Brajan Goldman (Brian Goldman): Doktori greše. Možemo li da pričamo o tome?

Mislim da je neophodno da promenimo jedan aspekt medicinske kulture. Mislim da jedan lekar može da pokrene to, to sam ja. Mislim da sam već dovoljno dugo u tome da mogu da priuštim da se odreknem dela lažnog prestiža da bih to uradio.

Pre nego što zadrem u suštinu mog predavanja, počeo bih sa pričom o bejzbolu. Ha, a što da ne? Sezona se uskoro završava, uskoro će i veliko finale. Svi volimo bejzbol, zar ne? (smeh) U bejzbolu nailazite na neverovatne statističke podatke. Ima ih na hiljade. Uskoro će izaći i film "Moneyball", tu se radi o statistici, upotreba statistike kako biste napravili odličan bejzbol tim.

Fokusiraću se na jedan podatak, a nadam se da ste svi čuli o tome. To nazivamo prosečan uspeh. Ako pričamo o broju 300, o udaraču koji udara 300. To znači da je igrač sigurno udario loptu 3 puta od 10 pokušaja. To znači da je plasirao loptu van terena, pala je, niko je nije uhvatio, i ko god da je pokušao da dobaci loptu do prve baze nije to na vreme uradio i trkač je osvojio bazu. U 3 od 10 pokušaja. Znate li kako zovu udarača koji ima prosek 300 u glavnoj bejzbol ligi? Dobar, veoma dobar, možda super zvezda. Da li znate kako zovu onoga ko ima prosek udaraca 400? To je neko ko udari lopticu, uzgred budi rečeno, 4 puta u 10 pokušaja. Legendarni, kao legendarni Ted Vilijams, poslednji igrač glavne bejzbol lige koji je premašio prosek od 400 tokom redovne sezone.

Sada bih ove podatke preslikao u svet medicine, o tome mnogo više znam, a možda će mi biti manje prijatno kada vam ispričam ono što želim da kažem. Zamislite da imate upalu slepog creva i da su vas uputili na hirurga čiji je prosek uspešnosti 400 u apendiktomijama. (smeh) Nekako ovo baš i ne funkcioniše, zar ne? Zamisilite sada da živite u veoma udaljenom delu sveta, a vaša voljena osoba pati od zakrčenja dve koronarne arterije, a vaš porodični lekar preporuči vašoj voljenoj osobi kardiologa čiji je prosek oko 200 u angioplastičnoj hirurgiji. Ali, ali, znate šta? Mnogo je bolja ove godine. Vraća se u formu. Tako da je njen prosek sada 257. To nekako ne funkcioniše.

Pitaću vas sada nešto. Šta vi mislite kolika treba da bude prosečna uspešnost kardiologa ili medicinske sestre, ortopeda, ginekologa, hitne službe? 1.000, vrlo dobro. Istina je da niko u svetu medicine ne zna koliki prosek treba da ima dobar hirurg ili lekar ili služba za spašavanje. Ono što mi ustvari sistemski radimo lekarima, pa i meni, mi im ugraviramo zahtev da budu perfektni u svom poslu. Nikada, nikada nemoj napraviti grešku, ali ti se brini o detaljima kako da to sprovedeš u delo.

To je poruka koju sam poneo sa sobom sa studija medicine. Bio sam opsesivno kompulsivan student. U srednjoj školi je moj drugar iz razreda govorio kako Brajan Goldman uči za test analize krvi. (smeh) I to je tačno. Učio sam u mom malom potkrovlju u rezidenciji za medicinske sestre Opšte bolnice u Torontu, nedaleko odavde. Sve sam pamtio. Na časovima anatomije sam pamtio početak i kraj svakog mišića, granu svake arterije koja se račva od aorte, čudne i uobičajene diferencijalne dijagnoze. Znao sam čak i diferencijalnu dijagnozu po kojoj se klasifikuju tipovi acidoze bubrežnih kanala. Sve to vreme, skladištio sam sve više i više znanja.

Dobro mi je išlo, diplomirao sam sa posebnim pohvalama, sa desetkom. Završio sam medicinski fakulet i imao sam utisak da ukoliko zapamtim sve i znam sve, ili barem što je moguće više, što bliže sveobuhvatnom znanju, da će me to znanje osposobiti da ne pravim greške. To je i bilo tako neko vreme, dok nisam upoznao gospođu Druker.

Bio sam na specijalizaciji u bolnici ovde u Torontu, kada su gospođu Druker doveli u urgentni centar bolnice u kojoj sam radio. U tom periodu sam vršio dužnosti kardiologa, bio sam na specijalizaciji iz kardiologije. Moj zadatak je bio da pomognem u urgentnom centru kada im je potreban savet kardiologa, da obiđem pacijenta u urgentnom centru, i da podnesem izveštaj svom nadređenom. Obišao sam g-đu Druker, bila je bez daha. Kada sam je oslušnuo, pravila je zviždukav zvuk. Kada sam joj poslušao pluća stetoskopom, čuo sam razarajući zvuk sa obe strane što mi je ukazalo da je u pitanju srčani napad. U tom stanju srce prestane da radi, i umesto da ispumpava krv u sistemski krvotok, deo krvi se vraća u pluća koja se pune krvlju, i zato imate kratak udisaj.

To nije bilo teško dijganostifikovati. Učinio sam to i počeo sa terapijom. Dao sam joj aspirin i lekove koji smanjuju pritisak u srcu. Dao sam joj lekove koje nazivamo dijureticima, vodene pilule, kako bi ispiškila višak tečnosti. U toku narednih sat i po ili dva vremena, počela je da se oporavlja. Dobro sam se osećao. Tada sam učinio prvu grešku: poslao sam je kući.

U stvari, napravio sam još dve greške. Poslao sam je kući, a nisam razgovarao sa nadređenim lekarem. Nisam telefonirao i nisam uradio ono što je trebalo da uradim, a to je da pozovem dežurnog i prepričam mu detalje kako bi on bio u prilici da je i sam pregleda. On ju je poznavao, bio bi u stanju da dođe do dodatnih informacija o njoj. Možda sam to uradio iz dobrog razloga. Možda nisam želeo da budem neko kome treba puno supervizije. Možda sam želeo da budem toliko uspešan i sposoban da preuzmem odgovornost, a da bih to uradio trebalo je da se postaram o pacijentima nadređenog, a da ga uopšte ne kontaktiram.

Druga greška je bila još gora. Kada sam je poslao kući, zanemario sam glasić u sebi koji je pokušavao da mi kaže: "Goldmane, to nije dobra ideja. Ne čini to." Toliko sam bio nesiguran da sam na kraju pitao sestru koja je pazila g-đu Druker: "Da li je OK da je pustimo kući?" Sestra se zamislila, a onda odlučno rekla: "Da, mislim da će biti okej." Sećam se toga kao da je juče bilo.

Potpisao sam otpusnu listu, došla su kola hitne pomoći i odvela je kući. Vratio sam se svojim dužnostima. Tokom celog dana, tog popodeva, sam osećao grčeve u stomaku. Ali sam nastavio sa poslom. Na kraju dana, spremio sam se da napustim bolnicu, i otišao sam do parkinga kako bih se odvezao kući, ali sam tada uradio nešto što inače ne radim. Prošao sam kroz urgentni centar na svom putu ka kući.

Tamo mi je druga sestra, ne ona sestra koja je negovala g-đu Druker, već druga sestra, rekla tri reči, to su tri reči kojih se svi lekari u uregentnom plaše. Ostali medicinari ih se takođe plaše, ali urgentni centar karakteriše nešto posebno jer sa pacijentima provodimo kratko vreme. Te tri reči su" "Sećaš li se?" "Sećaš li se onog pacijenta kog si poslao kući?", ta druga sestra me je odvažno pitala. "Pa, vratila se." baš tim tonom glasa.

Pa, ona se vratila, u redu. Ona se vratila i gotovo da je mrtva. Sat vremena nakon što je stigla kući, nakon što sam je ja poslao kući ona je kolabirala i njena porodica je pozvala 94, i ekipa paramedika ju je vratila u urgentni centar imala je krvni pritisak 50, što znači da je u teškom šoku. Jedva je disala i bila je plava. Osoblje iz urgentnog centra je uradilo sve što je moglo. Dobila je lekove za povišenje krvnog pritiska. Prikačili su je na veštačka pluća.

Bio sam šokiran i potpuno potresen. Sve se u mojoj glavi vrtelo, kada su stabilizovali njeno stanje poslali su je na intezivnu negu, i suludo sam se nadao da će se oporaviti. Nakon dva, tri dana bilo je jasno da se nikada neće probuditi. Došlo je do nepovratnog oštećenja mozga. Porodica se okupila. U narednih osam ili devet dana su prihvatili neminovnost koja je pred njima. Devetog dana su se oprostili od nje, g-đa Druker, žena, majka i baka.

Kažu da se imena onih koji umru nikada ne zaborave. A tada sam se ja prvi put suočio sa tim. U toku narednih nekoliko nedelja sam mučio samog sebe, i po prvi put doživeo tu nezdravu sramotu koja karakteriše kulturu medicine. Osećao sam se usamljeno, izolovano, nisam doživljavao kao vi zdravu sramotu, jer nisam mogao da pričam o tome sa kolegama. Znate onaj zdrav tip sramote, otkriješ tajnu za koju si najboljem prijatelju obećao da je nikome nećeš reći, a onda budeš provaljen, pa te tvoj najbolji prijatelj suoči sa tim i obavite žučnu diskusiju, ali na kraju svega toga taj nezdrav osećaj te usmerava i kažeš kako nikada nećeš ponoviti tu grešku. Iskupiš se i nikada ne ponoviš tu grešku. Ovakav vid sramote je učitelj.

Nezdrav osećaj sramote o kom pričam je onaj tip koji te čini bolesnim iznutra. Taj tip prosto kaže ne da je loše to što si uradio, već da si ti sam loš. Upravo sam to osećao. To nije uzrokovao moj mentor, on je bio odličan. Razgovarao je sa familijom i siguran sam da je izgladio stvari i pobrinuo se da me ne sude. Ponavljao sam sebi ova pitanja. Zašto nisam pitao ništa svog mentora? Zašto sam je otpustio? A u najgorim momentima: Zašto sam napravio tako glupavu grešku? Zašto sam studirao medicinu?

Polako, ali sigurno osećaj je nestao. Osećao sam se bolje. Jednog oblačnog dana je sunce počelo da se pomalja između oblaka i ja sam se pitao da li ću se osećati bolje ponovo. Napravio sam dogovor da ako udvostručim svoje napore da dosegnem savršenstvo i nikada ne napravim novu grešku, ti glasovi nestanu. Nestali su. Vratio sam se poslu. A onda se ponovo desilo.

Dve godine kasnije bio sam dežurni u urgentnom centru, u državnoj bolnici severno od Toronta, i pregledao sam 25-ogodišnjaka sa upaljenim grlom. Bila je gužva, ja sam bio u žurbi. Non-stop je pokazivao ovde. Pogledao sam mu grlo, bilo je ružičasto. Prepisao sam mu penicilin, i poslao ga kući. Čak i dok je izlazio kroz vrata, pokazivao je ka svom grlu.

Nakon dva dana, došao sam da odradim novu smenu na urgentnom, i tada me je šefica pozvala da porazgovaramo u kancelariji. Izgovorili je tri reči: Sećaš li se? "Sećaš li se tog pacijenta koji boluje od upale grla?" Pa, ispostavilo se da nije patio od upale grla. Bolovao je od veoma ozbiljnog problema koji nazivamo epiglotitis. Možete proveriti na Guglu, to je infekcija, ali ne grla, već gornjih disajnih puteva, i može dovesti do zatvaranja disajnih puteva. Srećom, nije umro. Nakon intravenozne terapije antibioticima, oporavio se nakon dva dana. Prošao sam kroz isti period osećaja srama, osude, onda sam se pročistio i vratio poslu, i ponovilo se opet, i opet, i opet.

Dva puta sam u jednoj smeni promašio upalu slepog creva. E pa, to nije lako uraditi, a naročito kada radite u bolnici koja je tada primala četrnaest ljudi u noćnoj smeni. Nisam poslao ljude kući u oba slučaja, i smatram da nije došlo do propusta u lečenju. U prvom slučaju sam pomislio da je u pitanju kamen u bubregu. Snimili smo mu bubrege. Ničega čudnog nije bilo, moj kolega koji je nakon toga pregledao pacijenta je osetio meko tkivo u donjem desnom delu abdomena i pozvao je hirurge. Drugi je patio od dijareje. Pokušao sam da ga rehidriram, i zamolio kolegu da ga i on pregleda. Kada je osetio meko tkivo u donjem desnom delu adbomena, pozvao je hirurge. U oba slučaja, pacijenti su operisni i sve je prošlo dobro. Ali svaki put bi me oni proždirali, izjedali.

Voleo bih da mogu da vam kažem kako sam najgore greške napravio u toku prvih pet godina rada kao što to kažu mnoge moje kolege, a to je potpuna laž. (smeh) Neki od mojih bisera su se desili u poslednjih pet godina. Usamljen, osramoćen i bez podrške. U ovome je problem: Ukoliko ne mogu otvoreno da pričam o svojim greškama, ukoliko ne mogu da čujem glas razuma koji mi govori šta se zaista desilo, kako onda mogu to da podelim sa kolegama? Kako mogu da im prenesem to znanje kako oni ne bi napravili istu grešku? Kada bih ušetao u sobu, kao sada, ja nemam predstavu šta mislite o meni.

Kada ste poslednji put slušali nekog ko priča o neuspehu, za neuspehom, za neuspehom? A da, odete na koktel prijem verovatno biste čuli o nekom drugom lekaru, ali nećete čuti nikoga ko priča o sopstvenim greškama. Ukoliko bih ušetao u sobu gde su moje kolege, i zamolio ih baš sada za podršku i kada bih im ispričao ovo što sam vama upravo rekao, verovatno bi počeli da se osećaju nelagodno pre završetka druge priče neko bi se našalio, promenili bi temu i nastavili. Ukoliko bih znao i ukoliko bi moje kolege znale da je jedan od mojih kolega ortopeda uklonio pogrešnu nogu u bolnici, verujte mi, bilo bi mi teško da uspostavim kontakt sa tom osobom.

To je naš sistem. Potpuno nepriznavanje grešaka. To je sistem koji priznaje dva tipa doktora: oni koji prave greške i oni koji ne prave, oni koji ne mogu da podnesu nespavanje i oni koji mogu, oni koji imaju loše rezultate i oni koji imaju odlične. To je skoro kao ideološka reakcija, kao da antitela počnu da napadaju tu osobu. Nosimo se idejom da ukoliko bismo izbacili ljude koji čine greške iz medicine, dobili bismo siguran sistem.

Ali susrećemo se tu sa dva problema. Izveo sam studiju o greškama u medicini i lošoj praksi koja obuhvata moj dvadesetogodišnji rad izučavanja loše prakse i medicinskog žurnalizma, kako bih naučio sve što mogu, od prvog članka koji sam napisao za "Toronto Star" do moje emisije "Beli mantil, crna umetnost". Shvatio sam da su greške široko rasprostranjene. Radimo u sistemu gde se greške dešavaju svakog dana, u kom je jedan od 10 prepisanih lekova ili pogrešan lek ili je primenjen u pogrešnoj dozi, u sistemu gde su sve češće dešavaju zaraze u bolnicama, i dovode do opšte propasti i smrti. U ovoj zemlji umre 24.000 Kanađana usled grešaka medicinara koje se mogu sprečiti. U Sjedinjenim Državama je Institut za medicinu procenio taj broj na 100.000. U oba slučaju su to podcenjene procene, obzirom da se ne bavimo problemom onako kako bi trebalo.

U ovome je stvar. U bolničkom sistemu u kom se znanja iz medicine udvostručavaju svake dve ili tri godine, ne možemo sve da znamo. Nedostatak sna je sveprisutan. Ne možemo ga se otarasiti. Zatim pravimo greške u rasuđivanju, da bih došao do odlične medicinske istorije pacijenta koji oseća bol u grudima. Ukoliko biste pregledali istog pacijenta, a da je sada mokar i pričljiv, i oseća se na alkohol, tada bi istorija bolesti bila povezana sa predrasudom. Ne dođem do iste istorije bolesti, Nisam robot, ne ponavljam svaki put stvari na isti način. Moji pacijenti nisu kola, ne izlažu mi svoje simptome na isti način svaki put. Uzimajući sve to u obzir, greške su neizbežne. Ukoliko prihvatite sistem na način koji je meni predstavljen i uklonite sve medicinare koji prave greške, pa niko u njemu ne bi ostao.

Znate čitavu tu ujdurmu o tome kako ljudi ne žele da pričaju o svojim najgorim slučajevima? U svojoj emisiji "Beli mantil, crna umetnost", imam običaj da kažem: "Ovo je moja najgora greška", rekao bih to svima, ljudima iz hitne službe i šefu kardiologije: "Ovo je moja najveća greška", bla,bla,bla. "A koja je tvoja?", usmerio bi mikrofon ka njima. Zenice bi im se raširile, trgli bi se, a potom bi spustili pogled, zagrcnuli bi se i počeli bi da pričaju svoje priče. Oni žele da ispričaju svoje priče. Oni to žele. Žele priliku da kažu: "Slušaj, ne ponavljaj moju grešku." Neophodna im je sredina koja bi to omogućila. Neophodna im je promena u kulturi medicine. To počinje sa jednim lekarom.

Novodefinisani lekar je ljudsko biće, zna da je ljudsko biće, prihvata to, ne ponosi se greškama, ali se trudi da nauči nešto iz onoga što se desilo i poduči kolegu. Ona deli svoje iskustvo sa drugima. Pruža podršku ljudima koji pričaju o svojim greškama. Ukazuje na greške drugih ljudi, ne u pogrdnom smislu, već sa puno ljubavi i poštovanja, kako bi svi imali koristi od toga. Radi u takvoj kulturi koja prihvata činjenicu da su ljudi zaposleni u tom sistemu, i kada je takav slučaj, s vremena na vreme će se dešavati greške. Sistem evoluira na način da stvara podršku koja omogućava lakše uočavanje tih grešaka koje ljudi bespogovorno čine, i takođe razvija na način pun ljubavi i podrške mesta gde svako ko se bavi analizom sistema zdravstva može da dođe i ukaže na moguće greške i biva nagrađen za to, a naročito kada ljudi kao ja prave greške, mi treba da dobijemo nagradu kada ih priznamo.

Zovem se Brajan Goldman. Ja sam nova vrsta lekara. Ja sam ljudsko biće. Grešim. Žao mi je zbog toga, ali trudim se da naučim nešto što mogu da prenesem drugim ljudima. Ja i dalje ne znam šta mislite o meni, ali mogu da živim sa tim.

Zaključio bih sa svoje tri reči: Da, sećam se.

(aplauz)