Ben Goldejkr: Borba protiv loše nauke

Ja sam doktor, ali sam nekako zalutao u istraživačku oblast i sada sam epidemiolog. I niko u principu ne zna šta je epidemiologija. To je nauka koja nas uči šta je u stvarnom svetu zaista dobro ili loše za vas. I najbolje se razume kroz primere, kao nauka o ovim ludim, zabavnim naslovima u novinama. A ovo su samo neki od primera.

Ovo je uzeto iz "Daily Mail"-a. Svaka zamlja na svetu ima novine kao što su ove. Poseduje ovaj čudan, filozofski projekat koji se bavi podelom svih neživih stvari u svetu na one koji ili uzrokuju ili štite od raka. Ovo su neke za koje je rečeno u skorije vreme da uzrokuju rak: razvod, "Wi-Fi", sredstva za higijenu i kafa. A ovo su neke od stvari koje deluju preventivno: kore, crvena paprika, sladić i kafa. Već i sami možete uočiti kontradiktornosti. Kafa i uzrokuje i sprečava rak. Kada nastavite da čitate, uočićete da tu možda postoji neka vrsta političke pozadine. Rad u kući štiti žene od raka, a kupovina može muškarce učiniti impotentnim. Tako da znamo da moramo da počnemo da analiziramo nauku koja stoji iza toga.

Ono što se ja nadam da ću vam pokazati je da analiziranje sumnjivih tvrdnji, analiziranje dokaza koji podržavaju sumnjive tvrdnje, nije neka vrsta zanovetajuće aktivnosti; već je socijalno korisno, i veoma značajno pomagalo za objašnjavanje. Jer prava nauka se bavi kritičnom procenom dokaza iza tvrdnji drugih ljudi. To je ono što se dešava u akademskim časopisima. To se dešava na akademskim konferencijama. Sesije pitanja i odgovora nakon prezentacija rezultata su često vrlo oštre. To nikome ne smeta. Svi se raduju tome. To je kao intelektualna sado-mazo aktivnost. Tako da ću vam ja objasniti glavne stvari, glavne karakteristike discipline kojom se bavim-- a to je medicina zasnovana na dokazima. Pokazaću vam sve to i demonstrirati kako to funkcioniše, isključivo koristeći primere ljudi koji stvari shvataju pogrešno.

Počećemo od najslabijeg tipa dokaza poznatog čovečanstvu, poznatog čovečanstvu, a to je autoritet. U nauci, nas ne interesuje koliko titula imate iza svog imena. U nauci, mi želimo da znamo iz kojih razloga Vi verujete u nešto. Kako to Vi znate da li je nešto dobro ili loše za nas? Ali nismo impresionirani autoritetom, zato što je lako izmišljati. Ovo osoba se zove Dr. Džilijan MekKit, Ph.D, ili, po punoj medicinkoj tituli, Džilijan MekKit. (Smeh) Naravno, u svakoj zemlji postoji takva osoba. Ona je naš TV-guru za ishranu. Ona ima ogromne serijale na najboljim kanalima, i daje veoma temeljne i egzotične savete o zdravlju. Završila je neakreditovan Ph.D. kurs zasnovan na preprisci negde u Americi. A takođe se hvali da je sertifikovani profesionalni član Američke asocijacije konsultanata za ishranu, što zvuči veoma glamurozno i uzbudljivo. Dobijete sertifikat i sve što ide uz to. Ovaj priprada mojoj preminuloj mački Heti. Bila je očajna mačka. Samo otvorite internet-stranicu, ispunite formular, platite 60$ i stiže vam poštom. Ali to nije jedini razlog zbog čega nam se čini da je ova osoba idiot. Ona zastupa i mišljenja tipa: treba da jedete puno tamno-zelenog lišća jer sadrži puno hlorofila, i on će oksidisati vašu krv. Svako ko je imao časove biologije u školi se seća da hlorofil i hloroplasti proizvode kiseonik samo na svetlosti, a kada već pojedete spanać, u vašim crevima je mrak.

Dalje, neophodna je prava nauka, pravi dokazi. "Crno vino sprečava nastanak raka dojke." To je naslov u "Daily Telegraph"-u u Velikoj Britaniji. "Čaša crnog vina dnevno može vas zaštiti od raka dojke." A onda nađete naučni rad, i shvatite da je to zaista prava nauka. Opisuje promene u jednom enzimu koje se dešavaju kada ubacite supstancu izolovanu iz kožice neke sorte grožđa na neke ćelije raka negde u laboratoriji, u plastičnoj posudi. To je dobar fenomen za opisivanje u naučnom radu, ali o pitanju o povezanosti vašeg ličnog rizika za oboljenje od raka dojke i korišćenja crnog vina vam ne govori apsolutno ništa. U stvari, ispostavilo se da se rizik razvijanja raka dojki u stvari pomalo povećava sa svakom čašom alkohola koju popijete. Tako da ono što mi želimo su studije na ljudima.

Ovo je još jedan primer. Ovo je iz članka glavnog britanskog dijatetičara i nutricioniste u "Daily Mirror"-u, a to su druge po stopi prodaje novine u našoj zemlji. "Australijska studija iz 2001. je pronašla da maslinovo ulje u kombinaciji sa voćem, povrćem i vežbanjem dovodi do značajne zaštite od pojave bora na koži." A onda vam daju savet: "Ukoliko jedete maslinovo ulje i povrće, imaćete manje bora." Oni vam pruže informacije kako da pronađete originalan rad. Vi potom pronađete taj rad, i tu se radi o opisnoj studiji. Očigledno niko nije u stanju da se vrati u 1930., okupi sve ljude koji su rođeni u istoj bolnici, i podeli ih u dve grupe od kojih jedna jede puno voća, povrća i maslinovog ulja, a druga grupa se hrani u MekDonaldsu, a mi potom pratimo koliko bora imaju kasnije.

Morate da uhvatite sliku kako ljudi izgledaju danas. Potom, naravno, zaključite da ljudi koji jedu povrće i maslinove ulje imaju manje bora. Ali to je zbog toga što su ljudi koji jedu voće i povrće i maslinovo ulje, čudaci, oni nisu normalni, oni su kao vi, oni dolaze na događaje kao što je ovaj. Oni su elegantni, bogati i manje je verovatno da se bave poslovima na otvorenom prostoru, manja je verovatnoća da se bave fizičkim radom, imaju bolju socijalnu podršku, manje je verovatno da puše-- tako da iz mnogo fascinirajućih, povezanih socijalnih, političkih i kulturoloških razloga, je manja verovatnoća da će imati bore. To ne znači da su razlog tome povrće ili maslinovo ulje.

(Smeh)

Idealno, želite da obavite studiju. Svi misle da su dobro upoznati sa konceptom studija. Studije su veoma stare. Prvo istraživanje datira iz perioda Biblije--Danijel 1:12. Veoma je jasan princip-- analizirate grupu ljudi, podeljenu u dve pod-grupe, jedna grupa dobije jedan tretman, a druga grupa drugi tretman, i nakon nekog vremena, analizirate te ljude i vidite šta se desilo svakom od njih. Objasniću vam sada jednu studju, koja je verovatno medijski najpropraćenija u Velikoj Britaniji tokom protekle dekade. Radi se o izučavanju efekata pilula ribljeg ulja. Tvrdilo se da pilule ribljeg ulja poboljšavaju uspeh u školi i ponašanje kod prosečne dece. Rekoše, "Uradili smo studiju. Sve prethodne studije su dale pozitivne rezultate i mi znamo da će i ova takođe biti pozitivna." To je izjava koja zove na opreznost. Jer ukoliko već znate odgovor, ne bi trebalo ni da radite studiju. Ili namestite rezultate studije dizajnom, ili već imate dovoljno podataka, tako da nema potrebe da se bavite time.

Evo šta su oni uradili u svojoj studiji. Okupili su 3,000 dece, i planirali su da im daju pilule ribljeg ulja, šest pilula dnevno, i godinu dana kasnije, bi analizirali njihove rezultate na ispitima u školi i potom bi uporedili te rezultate sa onima koje su očekivali da će dobiti ukoliko nisu uzimali pilule. Da li iko uočava grešku u ovom dizajnu? Ni jednom profesoru metodologije kliničkih studija nije dozvoljeno da odgovori na ovo pitanje. Pa, tu nema kontrole, ne postoji kontrolna grupa. Zvuči poprilično tehnički. To je tehnički izraz. Klinci su uzimali pilule i njihovi rezultati u školi su se poboljšali.

Šta bi drugo mogao da bude uzrok tome osim pilula? Oni su stariji. Mi se svi razvijamo tokom vremena. Takođe, postoji tu i placebo efekat. Placebo efekat je jedan od najfascinantnijih fenomena u celokupnoj medicini. Ne radi se samo o pozitivnom uticaju pilula na vaše rezultate i bol koji osećate. Tiče se i naših verovanja i očekivanja. Tiče se kulturološkog smisla tretmana. A to je pokazano u čitavoji seriji fascinantnih studija u kojima je jedan placebo upoređivan sa drugim. Tako da znamo, na primer, da dve pilule šećera dnevno imaju veći efekat na uklanjanje čireva na želucu od jedne pilule dnevno. Dve pilule sećera dnevno su efektnije od jedne pilule dnevno. To je nečuveno i smešno otkriće, ali je tačno. Mi znamo na osnovu tri različite studije urađene na tri različite vrste bola da je injektiranje slane vode efektivniji tretman za tretiranje bola u odnosu na pilulu šećera, uzimanje lažne pilule bez ikakvih medicinskih svojstava-- ne usled toga što injekcija ili pilule dovode do nekih fizičkih promena u telu, već usled toga što injekciju doživljavamo kao mnogo drastičniju intervenciju. Tako da mi znamo da naša verovanja i iščekivanja mogu biti manipulisana i zbog toga mi radimo studije gde kontrolišemo efekat placeba-- u kojima jedna polovina ljudi dobija pravi tretman, a druga polovina je na placebu.

Ali to nije dovoljno. Ono što sam vam upravo pokazao su primeri veoma jednostavnih načina pomoću kojih novinari i prodavci suplemenata hrani i naturopate mogu da izmene dokaze u svoje svrhe. Ono što mene zaista fascinira jeste da farmaceutska industrija koristi upravo iste vrste trikova i izuma, ali malo sofisticiranije verzije, ne bi li izobličila dokaze koje daju doktorima i pacijentima, i koje mi koristimo kako bismo doneli važne odluke.

Prvo o studijama koje kontrolišu efekat placeba svi misle da znaju kako studije treba da izgledaju, upoređivanje vašeg novog leka i efekta placeba. Ali u stvari je to u mnogim situacijama pogrešno. Usled toga što mi već imamo veoma dobre dostupne lekove, mi ne želimo da znamo da li je taj alternativni tretman bolji ni od čega. Mi želimo da znamo da li je bolji od najboljeg tretmana koji trenutno postoji. A opet, iznova i iznova, vi stalno slušate o studijama koje koriste placebo kao komparator. Čak možete dobiti i licencu da vaš lek pustite na tržište samo sa podacima koji pokazuju da je tretman bolji ni od čega, a to je beskorisno za doktora poput mene koji pokušava da donese odluku.

Ali to nije jedini način kako možete da namestite svoje rezultate. Možete ih promeniti tako što komparator sa kojim upoređujete vaš novi lek potpuno obezvredite. Možete dati niže doze konkurentnog leka, tako da ti ljudi nisu lečeni na pravi način. A možete i primeniti preveliku dozu konkurentnog leka, tako da ljudi pokažu mnogo kontraindikacija. To je upravo ono što se desilo u slučaju anti-psihotičkih lekova za šizofreniju. Pre 20 godina, nova generacija anti-psihotičkih lekova se pojavila i obećanje je bilo to da pokazuju manje kontra-efekata. Tako da su ljudi počeli sa izučavanjem tih novih lekova i upoređivanjem istih sa starim, ali su stare lekove primenjivali u smešno velikim dozama-- 20mg haloperidola dnevno. A odavno je poznato da ukoliko primenite lek u visokim dozama, doći će do više kontraindikacija i vaš novi lek će imati bolji efekat.

Interesantno je da se pre 10 godina istorija ponovila, kada je risperidonu, a to je jedan od prvih lekova nove generacije anti-psihotika, istekla licenca, tako da je svako mogao da ga sintetiše. Svi su želeli da dokažu da je njihov novi lek bolji od risperidona, tako da je došlo do gomile studija o novim anti-psihoticima koji su upoređivani sa risperidonom u dozi od 8mg dnevno. Ponovo, to nije luda doza leka, nije nezakonita, ali jeste na gornjoj granici normale. Tako da će zasigurno vaš novi lek pokazivati bolje rezultate. Tako da uopšteno gledajući nije iznenađujuće što studije koje finansira industrija imaju 4 puta više izgleda da dođu do pozitivnih rezultata u odnosu na nezavisno sponzorisane studije.

Ali- i to je jedno veliko ali-- (Smeh) ispostavilo se, da kada pogledate metode koje se koriste u studijama koje finansira industrija, one su u stvari bolje u odnosu na nezavisno finansirane studije. A opet, oni uvek uspeju da dođu do rezultata koji žele. Pa kako to funkcioniše? Kako bismo mogli da objasnimo ovaj čudan fenomen? Ispostavilo se da nekako negativni rezultati nestanu u celoj toj akciji, ne pokazuju se doktorima i pacijentima. A to je najznačajniji momenat cele priče. To je na vrhu piramide dokaza. Neophodno je da imamo sve podatke o određenom tretmanu kako bismo znali da li je zaista efektivan. Postoje dva načina pomoću kojih možete uočiti da li su neki podaci nestali u akciji. Možete koristiti statistiku, ili se oslanjati na priče. Ja lično više volim statistiku, tako da ću to obrazložiti prvo.

Ovo je nešto što nazivamo grafik-levak. Grafik-levak je veoma pametan način pomoću kojeg uočavamo da li su male studije sa negativnim rezultatima nestale tokom procesa. Ovo je grafik svih studija koje su sprovedene za određeni tretman. Kako se penjete ka vrhu grafika, ono što vidite je da svaka tačka predstavlja jednu studiju. I kako se krećete ka vrhu, ovo su velike studije, sa manje grešaka. Manja je verovatnoća da su te studije slučajno lažno pozitivne ili negativne. Tako da su grupisane zajedno. Velike studije su bliže pravom odgovoru. A onda kako se spuštate ka dnu grafika, ono što možete da vidite, na ovoj strani grafika, su lažno negativni, a na ovoj strani su lažno pozitivni rezultati. Ukoliko postoje određene sklonosti u objavljivanju studija, ukoliko su male studije sa negativnim rezultatima nestale tokom procesa, možete to uočiti u jednom od ovih grafika. Tako da ovde možete videti da su male studije sa negativnim rezultatima koje bi trebalo da budu u donjem levom uglu nestale. Ovo je grafikon koji pokazuje pristrasnost u publikacijama u studijama o pristrasnosti u objavljivanju . Ja mislim da je to najsmešnija šala u epidemiologiji koju ćete ikada čuti.

Na ovaj način to možete statistički pokazati, ali šta se dešava sa pričama? E pa one su gnusne, zaista jesu. Ovo je lek reboksetin. Ovaj lek sam ja prepisivao pacijentima. A ja sam pravi doktor-štreber. Ja mislim da ja dajem sve od sebe da pročitam i razumem literaturu. Pročitao sam studije o tome leku. Sve su bile pozitivne. Bile su veoma dobro izvedene. Nisam pronašao ni jednu manu. Na nesreću, ispostavilo se da su mnoge studije bile povučene. Činjenica je da 76% studija koje su ispitivale ovaj lek nisu pokazane doktorima i pacijentima. Sada ako porazmislite o tome, ukoliko bih ja bacio novčić 100 puta, i ukoliko mi je dozvoljeno da sakrijem od vas rezultate 50% bacanja, onda mogu i da vas ubedim da imam novčić sa dve glave. Ukoliko sakrijemo polovinu podataka, nikada nećemo znati koji je pravi efekat nekog leka.

A ova priča nije izuzetak. Otprilike polovina studija o anti-depresivima je nedostupna, ali problem je mnogo veći od toga. "Nordic Cochrane Group" je pokušavala da dođe do podataka kako bi sagledali celu sliku. "Cochrane Groups" je neprofitna internacionalna kolaboracija koja se bavi sistematskim pregledom svih podataka koji su ikada pokazani. Neophodno je da oni imaju pristup svim podacima iz studija. Ali kompanije čine te rezultate nedostupnim, kao i Evropska medicinska agencija (EMA) u periodu od tri godine.

Ovo je problem za koji trenutno ne postoji rešenje. Kako bih vam dočarao njegove razmere, obajsniću vam priču o leku "Tamiflu", za koji su vlade širom sveta potrošile milijarde i milijarde dolara. A potrošili su pare na osnovu obećanja da ovaj lek smanjuje stopu komplikacija povezanih sa gripom. Mi već imamo podatke koji pokazuju da smanjuje trajanje simptoma gripa za nekoliko sati. Ali meni u principu uopšte nije stalo do toga. Vladama nije stalo do toga. Žao mi je ako imate grip, znam da je to odvratno, ali mi nećemo potrošiti milijarde dolara kako bismo smanjili trajanje simptoma vašeg gripa za pola dana. Mi prepisujemo te lekove, mi ih čuvamo za hitne slučajeve na osnovu saznanja da će umanjiti brojne komplikacije, a to su upala pluća i smrt. Ogranak "Cochraine Group"-e za infektivne bolesti, sa sedištem u Italiji, je pokušavao da dođe do svih podataka u formatu dostupnom za analizu od kompanija kako bi mogla da donesu odluku o tome da li je ovaj lek efektivan ili ne i nije uspela da dođe do tih informacija. Ovo je bez ikakve sumnje najveći etički problem sa kojim se medicina danas suočava. Mi ne možemo da donosimo odluke ukoliko neke informacije nisu dostupne.

Tako da je malo teško doći do pozitivnog zaključka. Ali ja bih rekao sledeće: ja mislim da je transparentnost najbolje dezinfekciono sredstvo. Sve ove stvari se dešavaju na očigled svih nas i zaštićene su silom monotonije. Mislim da pored svih problema koji postoje u nauci, jedna od najboljih stvari koje možemo da uradimo je da podignemo poklopac, sagledamo i razmotrimo problematiku koju smo tu uočili.

Hvala vam puno.

(Aplauz)