Ben Goldejker (Ben Goldacre): Šta lekari ne znaju o lekovima koje prepisuju

Zdravo. Dakle, ovaj momak misli da može predvideti vašu budućnost. Zove se Nostradamus, a časopis "Sunce" ga je prikazao tako da podseća na Šona Konerija. (Smeh)

Pretpostavljam da većina vas, kao i ja ne veruje da ljudi mogu videti budućnost. Ne verujem u vidovitost, ali povremeno čujete da neko može da predvidi događaje u budućnosti, to je verovatno samo slučajnost, a mi samo čujemo o slučajnostima i odstupanjima. Ne čujemo o svim onim situacijama kada su oni pogrešili. Mi očekujemo da se to dogodi u smešnim slučajevima vidovitosti, ali problem je što se sa time nosimo i u nauci i u medicini, a u tim okolnostima, plaća se životima.

Prvo, razmišljajući samo o vidovitosti, prošle godine je istraživač Deril Bem sproveo istraživanje u kom je došao do dokaza o postojanju vidovitosti kod studenata. To je objavljeno u naučnom časopisu, a većina ljudi koja je to pročitala jednostavno je rekla: “OK, ali mislim da je to slučajnost, to je odstupanje jer znam da ako bih ja uradio studiju koja ne dokazuje postojanje vidovitosti studenata, ona verovatno ne bi bila objavljena.” U stvari, znamo da je to tačno jer je nekoliko različitih grupa istraživača pokušalo da ponovi nalaze ove studije o vidovitosti, a kada su ih predali istom tom časopisu, dobili su odgovor: “Ne, nismo zainteresovani za ponovljenu studiju. Nismo zainteresovani za vaš negativan rezultat.” Već ovo je dokaz kako u naučnoj literaturi možemo videti pogrešan uzorak stvarne slike svih naučnih studija koje su sprovedene.

Ovo se ne dešava samo u akademskom izučavanju psihologije. Na primer, ovo se takođe dešava u istraživanju karcinoma. Tako su pre samo mesec dana, u martu 2012. neki istraživači objavili u časopisu "Nature" kako su pokušali da ponove 53 različite studije bazičnih nauka koje su proučavale moguće ciljeve terapije karcinoma i od te 53 studije, mogli su uspešno da ponove šest. Četrdeset i sedam od ovih 53 nisu mogli da ponove. U diskusiji su tvrdili da je to verovatno jer se odstupanja objavljuju. Ljudi će uraditi mnogo i mnogo različitih studija, uspešni slučajevi će biti objavljeni, a neuspešni neće. Njihova prva preporuka kako da rešimo ovaj problem, a to jeste problem, jer nas sve šalje niz slepe ulice, njihova prva preporuka kako rešiti ovaj problem je da se olakša objavljivanje negativnih naučnih rezultata i da se promene motivi tako da ohrabe naučnike da objave veći broj negativnih rezultata.

Ovo se ne događa samo u veoma izolovanoj oblasti prekliničkih bazičnih istraživanja karcinoma. Takođe se događa u veoma stvarnoj, od krvi i mesa oblasti naučne medicine. Tako su 1980. neki istraživači proučavali lek lorkainid, koji je antiaritmik i suzbija nepravilan srčani ritam, a ideja je bila da će ljudi, nakon doživljenog srčanog udara, vrlo verovatno patiti od nepravilnog srčanog ritma, pa ako im se da lek koji sprečava poremećaj srčane ritmike, povećaće se verovatnoća njihovog preživljavanja. Na početku njegovog razvoja, uradili su veoma malu studiju, uključujući manje od sto pacijenata. Pedeset pacijenata je dobilo lorkainid i 10 je umrlo. Drugih 50 je dobilo praznu placebo zašećernu tabletu bez aktivnog sastojka i samo jedan je umro. Dakle, ispravno su zaključili da je lek neuspešan, njegov komercijalni razvoj je zaustavljen, a zbog tog zaustavljanja, ispitivanje nikad nije bilo objavljeno.

Nažalost, tokom narednih 5 godina, 10 godina, druge kompanije su došle na istu ideju o lekovima koji bi sprečili aritmije kod ljudi koji su doživeli srčani udar. Ovi lekovi su izašli na tržište. Oni su prepisivani dosta često jer su infarkti srca česti i trebalo nam je dosta vremena da otkrijemo da ovi lekovi takođe povećavaju smrtnost, tako da je, pre nego što smo otkrili znak za uzbunu, preko 100 000 ljudi u Americi nepotrebno umrlo zbog prepisivanja antiaritmika.

U stvari, 1993. istraživači koji su uradili studiju 1980. - tu početnu studiju, objavili su je kao mea culpa, izvinjenje naučnoj zajednici u kom su izjavili: “Kada smo radili studiju 1980., mislili smo da je povećana smrtnost u lorkainid grupi slučajnost.” Razvoj lorkainida je napušten iz komercijalnih razloga i ova studija nikad nije objavljena; sada je to dobar primer pristrasnosti objavljivanja. To je tehnički izraz za pojavu kada neželjeni podaci budu izgubljeni, ostanu neobjavljeni, izgube se u akciji i oni tvrde da su ovde opisani rezultati “mogli da obezbede rano upozorenje na problem”.

Ovo su priče iz bazičnih nauka. Ovo su priče od pre 20, 30 godina. Naučno izdavačko okruženje je danas veoma različito. Postoje naučni časopisi kao što je “Trials”, časopis slobodnog pristupa, koji će objaviti svako ispitivanje sprovedeno na ljudima nezavisno od toga da li je ishod pozitivan ili negativan. Ali ovaj problem negativnih rezultata izgubljenih u akciji je i dalje veoma prisutan. U stvari toliko je prisutan, da je u samom centru medicine koja je zasnovana na dokazima. Ovo je lek nazvan reboksetin, taj lek sam i ja prepisivao. On je antidepresiv. Ja sam doktor štreber, tako da sam pročitao sve moguće studije o ovom leku. Pročitao sam jednu objavljenu studiju koja je pokazala da je reboksetin bolji od placeba i još tri studije koje su objavljene, a pokazale su da je dobar koliko i drugi antidepresivi i budući da ovaj pacijent nije dobro odreagovao na druge antidepresive, pomislio sam, reboksetin je jednako dobar. Mogu da pokušam. Ali se ispostavilo da sam bio obmanut. U stvari, sedam ispitivanja je sprovedeno poredeći reboksetin sa lažnom placebo šećernom tabletom. Jedna od njih je bila pozitivna i ta je objavljena, ali šest ostalih su bile negativne i nisu objavljene. Objavljena su tri ispitivanja, koja porede reboksetin sa drugim antidepresivima, u kojima je reboksetin podjednako dobar, ali tri puta više valjanih podataka o pacijentima je sakupljeno, a oni pokazuju da je reboksetin lošiji od tih drugih lekova i ova ispitivanja nisu objavljena. Osećao sam se obmanuto.

Sada vi možete reći, pa dobro, to je veoma neobičan primer i ne bih želeo da budem kriv za istu vrstu probiranja i selektivnog obaveštavanja za koje optužujem druge ljude. Ali proizlazi da je ova pojava izdavačke pristrasnosti, zapravo bila veoma, veoma dobro proučavana. Ovde je jedan primer kako da joj pristupite. Klasični model je, dobijete grupu studija za koje znate da su bile sprovedene i završene, a zatim proverite da li su igde objavljene u naučnoj literaturi. Znači, ovim pristupom su uzeta sva ikad sprovedena ispitivanja o antidepresivima, a odobrila ih je FDA tokom 15 godina. Uzeli su sva ispitivanja koja su predata u FDA kao deo paketa za saglasnost. Dakle, to nisu sva ispitivanja o ovim lekovima koja su ikad sprovedena jer nikad ne možemo znati da imamo sva ispitivanja, ali to su ona koja su sprovedena da bi se dobila dozvola za proizvodnju. A zatim su proverili da li su ova ispitivanja objavljena u kritički pregledanoj naučnoj literaturi. Ovo su pronašli. To je podela gotovo pola-pola. Stvarno, polovina ovih ispitivanja je bila pozitivna, polovina negativna. Ali kada su tražili ova ispitivanja u naučnoj literaturi, dobili su veoma različitu sliku. Samo tri negativna ispitivanja su bila objavljena, ali sva pozitivna ispitivanja, izuzev jednog, bila su objavljena. Ako ih sada samo rasvetlimo možete uvideti upadljivu razliku koja postoji između stvarnosti i onoga što lekari, pacijenti, zastupnici zdravstvene službe i naučnici mogu da vide u kritički pregledanoj naučnoj literaturi. Mi smo obmanuti i ovo je sistemska mana u samoj srži medicine.

U stvari, postojalo je veoma mnogo studija urađenih o pristrasnosti izdavaštva, preko sto, tako da su one sakupljene u sistematskom prikazu objavljenom 2010. Uzeli su svaku studiju o pristrasnosti izdavaštva koju su mogli da pronađu. Pristrasnost objavljivanja utiče na svaki deo medicine. Prosečno oko polovina svih ispitivanja se izgubi u akciji, a mi znamo da će pozitivni nalazi biti dva puta češće objavljeni nego negativni.

Ovo je rak u srži medicine zasnovane na dokazima. Ukoliko 100 puta bacim novčić, ali zatim uskratim razultate polovine ovih bacanja, izgledalo bi da imam novčić koji uvek pokazuje glavu. Ali ovo ne bi značilo da imam novčić sa dve glave. To bi značilo da sam oportunista, i da ste vi glupi što ste mi dozvolili da se sa tim izvučem. (Smeh) Ali ovo je upravo ono što slepo dopuštamo u celokupnoj medicini zasnovanoj na dokazima. Za mene, ovo je istraživački prestup. Ukoliko sam sproveo jednu studiju i uskratio polovinu podataka iz jedne studije, vi biste me ispravno optužili za istraživačku prevaru. Ali iz nekog razloga ako neko sprovede 10 studija, ali objavi samo pet koje su dale rezultat koji su želeli, ne smatramo da je to istraživački prestup. A kada se ta odgovornost raspline u celoj mreži istraživača, naučnika, privrednih sponzora, urednika časopisa, iz nekog razloga mislimo da je prihvatljivija, ali efekat je sudbinski za pacijente.

Ovo se upravo sada događa, danas. Ovo je lek nazvan Tamiflu. Tamiflu je lek na koji su vlade sveta potrošile milijarde i milijarde dolara da bi stvorili zalihe i napravili smo zalihe Tamiflua u panici, verujući da će smanjiti učestalost komplikacija gripa. Komplikacije su medicinski eufemizam za upalu pluća i smrt. (Smeh) Kada su istraživači Kokranove biblioteke pokušali da sakupe sve podatke iz svih istraživanja koja su ikad sprovedena radi provere da li Tamiflu ima taj efekat ili ne, pronašli su da nekoliko ispitivanja nije objavljeno. Ovi rezultati su im bili nedostupni. A kada su počeli da dolaze do zapisa iz ovih ispitivanja, različitim putevima, preko Zakona o slobodi informacija, uznemiravanjem različitih organizacija, našli su protivurečnosti. Kada su pokušali da uzmu izveštaje kliničkih studija, to su dokumenti dugi 10 000 stranica koji sadrže najbolje predstavljene informacije, rečeno im je da nemaju dozvolu za njih. Ukoliko želite da pročitate potpunu prepisku, opravdanja i objašnjenja koja je dala farmaceutska kompanija, možete da ih vidite u ovonedeljnom izdanju časopisa PLOS Medicine.

Ono što mene od svega najviše zbunjuje je da ovo nije samo problem koji prepoznajemo nego što moramo da trpimo lažna rešenja. Ljudi su se pretvarali da je ovaj problem rešen. Prvo, imali smo registar ispitivanja i svi su tvrdili oh, to je dobro. Svako će prijaviti svoja ispitivanja, poslaće protokol, reći će šta će šta želi da uradi pre nego što počne, a posle ćemo moći da vidimo i proverimo da li su sva sprovedena i završena ispitivanja objavljena. Ali, ljudi se nisu zamarali upotrebom tih registara. Zatim se pojavio Internacionalni odbor urednika medicinskih časopisa koji je tvrdio da će oni biti čuvari. "Nećemo objavljivati nijedan časopis i nijedno ispitivanje ukoliko nije bilo prijavljeno pre nego što je započeto." Ali nisu izdržali. 2008. sprovedena je studija koja je pokazala da polovina ispitivanja objavljenih u časopisima, koje su uređivali članovi Odbora, nije bila pravilno prijavljena, a četvrtina uopšte nije bila prijavljena. Konačno, pre nekoliko godina usvojen je FDA amandman koji traži da svako ko sprovodi ispitivanje mora da dostavi rezultate u roku od godinu dana. U BMJ, u prvom izdanju iz januara 2012., možete da vidite studiju koja proverava da li su se istraživači pridržavali ove odluke i proizlazi da samo jedan od pet jeste.

Ovo je katastrofa. Ne možemo da znamo prave efekte lekova koje prepisujemo ako nemamo pristup svim informacijama.

A ovaj problem nije teško rešiti. Moramo da nateramo istraživače da objavljuju sva ispitivanja sprovedena na ljudima, uključujući i ranija ispitivanja jer FDA amandman zahteva objavljivanje ispitivanja samo posle 2008. Ne znam u kakvom svetu živimo, ako lečimo samo na osnovu ispitivanja završenih u poslednje dve godine. Moramo da objavimo sva ispitivanja na ljudima, uključujući starija ispitivanja, za sve lekove koji se sad koriste i morate da obavestite sve koje poznajete da je ovo problem i da nije rešen. Hvala vam mnogo. (Aplauz) (Aplauz)