Yoav Medan: Ultrazvočni poseg -- zdravljenje brez rezov

Zadnjih trinajst let, ena - tri, trinajst let, sem bil del izjemne ekipe izraelskega zdravstvenega podjetja InSightec in partnerjev po vsem svetu, s katerimi smo želeli idejo oz. koncept neinvazivnega kirurškega posega prenesti iz raziskovalnih laboratorijev v klinično prakso. O tem vam bom danes pripovedoval. Trinajst let -- nekateri bi z mano sočustvovali. Jaz pa danes, na ta dan, praznujem nekakšno drugo bar micvo.

(Smeh)

Te sanje smo uresničili z združitvijo dveh znanih tehnologij. Ena je usmerjen ultrazvok, druga pa magnetna resonanca z vizualnim predstavljanjem. Začnimo z usmerjenim ultrazvokom. V roki držim model, ki prikazuje tkivo, narejen iz silikona. Je prozoren in izdelan prav za vas. Kot vidite, je čist in popolnoma prozoren. Sedaj vas bom popeljal v akustični laboratorij. Tu vidite ta model v akvariju, gre pa za postavitev v fizikalnem laboratoriju. Na desni strani vidite ultrazvočni prevodnik. Ta ultrazvočni prevodnik oddaja ultrazvočni signal, ki se fokusira znotraj silikonskega modela. Ko zaslišite klik, se začne oddajati energija in vidite majhno sled, poškodbo znotraj modela. Vse okrog nje pa je ostalo celo in nedotaknjeno. Poškodba tkiva je nastala le v notranjosti. Zamislite si, da so to vaši možgani in mi moramo doseči točko znotraj njih. To lahko storimo ne da bi poškodovali ostalo tkivo. To je torej po mojem mnenju prvi Hipokratov košer operacijski sistem.

(Smeh)

Naj povem nekaj stvari o ultrazvoku, o moči ultrazvoka. Vsi poznate ultrazvočne posnetke, kajne? Poznate tudi litotripsijo, metodo drobljenja ledvičnih kamnov. A ultrazvok lahko predstavlja še marsikaj drugega, saj gre za mehansko silo. V osnovi ta sila vpliva na vlakno, na katerega je usmerjena. Spreminjamo lahko jakost, frekvenco, trajanje, obliko ultrazvočnega signala in tako ustvarimo karkoli, od airbrusha do kladiva. Pokazal vam bom različne možnosti uporabe v medicini, ki jih omogoča zgolj fokusiranje, fizično fokusiranje.

Ta koncept uporabe usmerjenega ultrazvoka za zdravljenje možganskih okvar pa sploh ni nov. Ko sem se rodil, so se s to idejo že ukvarjali pionirji, kot sta brata Fry in Lars Leksell, danes znan kot izumitelj gama noža. Morda pa niste vedeli, da je v petdesetih letih poskušal izvajati možgansko lobotomijo na neinvaziven način z usmerjenim ultrazvokom. Ni mu uspelo, je pa kasneje izumil gama nož. To da človeku misliti, zakaj tem pionirjem ni uspelo. Manjkalo jim je nekaj bistvenega. Manjkala jim je vizija. Šele z odkritjem slikanja z magnetno resonanco (MRI) in njeno združitvijo z usmerjenim ultrazvokom smo dobili odziv, tako anatomski kot fiziološki, in tako ustvarili popolnoma neinvaziven, zaprtozančni kirurški poseg.

Tako je torej danes videti operacijska soba prihodnosti. To je prostor za MRI s sistemom usmerjenega ultrazvoka. Dal vam bom nekaj primerov. Začnimo z možgani. Ena od nevroloških okvar, ki jo lahko na tak način zdravimo, so motnje gibanja, kot sta Parkinsonova bolezen ali esencialni tremor (ET) Za take motnje, kot na primer pri esencialnem tremorju, je značilno, da bolnik ne zmore piti ali jesti juhe ali kosmičev, ne da bi se polil, ali pisati dovolj čitljivo, da bi lahko za njim brali, oz. biti v življenju neodvisen in živeti brez pomoči okolice.

Predstavljam vam Johna. John je upokojeni profesor zgodovine iz Virginie. Esencialni tremor ga je zaznamoval mnogo let, zdravila pa mu niso več pomagala. Veliko takšnih bolnikov je zavrnilo operacijo, saj niso želeli posegov na možganih. Pred štirimi ali petimi meseci pa je John sodeloval v poskusnem postopku. Uporabo postopka v raziskovalne namene je odobril odbor Ministrstva za zdravje na virginijski univerzi v Charlottesvillu, in tako smo z usmerjenim ultrazvokom uničili delček tkiva v njegovem talamusu. To je njegova pisava. "Dvajsetega junija," če lahko preberete, "leta 2011". To je njegova pisava na jutro posega, pred vstopom v prostor za MRI. Pokazal vam bom, kako deluje tak tipičen postopek oz. neinvazivni kirurški poseg.

Pacient leži na mizi za slikanje z magnetno resonanco. V tem primeru prevodnik usmerimo na možgane, če pa bi šlo za drug organ, bi uporabili tudi drugačen prevodnik. Zdravnik nato opravi običajno slikanje z magnetno resonanco. Kaj je cilj tega? Ne morem pokazati na sliko, a vseeno lahko vidite zelen trapezoidni okvir. To je nekakšno splošno območje posega. Predstavlja varnostno mejo okrog točke, ki jo ciljamo. Ta točka je v talamusu. Ko te slike pridobimo in ko zdravnik označi vse potrebne varnostne meje, izbere določeno točko -- okroglo točko v sredini, ki jo označuje puščica -- in pritisne na modro tipko "Soniciraj". Ta način injiciranja energije imenujemo ultrazvočna sonikacija. Edino delo zdravnikovih rok je pri tem premikanje miške. To je edina naprava, s katero upravlja.

Ko pritisne "Soniciraj", se zgodi sledeče. Prevodnik je svetlo modre barve. Med njim in lobanjo je voda. Ustvari se izbruh energije, s čimer temperatura naraste. Najprej se moramo prepričati, da imamo pravo točko. Prva sonikacija poteka z nižjo energijo. Ne povzroči nobene škode, pač pa dvigne temperaturo za nekaj stopinj. Ena od enkratnih sposobnosti, ki jih dosežemo z magnetno resonanco, je neinvazivno merjenje temperature. To je enkratna sposobnost magnetne resonance, ki pa se ne uporablja pri običajnem diagnostičnem slikanju. V našem primeru pa pridobimo anatomsko sliko in temperaturni profil v danem trenutku. Na grafu lahko vidite točke. Temperatura se je dvignila na začasnih 43°C. To ne povzroči nobene škode. Pomembno pa je, da ciljamo na pravo točko. Ko torej zdravnik potrdi, da je točka fokusiranja prava, se izvede uničenje delčka tkiva s polno močjo, kot vidite tu. Temperatura se povzpne med 55 in 60 stopinj Celzija. Če to traja več kot eno sekundo, je jakost dovolj močna, da uniči celične beljakovine.

In to je rezultat s pacientovega stališča še isti dan po posegu. Gre za takojšnje izboljšanje. (Aplavz) Hvala. John je en od okrog ducata zelo pogumnih, herojskih ljudi, ki so se javili za sodelovanje v raziskavi. Treba je razumeti, o čem razmišljajo ljudje, ki se odločijo tvegati. John je, potem ko je znova napisal sporočilo, dejal, "Neverjetno." Njegova žena je rekla, "To je najsrečnejši trenutek mojega življenja." Vprašate se, zakaj. Eno od sporočil, ki ga želim posredovati, je pomen ohranjanja kakovosti življenja. Ti ljudje so namreč izgubili svojo samostojnost. Odvisni so od pomoči drugih. John pa je danes v celoti samostojen in nadaljuje z vsakodnevno rutino. Igra tudi golf, kot običajno počnejo upokojeni v Virginiji. Tu lahko vidite točko. Meri približno tri milimetre v središču možganov. Okrog nje ni poškodb. Ni več okvar živčevja. Po posegu ne potrebuje niti okrevanja, pač pa se vrne v običajno življenje.

Poglejmo si sedaj bolj občutljivo področje. Bolečina je nekaj, kar vam lahko zagreni življenje. Ljudje trpijo zaradi vseh vrst bolečine, od nevropatske bolečine, bolečine v križu, do onkološke bolečine metastaz na kosteh, kjer lahko postanejo izjemno boleče. Vsi ti tipi bolečin so bili dokazano uspešno zdravljeni z usmerjenim ultrazvokom, ki je zelo hitro odpravil bolečino. Rad bi vam predstavil še PJ-jev primer. PJ je 78-letni kmet, ki je imel -- kako naj to povem? -- bolečino v zadnjici. Imel je metastaze na desni strani, zaradi česar ni mogel sedeti niti ob uporabi zdravil. Moral se je odpovedati vsem dejavnostim na kmetiji. Zdravili so ga z obsevanjem, najsodobnejšim obsevanjem, a mu ni pomagalo. Veliko takih pacientov se odloči za obsevanje.

Tudi on je prostovoljno sodeloval v osrednji raziskavi, ki je potekala po celem svetu, tudi v ZDA. Pripeljala ga je njegova žena. Od kmetije do bolnišnice sta se vozila tri ure. Moral je sedeti na blazini in se ne premikati, saj je bilo preveč boleče. Po posegu je na poti na kmetijo sam vozil tovornjak. Še enkrat gre torej za takojšnje izboljšanje. Treba je upoštevati, kako se ti ljudje počutijo in kaj občutijo njihove družine, ko poseg uspe. PJ se je vrnil k svoji dnevni rutini na kmetiji. Sam vozi traktor, pogosto celo jaha na konju do svoje koče v hribih. Res je srečen.

Sedaj pa vas zanima, ali lahko s tem napovemo vojno raku? Kaj lahko storimo v začetnem stadiju rakavih obolenj? Imam dobro in slabo novico. Dobra je, da se lahko stori marsikaj. To smo dokazali izven ZDA. V ZDA je namreč take posege zelo težko opravljati. Bojim se, da če ne bo ta narod tega sprejel kot skupno željo ali kot cilj celega naroda, da bi to omogočil, bodo taki posegi nemogoči. Razlog niso samo predpisi, pač pa predvsem količina denarja, zahtevana v današnjem zdravstvu, ki temelji na dokazih, in za obsežne raziskave, ki to onemogoča.

Najprej smo ta način uporabili pri raku dojk in raku prostate. Na teh dveh vrstah raka smo najprej izvedli postopek. Pri raku dojk so rezultati boljši kot pri operaciji. Imam pa tudi sporočilo za moške. Včeraj je tu Quyen govorila o neželenih dogodkih pri raku prostate. Tu imamo izjemno priložnost uporabe usmerjenega ultrazvoka, ki ga vodi MR, saj si dejansko lahko zamislimo lumpektomijo prostate, s čimer bi zdravili le glavno poškodbo brez ostranitve celotne žleze in se tako izognili vsem težavam s potenco in inkontinenco. Tu imamo še druge rakave tumorje v trebuhu, ki jih je pravzaprav zelo malo -- rak na trebušni slinavki, jetrih in ledvicah. Izziv pri tem je -- ob pacientu, ki diha in je buden, in tako kot pri vseh naših posegih zavestno govori z zdravnikom -- da naučimo napravo za magnetno resonanco, kako naj poseg izvede ob pravem času. To pa bo terjalo čas. Trajalo bo približno dve leti.

Imam pa tudi sporočilo za dame. Leta 2004 je Ministrstvo za zdravje odobrilo uporabo usmerjenega ultrazvoka z magnetno resonanco za zdravljenje simptomatskih materničnih fibroidov. Ženske zbolijo za to boleznijo. Za te tumorje je značilno močno krvavenje v času perila, hude bolečine v trebuhu in hrbtu ter pogosto uriniranje. Včasih celo ne morejo spočeti otroka in zanositi zaradi fibroidov. To je Frances. Odkrili so ji fibroid v velikosti grenivke. Gre za velik fibroid. Ponudili so ji histerektomijo, kar pa je nesprejemljiv predlog za nekoga, ki želi nekoč zanositi. Zato se je leta 2008 odločila za poseg z usmerjenim ultrazvokom. Leta 2010 je postala mlada mamica zdravi dojenčici. Rodilo se je novo življenje.

(Aplavz)

Za konec imam za vas štiri sporočila. Prvič, pomislite, koliko trpljenja prihranimo pacientom v postopku neinvazivnega posega, in koliko finančnega in čustvenega bremena prihranimo njihovim družinam, skupnostim in družbi nasploh ter nenazadnje tudi njihovim zdravnikom. Drugič, rad bi, da razmislite o novi vrsti odnosa med zdravniki in pacienti, ko je pacient na mizi buden in preko zaslona spremlja poseg. Pri vseh naših posegih ima pacient dostop do gumba, ki ustavi sonikacijo. Poseg lahko prepreči, kadar želi.

S to mislijo se vam zahvaljujem za pozornost.

(Aplavz)