovo omogućili. I srećna sam što mogu da vam saopštim da sad koristimo dozu radijacije koja je ekvivalentna efektivnoj dozi jednog digitalnog mamografa. I pri ovoj maloj dozi smo nastavili studiju i ovaj snimak od pre tri nedelje kod šezdesetsedmogodišnje žene pokazuje normalni digitalni mamogram, ali MSD snimak pokazuje mrlju koja se pokazala kao veliki tumor. Tako da nemaju samo mlade žene koristi od ovoga. Imaju i starije žene sa gustim tkivom dojke. I sada rutiski koristimo jednu petinu doze radijacije koja se koristi u bilo kom drugom tipu gama tehnologije.

MSD pravi po četiri slike za svaku dojku. Magnetna rezonanca preko hiljadu. Radiologu su potrebne godine specijalističke obuke da bi postao stručnjak u razlikovanju detalja normalne anatomije od zabrinjavajućih nalaza. Ali slutim da bi i oni u prostoriji koji nisu radiolozi mogli naći tumor na MSD snimku. Ali to je razlog zašto je MSD takva potencijalna pretnja. On je precizan kao i magnetna rezonanca, mnogo manje složen za tumačenje, i za mnogo manju cenu. Ali razumete zašto možda postoje sile u svetu skeniranja dojki kojima više odgovara status kvo.

Nakon što smo postigli nešto za šta smo smatrali da su izuzetni rezultati naš rad je bio odbijen od strane četiri časopisa. Posle četvrtog odbijanja, tražili smo da se ponovo razmotri naš rad, jer smo imali izražene sumnje da je jedan od ocenjivača koji ga je odbio imao finansijski konflikt interesa sa konkurentnom tehnologijom. Naš rad je onda bio prihvaćen i biće objavljen kasnije ovog meseca u časopisu "Radiologija". (Aplauz) Još treba da završimo studiju koristeći manju dozu i onda naši rezultati treba da budu ponovljeni u drugim institucijama. I to može potrajati pet ili više godina. Ako ova tehnologija bude široko usvojena, ja neću finansijski profitirati ni na koji način. I to mi je veoma važno jer mogu da nastavim da vam govorim istinu. Ali shvatam - (Aplauz) Shvatam da će primena ove tehnologije zavisiti koliko od ekonomskih i političkih struja toliko i od utemeljenosti nauke.

MSD je do sada bio odobren od strane administracije za hranu i lekove, ali još uvek nije široko dostupan. Tako da dok nešto ne bude bilo na raspolaganju ženama sa gustim tkivom dojke ima stvari koje treba da znate da bi se zaštitile. Prvo, saznajte koliko vam je tkivo gusto. 90 procenata žena to ne zna, i 95 procenata žena ne zna da im to povećava rizik da dobiju rak. Država Konektikat je postala prva i jedina država koja propisuje da žene budu obaveštene o gustini svog tkiva dojke posle mamograma. Bila sam na konferenciji sa 60.000 ljudi koji se bave skeniranjem grudi prošle nedelje u Čikagu. I bila sam šokirana kada se razvila žustra rasprava o tome da li treba da govorimo ženama koja je gustina njihovog tkiva dojke. Naravno da bi trebalo. I ako ne znate, molim vas, pitajte svog lekara ili pročitaje detalje svog izveštaja sa mamografije. Drugo, ako niste još u menopauzi, probajte da zakažete sebi mamogram u prve dve nedelje menstrualnog ciklusa, kada je gustina tkiva dojke relativno manja. Treće, ako primetite trajnu promenu na svojoj dojci insistirajte na dodatnom snimanju. I četvrto i najvažnije, debata o mamografiji će i dalje divljati, ali ja i zaista verujem da bi sve žene od 40 i više godina trebalo da imaju mamogram jednom godišnje.

Mamografija nije savršena, ali je jedini test za koji je dokazano da smanjuje smrtnost od raka dojke. Ali ovaj barjak smrtnosti je oružje koje koriste najzagriženiji zagovornici mamografije da spreče inovaciju. Neke žene kod kojih se razvije rak dojke umru od njega posle mnogo godina. A većina žena, na svu sreću, preživi. Tako da treba 10 i više godina da bilo koji metod snimanja pokaže smanjenje u smrtnosti od raka dojke. Mamografija je jedina koja već dovoljno dugo postoji da bi mogla da to tvrdi. Vreme je da prihvatimo i izuzetne uspehe mamografije i njena ograničenja. Moramo da prilagodimo snimanje gustini. Za žene koje nemaju gusto tkivo grudi, mamografija je najbolji izbor. Ali za žene koje imaju gusto tkivo, ne smemo potpuno odustati od snimanja, moramo im ponuditi nešto bolje.

Bebe koje smo čekale kada mi je pacijentkinja postavila ovo pitanje sada obe završavaju osnovnu školu, i odgovor je došao tako polako. Dala mi je svoj blagoslov da sa vama podelim ovu priču. Nakon biopsija koje su dodatno povećale njen rizik da oboli od raka i nakon gubitka sestre zbog raka donela je tešku odluku da se podvrgne odstranjivanju dojke. Mi možemo i moramo da učinimo nešto bolje, ne samo na vreme za njene unuke, i moje ćerke, već na vreme za vas.

Hvala vam.

(Aplauz)