Ben Goldacre: Në luftë kundër shkencës së ligë

Kështu pra, jam mjek, por u futa si shkarazi në fushën kërkimore, dhe tani jam epidemiolog. Dhe askush nuk e di vërtet se çfarë është epidemiologjia. Epidemiologjia është shkenca se qysh e njohim ne botën reale, nëse diçka është e mirë apo e keqe për ju. Dhe, kuptohet më mirë përmes shembujsh si shkenca e atyre titujve të çmendur, të çuditshëm të gazetave. Dhe këto janë vetëm disa nga shembujt.

Këto janë prej Daily Mail-it. Çdo vend i botës e ka një gazetë si kjo. Ka këtë projekt të çuditshëm filozofik, në shtjellim e sipër, të ndarjes së krejt objekteve jofrymore të botës në ato që ose e shkaktojnë, ose e parandalojnë kancerin. Ja disa nga gjërat që kanë thënë tani se shkaktojnë kancer: divorci, Wi-Fi, artikujt e higjienës dhe kafeja. Dhe ja disa nga gjërat që thonë se e parandalojnë kancerin: koret, piperi i kuq, jamballi dhe kafeja. Pra, mund të shihni që tani se ka kundërthënie. Kafeja i bën që të dyja, shkakton dhe parandalon kancerin. Dhe kur vazhdoni e lexoni, mund të shihni që ndoshta ka një lloj velloje politike pas disave prej këtyre. Kështu për gratë, punët e shtëpisë e parandalojnë kancerin e gjirit, por për burrat, bërja e pazareve mund t'ju bëjë impotent. Kështu që e kuptojmë se na duhet të fillojmë të nxjerrim në shesh shkencën pas kësaj.

Dhe çfarë shpresoj të tregoj është që nxjerrja zbuluar e pretendimeve dredharake, nxjerrja në pah e fakteve pas pretendimeve dredharake, nuk është rënie e pahijshme e fyellit në një vrimë; është e dobishme për shoqërinë, por është gjithashtu një mjet shpjegues tejet i vlefshëm. Sepse shkenca e vërtetë është e gjitha vlerësim kritik i i fakteve për pozicionin e dikujt tjetër. Kjo është ajo që ndodh në buletinet akademike. Kjo është çka ndodh në konferencat shkencore. Sesioni pyetje-përgjigje pas provave shpesh është një kasaphanë. Dhe askujt nuk i prish punë kjo. E mirëpresim aktivisht. I ngjan një veprimtarie S&M intelektuale me pëlqimin e krejt palëve. Pra, ajo që do t'ju tregoj është krejt nga gjërat bazë, krejt nga veçoritë kryesore të disiplinës sime -- mjekësi e bazuar në fakte. Dhe do t'ju flas për gjithë këtë dhe t'ju tregoj se si funksionon, duke përdorur përjashtimisht shembuj njerëzish që i ngatërrojnë gjërat.

Pra, le ta nisim me formën më të dobët të evidencës që njeh njeriu, që është autoriteti. Në shkencë, nuk e cajmë kokën se sa shkronja ka pas emrit tuaj. Në shkencë, duam të dimë se cilat janë arsyet për të besuar diçka. Nga ta dini se diçka na bën mirë ose është e dëmshme për ne? Por, gjithashtu, nuk na bën përshtypje autoriteti, ngaqë është kaq kollaj të projektohet. Ky është dikush i quajtur Dr. Gillian McKeith Ph.D, ose, për të dhënë titullin e saj të plotë mjekësor, Gillian McKeith. (Të qeshura) Sërish, në çdo vend ka dikë si kjo. Ajo është expertja jonë e dietave në TV. me pesë seri emisionesh televizive në kohën më me ndjekje, për të dhënë këshilla të pakursyera dhe ekzotike mbi shëndetin. Ajo, nga sa del, Ph.D-në e ka nga një shkollë me korrespondencë dhe jo e akredituar, prej diku në Amerikë. Ajo gjithashtu mburret se është anëtare profesioniste me dëshmi e Shoqatës Amerikane të Këshilltarëve të të Ushqyerit, çka dëgjohet si goxha e ndritshme dhe ngazëlluese. Dëshmi, e ç'të doni, merrni sa të duash. Kjo këtu i përket maces sime të ngordhur, Hetit. Që qe një mace e tmerrshme. Thjesht shkoni te site-i web, plotësoni formularin, u jepni 60 dollarë, dhe ju vjen me postë. Por kjo nuk është arsyeja e vetme që na bën të mendojmë se ky person është një idiot. Ajo shkon më tej e thotë gjëra të tilla si, duhet të hani shumë gjethe me ngjyrë të gjelbër të errët, sepse ato përmbajnë shumë klorofil, dhe kjo ju shton oksigjenin në gjak. Dhe cilido që ka bërë biologji në shkollë, e mban mend që klorofili dhe kloroplastet prodhojnë oksigjen vetëm nën dritën diellore, kurse brenda zorrëve tuaja, pas një pjate me spinaq, është shumët errët.

Tjetra, na duhet shkencë e saktë, fakte të sakta. P.sh., "Vera e kuqe mund të ndihmoj në parandalimin e kancerit të gjirit." Ky është një titull nga Daily Telegraph në Britaninë e Madhe. "Një gotë verë e kuqe në ditë mund t'ju ndihmoj të parandaloni kancerin e gjirit." Pra, ju bie kjo gazetë në dorë, dhe çka gjeni është se bëhet fjalë për copëz të vërtetë nga shkenca. Është një përshkrim i ndryshimeve në një tharm kur shtoni në disa qeliza kanceroze pika nga një kimikat i përftuar prej cipash rrushi të kuq diku në një provëz, në një raft të një laboratori. Dhe kjo është vërtet gjë e dobishme për përshkrim në një artikull shkencor, por lidhur me riskun tuaj vetjak për të pësuar kancer gjiri, nëse pini verë të kuqe, s'ju tregon kokrrën e gjësë. Në të vërtetë, del se risku juaj për kancer gjiri në fakt rritet pakëz pas çdo sasie alkooli që pini. Pra ajo çka na duhet janë studime mbi njerëz realë.

Dhe ja edhe një shembull tjetër. Ky vjen prej të parit të dietave dhe të të ushqyerit në Britani, nga Daily Mirror, që është gazeta jonë e dytë më e shitur. "Një studim australian më 2001 tregoi se vaji i ullirit me fruta, perime dhe bishtaja ofron mbrojtje të matshme kundër rrudhave të lëkurës." Dhe mandej ju japin këshillën: Po të hani vaj ulliri dhe perime, do t'ju dalin më pak rrudha në lëkurë." Dhe me shumë dashamirësi ju tregojnë se ku ta gjeni artikullin. Kështu që e gjeni artikullin, dhe ajo që shihni është një studim vëzhgues. Kuptohet që askush s'ka qenë në gjendje t'u kthehet viteve '30, të merrte krejt të lindurit e një materniteti, dhe gjysmën ta ushqente me fruta, perime dhe vaj ulliri, kurse gjysmën tjetër me McDonald's, e pastaj të shohim se sa rrudha i dolën secilit.

Doni, s'doni, duhet parë pamja se si janë njerëzit sot. Dhe ajo çka ju del, është, sigurisht, se njerëzit që hanë perime dhe vaj ulliri kanë më pak rrudha në lëkurë. Por kjo vjen ngaqë njerëzit që hanë fruta, perime dhe vaj ulliri, janë të shkarë, nuk janë normalë, janë si ju; vijnë për të parë gjëra si kjo e jona. Janë nga sërë e lartë, pasanikë, zor se punojnë në punëra në qiell të hapur, zor se merren me punë krahu, kanë mbështetje shoqërore më të mirë, ka më pak gjasa të tymosin duhan -- kështu pra, për një sërë arsyesh interesante, të gërshetuara, shoqërore, politike dhe kulturore, ka më pak gjasa të kenë rrudha në lëkurë. E jo për shkak të perimeve apo të vajit të ullirit.

(Të qeshura)

Pra, ajo që do të donit të bënit, në një botë ideale, janë provat. Gjithkush është i mendimit se ideja e provës është shumë familjare. Provat janë histori shumë e vjetër. Prova e parë gjendet në Bibël -- Danieli 1:12. Është fare e lehtë -- merrni një dorë personash, e ndani grupin më dysh, njërin grup e trajtoni sipas një mënyre, grupin tjetër sipas mënyrës tjetër, dhe pas ca kohe, i vëzhgoni dhe shihni se ç'ka ndodhur me ta. Po ju tregoj për një provë, që ka gjasa të jetë prova e mbuluar më mirë nga lajmet e Britanisë së Madhe për dekadën e kaluar. Dhe kjo është prova me pilulat e vajit të peshkut. Pretendimi qe që pilulat e vajit të peshkut përmirësojnë suksesin dhe sjelljen në shkollë të fëmijëve të zakonshëm. Dhe na thanë, "Kemi bërë një provë. Krejt provat e mëparshme qenë pozitive, dhe e dimë që kështu do të jetë edhe kjo." Kaq mjafton për t'i rënë këmbanës së alarmit. Pasi, nëse e dini tashmë përgjigjen e provës suaj, s'ka pse ta bëni. Ose ka hile që në konceptim, ose keni të dhëna të mjaftueshme, ndaj nuk ka më nevojë të pyeten njerëzit.

Ja se ç'do të bënin në provën e tyre. Do të merrnin 3000 fëmijë, do t'u jepnin të gjithëve këto kokrra të mëdha vaji peshku, gjashtë copë në ditë, dhe mandej, pas një viti, do të shihnin përfundimet e tyre në provimet dhe do t'i krahasonin arritjet e tyre në provimet e shkollës me ato që kishin parashikuar se do të qenë po të mos kishin marrë kokrrat. A sheh njeri ndonjë të metë në këtë konceptim? Nuk lejohet t'i përgjigjen kësaj pyetje profesorë të metodologjisë së provave klinike. Pra nuk ka kontroll; nuk ka grup kontrolli. Por kjo tingëllon si tepër teknologjike. Ky është term teknik. Fëmijët i morën kokrrat, dhe kështu arritjet e tyre u përmirësuan.

Ç'tjetër mund të ishte, po të mos qenë kokrrat? U rritën. Me kalimin e kohës, të gjithë ne zhvillohemi. Dhe sigurisht, luan rol edhe efekti placebo. Efekti placebo është një nga gjërat më tërheqëse në krejt mjekësinë. Nuk bëhet fjalë për të marrë kokrra, as për performancën tuaj apo lehtësimin e dhimbjeve. Bëhet fjalë rreth besimeve dhe shpresave tona. Bëhet fjalë për anën kulturore të një trajtimi. Dhe këtë e tregojnë një numër i madh studimesh tërheqëse ku krahasohet një lloj placeboje me një tjetër. Për shembull, ne e dimë që dy kokrra të sheqerosura në ditë përbëjnë një trajtim më të efektshëm për t'u çliruar nga ulçera gastrike se sa një kokërr e sheqerosur. Dy kokrra të sheqerosura në ditë e mundin një kokërr të sheqerosur në ditë. Ky është zbulim tronditës dhe qesharak, por është i vërtetë. Nga tre studime të ndryshme, mbi tre lloje të ndryshme dhimbjeje, dimë që një injeksion me ujë të kripur përbën një trajtim më të efektshëm të dhimbjeve se sa marrja e një kokrre të sheqerosur, e një pilule të rreme, që nuk ka brenda mjekim -- jo ngaqë injeksioni apo kokrrat i bëjnë gjë trupit fizikisht, por ngaqë një injeksion përjetohet si një ndërhyrje shumë më dramatike. Pra, e dimë që besimet tona dhe ajo çka presim mund të manipulohen, dhe kjo është arsyeja pse bëjmë prova me të cilat kontrollojmë përkundër një placeboje -- gjysma e personave merr trajtimin real dhe gjysma tjetër merr placebo.

Por kaq nuk mjafton. Ajo që sapo ju tregova janë shembuj rrugësh shumë të thjeshta e të drejtpërdrejta me të cilat gazetarët, ambulantët e kokrrave suplementare të ushqimit, dhe natyropatët mund të shtrembërojnë faktet për qëllimet e tyre. Ajo që më duket vërtet mbresëlënëse është që industria farmaceutike përdor saktësisht të njëjtat lloje rrengjesh dhe rrugësh, por në versione paksa më të sofistikuara, me qëllim që të shtrembërojë faktet që u jepen mjekëve dhe pacientëve, të cilat ne i përdorim për të marrë vendime të rëndësishme jetike.

Pra, së pari, provat përkundrejt placebos: gjithkush mendon se dihet që një provë do të duhej të ishte një krahasim mes mjekimit tuaj të ri dhe efektit placebo. Por në fakt në mjaft raste kjo është gabim. Ngaqë, shpesh, e kemi tashmë një trajtim shumë të mirë në përdorim, kështu që nuk na duhet të dimë nëse alternativa e trajtimit tuaj të ri është më mirë se hiç. Duam të dimë nëse është më e mirë se sa trajtimi më i mirë që kemi tani. Por ja që, në mënyrë të përsëritur, vazhdimisht shihni njerëz që ende bëjnë prova përkundër placebos. Dhe marrin leje për ta hedhur mjekimin në treg vetëm me të dhëna që tregojnë se është më i mirë se sa asgjëja, çka është e padobishme për një mjek si unë, që i duhet të marrë një vendim.

Por kjo nuk është mënyra e vetme me të cilën mund të bëhet hile me të dhënat. Të dhënat mund të jenë me hile edhe kur krahasoni ilaçin tuaj të ri me diçka krejt të pavlerë. Mund ta aplikoni ilaçin konkurrues në një dozë kaq të ulët, sa kështu pacientët nuk trajtohen si duhet. Mund ta aplikoni ilaçin konkurrues në një dozë kaq të lartë, saqë pacientët të kenë efekte anësore. Dhe kjo është saktësisht ajo që ndodhi me mjekimin antipsikotik për skizofreninë. 20 vjetë më parë, u pa një brez i ri barnash antipsikotike dhe premtimi qe që prej tyre do të kiheshin më pak efekte anësore. Dhe njerëzit i hynë provave për këto barna të reja përkundër të vjetrave, por, në mënyrë qesharake, barnat e vjetra i dhanë në doza të larta -- 20 miligramë haloperidol në ditë. Dhe përfundimi është i pritshëm, po e aplikuat një ilaç në doza të tilla të larta, ai do japë më tepër efekte anësore dhe ilaçi juaj i ri do të duket më i mirë.

10 vjetë më parë, interesante, historia përsëriti veten, me risperidonin, që qe i pari ndër ilaçet antipsikotike të brezit pasues, që u la jashtë të drejtave të kopjimit, pra kushdo mund ta riprodhonte. Gjithkush donte të tregonte se ilaçi i tyre qe më i mirë se risperidoni, ndaj edhe shihni një dorë provash që krahasojnë barnat e reja antipsikotike përkundër risperidonit me tetë miligramë në ditë. Sërish, jo një dozë e shkalluar, një dozë jo ilegale, por shumë afër skajit të sipërm të normales. Pra, bëhet çmos që të paraqitet një ilaç i ri si më të mirë. Ndaj nuk është çudi që, përgjithësisht, provat e financuara nga industria kanë gjasë katër herë më të madhe të japin përfundim pozitiv se sa provat e sponsorizuara në mënyrë të pavarur.

Por -- dhe ky është një por i madh -- (Të qeshura) del se, kur vështroni metodat e përdorura në provat e financuara nga industria, ato janë më të mira se sa provat e sponsorizuara në mënyrë të pavarur. E megjithatë, përherë ia dalin të marrin përfundimet që duan. Si ndodh kështu? Si ta shpjegojmë këtë dukuri të çuditshme? Me sa duket, ajo çka ndodh është që të dhënat negative humbin në rrugë e sipër; ato nuk u jepen mjekëve dhe pacientëve. Dhe kjo është ana më e rëndësishme në tërë këtë histori. Ajo qëndron në majë të piramidës së evidencave. Për të ditur nëse është a jo vërtet i efektshëm, lypset të njohim krejt të dhënat mbi një trajtim të caktuar. Dhe ka dy rrugë të ndryshme për të dalluar nëse në rrugë e sipër kanë humbur ca të dhëna. Mund të përdorni statistikat, ose mund të përdorni historira. Personalisht parapëlqej statistikat, ndaj po merrem me to së pari.

Ky është ai që quhet grafiku hinkë. Dhe grafiku hinkë është një mënyrë shumë e mençur për të pikasur nëse janë zhdukur, kanë humbur gjatë rrugës, prova të vogla negative. Ky, pra, është një grafik i krejt provave që janë bërë mbi një trajtim të dhënë. Dhe, teksa i ngjiteni majës së grafikut, ajo që shihni si një pikë, është një provë. Dhe duke u ngjitur, këto janë provat më të mëdha, ndaj kanë më pak gabime. Pra, ka më pak gjasa të jenë përfundime pozitive ose negative false të rastit. Pra, bëhen grumbull bashkë. Provat e mëdha janë më afër përgjigjes së vërtetë. Mandej, sa më shumë që i afroheni fundit, çka shihni, në këtë anë, janë negativet e rreme jo të mirëfillta, dhe në këtë anë, pozitivet e rreme jo të mirëfillta. Nëse ka anshmëri në botimin e përfundimeve, nëse gjatë rrugës kanë humbur prova të vogla negative, mund t'i shihni në një nga këta grafikë. Kështu, mund të shihni që provat e vogla negative që do të duhej të ishin majtas poshtë, kanë avulluar. Ky është një grafik që dëshmon praninë e anshmërisë në publikim në studime të anshmërisë në publikime. Dhe mendoj se është një nga shakatë më zbavitëse të epidemiologjisë që mund të dëgjonit ndonjëherë.

Kjo është mënyra për ta provuar statistikisht, por, po sipas historive? Këto janë të urryera, vërtet. Ky është një ilaç i quajtur reboksetinë. Një ilaç që unë vetë ua kam dhënë pacientëve. Dhe jam ca mjek i zoti dhe i mbyllur. Përpiqem të dal nga vetja dhe të provoj të lexoj dhe kuptoj krejt literaturën. Lexova provat për të. Të tëra qenë pozitive. Të tëra qenë kryer mirë. Nuk u gjeta të metë. Për fat të keq, doli që shumë prej provave janë mbajtur fshehur. Në fakt, 76 përqind e krejt provave që qenë bërë për këtë ilaç nuk u janë dhënë mjekëve dhe pacientëve. Mendojeni një çast këtë, po të hedh një monedhë njëqind herë, dhe më lejojnë t'ju fsheh përfundimin për gjysmën e rasteve, atëherë mund t'ju bind se kam një monedhë me dy anë të njëjta. Nëse heqim gjysmën e të dhënave, nuk mund ta dimë kurrë efektin e vërtetë të këtyre barnave.

Dhe ky nuk është një rast i izoluar. Gati gjysma e krejt të dhënave nga provat mbi antidepresantët nuk jepen, por shkon më tej se kaq. Nordic Cochrane Group po përpiqej të merrte një dorë të dhënash mbi këtë to bring it all together. Cochrane Groups janë një bashkëpunim ndërkombëtar jofitimprurës që prodhon shqyrtime sistematike të krejt të dhënave që jepen. Dhe u nevojitet të kenë hyrje në krejt të dhënat nga provat. Por kompanitë nuk ua dhanë të dhënat, dhe po kështu bëri edhe Agjencia Europiane e Mjekësisë për tre vjetë.

Ky është një problem pa zgjidhje deri më sot. Dhe që të shihet se deri ku shkon, ja një ilaç që quhet Tamiflu, për të cilin, qeveri anembanë botës, kanë shpenzuar miliarda, miliarda dollarë. Dhe paratë i shpenzuan pas premtimit se ky do të ishte një ilaç që do të ulte shkallën e ndërlikimeve nga gripi. I kemi tashmë të dhënat që tregojnë se e ul me ca orë zgjatjen e gripit. Por nuk më intereson kjo kushedi. Qeverive nuk u intereson kjo. Më vjen shumë keq nëse jeni me grip, e di që është e shpifur, por nuk kemi ndër mend të shpenzojmë miliarda dollarë në përpjekje për uljen e zgjatjes së simptomave tuaja të gripit me gjysmë dite. Shkruajmë receta për këto barna, mbushim raftet e urgjencës duke menduar që do të ulin numrin e ndërlikimeve, të cilat përkthehen pneumoni dhe kjo nënkupton vdekje. Grupi Cochrane për sëmundjet infektive, me bazë në Itali, është përpjekur të marrë nga shoqëritë farmaceutike të dhënat e plota, në format të përdorshëm që kështu të munden të japin një vendim lidhur me faktin nëse një ilaç është apo jo i efektshëm, dhe nuk ka qenë në gjendje t'i marrin këto të dhëna. Ky është padyshim problemi më i madh etik përballë mjekësisë së sotme. Nuk merren dot vendime nën mungesë të plotë të informacionit.

Pra është paksa e vështirë që prej andej të dalësh me ndonjë lloj vendimi pozitiv. Por mund të thosha se: Mendoj se drita e Diellit është dezinfektuesi më i mirë. Gjithë këto gjëra ndodhin para syve tanë, dhe të tëra të mbrojtura nga një fushë forcash zakoni. Dhe mendoj, si për krejt problemet në shkencë, një nga gjërat më të mira që mund të bëjmë është të ngremë kapakun, t'i bëjmë duart me vaj dhe të rrëmojmë vetë ne.

Ju falemnderit shumë.

(Duartrokitje)