Ben Goldacre: Boj proti slabi znanosti

Torej, sem zdravnik, ampak nekako sem pristal v raziskovanju in sedaj sem epidemiolog. Nihče zares ne ve, kaj je epidemiologija. Epidemiologija je veda o tem, kako v resničnem svetu vemo, ali je za nas nekaj dobro ali slabo. In najlažje jo je razumeti skozi primere znanosti norih prismojenih časopisnih naslovov. In to je samo nekaj primerov.

Tile so iz Daily Maila. Vsaka država na svetu ima takšne časopise. Ima ta bizarni, neprenehni filozofski projekt delitve vseh neživih stvari na svetu na tiste, ki povzročajo, in take, ki preprečujejo raka. Tule je nekaj stvari, ki naj bi po njihovih nedavnih trditvah povzročale raka: ločitev, brezžični internet, kozmetika in kava. Tule pa je nekaj stvari, za katere pravijo, da preprečujejo raka: skorja, rdeča paprika, sladki koren in kava. Tu že lahko vidite, da obstajajo protislovja. Kava povzroča in preprečuje raka. In ko berete naprej, boste videli, da čez del tega morda visi nekakšna politična prevleka. Pri ženskah gospodinjsko delo preprečuje raka na dojki, moškega pa bi nakupovanje lahko naredilo impotentnega. Vemo torej, da moramo začeti odkrivati znanost za vsem tem.

In kar bi rad pokazal, je, da razkrivanje premetenih trditev, razkrivanje dokazov za takimi trditvami, ni nekakšno umazano dlakocepstvo; socialno koristno je, je pa tudi izjemno pomembno orodje za razlago. Kajti pri pravi znanosti gre za kritično ocenjevanje dokazov za stališča nekoga drugega. To se dogaja v akademskih revijah. To se dogaja na akademskih konferencah. Seja z vprašanji in odgovori po predstavitvi poteka operacije je pogosto pravi pokol. In to nikogar ne moti. To je dobrodošlo. Podobno je privolitvi v intelektualni sadomazohizem. Kar vam bom pokazal, so bistvene stvari, bistveni elementi moje discipline -- medicine, utemeljene na dokazih. Povedal vam bom o njih in pokazal, kako delujejo, izključno skozi primere tega, kako ljudje napačno razumejo stvari.

Začnimo z najšibkejšo obliko dokaza, kar jih pozna človeštvo, to je avtoriteta. V znanosti nas ne zanima, koliko črk imate za svojim imenom. V znanosti hočemo vedeti, kateri so vaši razlogi za verjetje v določeno stvar. Kako veste, da je nekaj za nas dobro ali slabo? Ampak avtoriteta nas pusti hladne tudi zato, ker si jo je tako enostavno izmisliti. Obstaja nekdo po imenu dr. Gillian McKeith, PhD, ali, z njenim polnim medicinskim nazivom, Gillian McKeith. (Smeh) Ponavljam, v vsaki državi obstajajo taki ljudje. Ona je naša gurujka TV diet. Ima pet ogromnih serij v osrednjem televizijskem terminu, kjer daje pretirane in eksotične nasvete za zdravje. Izkazalo se je, da ima doktorat na podlagi neakreditiranega tečaja na daljavo nekje iz Amerike. Hvali se tudi s tem, da je certificirana profesionalna članica Ameriške zveze svetovalcev za prehrano, kar se sliši zelo glamurozno in vznemirljivo. Dajo vam certifikat in vse to. Tale pripada moji mrtvi mački Hetti. Grozna mačka je bila. Enostavno greste na njihovo spletno stran, izpolnite obrazec, plačate 60 dolarjev in dobite ga po pošti. To seveda ni edini razlog, zakaj mislimo, da je ta oseba neumna. Tudi govori stvari, kot so: jesti morate veliko temnozelenih listov, saj vsebujejo veliko klorofila in to bo dodalo kisik v vašo kri. Toda vsak, kdor je v šoli imel biologijo, se bo spomnil, da klorofil in kloroplasti proizvajajo kisik samo na sončni svetlobi, v vašem prebavnem traktu pa je, potem ko ste pojedli špinačo, dokaj temno.

Potrebujemo pravo znanost, prave dokaze. Torej, "rdeče vino pomaga preprečevati raka dojke." To je naslov iz Daily Telegrapha v Veliki Britaniji. "Kozarec rdečega vina na dan bi lahko preprečil raka dojke." Torej, greste prebrat tale članek in dobite pravi primerek znanosti. Gre za opis sprememb v encimu, ko kemikalijo, odvzeto iz lupine rdeče grozdne lagode, kanete na nekaj rakavih celic v posodici na klopci nekje v laboratoriju. To je res uporabno za opis v znanstvenem članku, a na vprašanje o vašem osebnem tveganju, da bi dobili raka na dojki, če pijete rdeče vino, vam ne pove popolnoma nič. Pravzaprav se izkaže, da se vaše tveganje za raka dojke rahlo poveča z vsako enoto alkohola, ki jo popijete. Torej, kar želimo, so študije s pravimi ljudmi.

In tu je še en primer. Tale je last vodilne diete in britanskega strokovnjaka za prehrano iz Daily Mirrorja, ki je časopis z drugo najvišjo naklado pri nas. "Avstralska študija iz leta 2001 je ugotovila, da olivno olje v kombinaciji s sadjem, zelenjavo in stročnicami zagotavlja merljivo zaščito pred gubanjem kože." In potem svetujejo: "Če jeste olivno olje in zelenjavo, boste imeli manj gubic." In zelo prijazno vam povejo, kako pridete do članka. Najdete ga in ugotovite, da je šlo za študijo z opazovanjem. Očitno nikomur ni uspelo iti nazaj v leto 1930, dobiti vseh ljudi iz določene porodnišnice, polovica katerih bi jedla veliko sadja, zelenjave in olivnega olja, druga polovica pa hrano iz McDonaldsa in potem bi izmerili, koliko gubic bodo dobili čez leta.

Gre za trenutno sliko, kakšni so ljudje sedaj. In seveda ugotovite tudi, da imajo ljudje, ki jedo zelenjavo in olivno olje, manj gubic. A to je zato, ker so ljudje, ki jedo sadje, zelenjavo in olivno olje, pošasti, niso normalni, taki so kot ste vi, prihajajo na dogodke, kakršen je tale. Elegantni so, bogati, manj verjetno je, da delajo zunaj, manj verjetno je, da opravljajo fizična dela, imajo boljšo socialno podporo in manj verjetno je, da kadijo -- torej zaradi kupa očarljivih, povezanih socialnih, političnih in kulturnih razlogov obstaja manjša verjetnost, da imajo gubice. To pa ne pomeni, da je tako zaradi zelenjave in olivnega olja.

(Smeh)

V idealnem primeru torej hočete napraviti testiranje. In vsi mislijo, da so dobro seznanjeni z idejo testiranja. Testi so zelo stari. Prvi je bil v Svetem pismu -- Danijel 1:12. Zelo neposreden je: vzamete skupino ljudi, jih razdelite na dva dela, eno skupino obravnavate na en način, drugo pa na drugega in malo kasneje jih preverite in ugotovite, kaj se je z njimi zgodilo. Povedal vam bom o testu, ki je verjetno eden tistih, o katerih so v britanskih novicah v zadnjem desetletju največ poročali. In to je test o tabletah ribjega olja. Trdili so, da tablete z ribjim oljem izboljšajo uspeh in obnašanje v šoli pri povprečnih otrocih. In rekli so: "Testirali smo jih. Vsi prejšnji testi so bili pozitivni in vemo, da bo tudi tale." Take stvari bi vedno morale sprožiti alarm. Kajti če vnaprej poznate rezultat svojega testa, potem testa ne bi smeli opravljati. Bodisi ste goljufali namenoma bodisi imate dovolj podatkov, zato vam ni treba več delati naključnih vzorcev ljudi.

No, tole so želeli napraviti s svojim testom. Vzeli so 3.000 otrok, vsem so hoteli dati ogromne tablete z ribjim oljem, po šest na dan, in potem so nameravali leto dni kasneje izmeriti njihov uspeh pri izpitih ter ga primerjati s pričakovanim uspehom, ki bi ga otroci dosegli, če ne bi jemali tablet. Lahko kdo zazna zmoto v tem pristopu? In prosim, naj profesorji klinične metodologije testov ne odgovarjajo na to vprašanje. Torej, ni kontrole, ni kotrolne skupine. A to zveni precej tehnično. Gre za tehnični izraz. Otroci so dobili tablete in njihov uspeh se je izboljšal.

Kaj drugega kot tablete bi lahko bilo razlog za to? Postali so starejši. Vsi se s časom razvijamo. In seveda obstaja placebo učinek. Placebo učinek je ena najbolj zanimivih stvari v vsej medicini. Ne gre samo za jemanje tablete, kar povzroči, da se vaše delovanje izboljša in bolečina zmanjša. Gre za verjetje in pričakovanja. Gre za kulturni pomen zdravljenja. In to so dokazale številne izjemne študije, ki so primerjale različne vrste placeba med seboj. Vemo, na primer, da sta dve tableti sladkorja na dan bolj učinkovito zdravilo za čir na želodcu kot ena tableta sladkorja. Dve tableti sladkorja premagata eno. To je nezaslišana in smešna stvar, a tako je. Iz treh različnih študij na treh vrstah bolečine vemo, da je injekcija slane vode bolj učinkovito zdravilo kot tableta sladkorja, tableta, v kateri ni zdravila -- ne zato, ker bi injekcija ali tableta imeli kak fizikalni vpliv na telo, ampak zato, ker je injekcija bolj dramatična intervencija. Vemo torej, da je z našimi verjetji in pričakovanji mogoče manipulirati, zato delamo teste, kjer kontroliramo s placebom -- kjer polovica ljudi dobi pravo zdravilo, druga polovica pa placebo.

A to še ni dovolj. Pravkar smo vam pokazali primere enostavnih in jasnih načinov, kako novinarji in krošnjarji s tabletami kot prehranskimi dopolnili in mazači lahko izkrivijo dokaze v svoje namene. Zdi se mi res fascinantno, kako farmacevtska industrija uporablja popolnoma iste trike in pristope, le v malo bolj prefinjeni obliki, da bi izkrivila dokaze, ki jih dobijo zdravniki in pacienti, in katere uporabljamo za sprejemanje življenjsko pomembnih odločitev.

Torej, prvič, testi s placebom: vsak misli, da bi test moral biti primerjava novega zdravila s placebom. A v resnici je to v veliko primerih narobe. Kajti pogosto že obstaja dosegljivo dobro zdravljenje, zato nočemo, da bi bilo alternativno novo zdravljenje boljše kot nič. Hočemo vedeti, da je boljše od najboljšega trenutno dostopnega zdravljenja. A vseeno, in vedno znova, stalno videvamo teste, ki se primerjajo s placebom. In licenco za trženje zdravila lahko dobite že s podatki, ki kažejo, da je boljše kot nič, kar je zame kot zdravnika, ki mora sprejeti odločitev, neuporabno.

A to ni edini način, kako lahko potvorite podatke. To lahko storite tudi tako, da za stvar, s katero primerjate svoje novo zdravilo, vzamete nekaj res slabega. Konkurenčno zdravilo lahko date v prenizki dozi, tako da ljudje ne dobijo pravilne terapije. Konkurenčno zdravilo lahko date v previsoki dozi, tako da pride do stranskih učinkov. In prav to se je zgodilo z antipsihotikom za shizofrenijo. Pred dvajsetimi leti je na trg prišla nova generacija antipsihotikov in obljubljali so, da bodo imeli manj stranskih učinkov. Tako so se začeli testi tega novega zdravila v primerjavi s starim, a starega so dajali v absurdno visokih dozah -- 20 miligramov haloperidola na dan. In vnaprej je jasno, da če date zdravilo v visoki dozi, bo to imelo več stranskih učinkov in vaše novo zdravilo bo videti boljše.

Pred desetimi leti se je zgodovina ponovila, kako zanimivo, ko je risperidonu, prvemu antipsihotiku nove generacije, potekla patentna zaščita in so ga vsi lahko kopirali. Vsi so hoteli pokazati, da je njihovo zdravilo boljše od risperidona, in priča smo bili kupu testov, ki so nove antipsihotike primerjali z osmimi miligrami risperidona na dan. Spet, ne gre za noro dozo, niti za ilegalno, a zelo na meji normalnega. Na ta način je bilo enostavno doseči, da vaše novo zdravilo izgleda boljše. In nič presenetljivega ni, da v celoti testi, ki jih plača industrija, štirikrat bolj verjetno dajo pozitivne rezultate kot neodvisno opravljeni testi.

Ampak -- in gre za velik ampak -- (Smeh) izkaže se, da ko pogledate metode, ki jih za teste uporablja industrija, so te pravzaprav boljše od neodvisnih testov. In vseeno uspejo priti do željenih rezultatov. Kako to deluje? Kako lahko pojasnimo ta nenavaden pojav? Izkaže se, da gre za to, da se negativni rezultati izgubijo, da niso na voljo zdravnikom in pacientom. In to je najpomembnejši vidik zgodbe. Je na vrhu piramide dokazov. Potrebujemo vse podatke o določenem zdravilu, da bi vedeli, ali je dejansko učinkovito. Obstajata dva načina za ugotavljanje, ali se je določen del podatkov "izgubil". Lahko uporabite statistiko ali pa zgodbe. Osebno imam raje statistiko, zato bom začel z njo.

Tole je nekaj, čemur pravim zgodba v lijaku. Gre za pameten način odkrivanja, ali so majhni negativni testi izginili, so pogrešani v akciji. Tole je graf vseh testov, ki so bili narejeni na določenem zdravilu. In ko greste proti vrhu grafa, vidite, da je vsaka točka posamezen test. In ko greste navzgor, pridete do večjih testov in v njih je manj napak. Tako so manj verjetno naključno napačno pozitivni, naključno napačni negativni. Vsi pridejo skupaj v grozd. Večji testi so bližje pravemu odgovoru. Ko potem greste navzdol, lahko na tej strani vidite nepristne napačne negativne, na tej strani pa nepristne napačne pozitivne. Če obstaja pristranost pri objavi, če so se majhni negativni testi "izgubili", lahko to vidite na enem od teh grafov. Tule lahko vidite, da so majhni negativni testi, ki bi morali biti levo spodaj, izginili. Ta graf prikazuje prisotnost pristranske objave pri študijah o pristranski objavi. In mislim, da je to najbolj smešna šala o epidemiologiji, ki jo boste kdajkoli slišali.

Tako torej lahko to dokažete s statistiko, kaj pa zgodbe? Gnusne so, prav zares. Tole je zdravilo reboksetin. Sam sem ga predpisoval pacientom. In sem zelo čudaški zdravnik. Upam, da se potrudim prebrati in razumeti vso literaturo. Prebral sem teste o tem. Vsi so bili pozitivni. Vsi so bili dobro opravljeni. Nisem našel napake. Na žalost se je izkazalo, da so veliko teh testov zamolčali. V resnici so 76 odstotkov vseh testov na tem zdravilu zamolčali pred zdravniki in pacienti. Razmislite, če stokrat vržete kovanec in vam za polovico metov lahko prikrijem rezultate, potem vas lahko prepričam, da imam kovanec z dvema glavama. Če odstranimo polovico podatkov, ne moremo vedeti, kakšen je pravi učinek teh zdravil.

In to ni osamljen primer. Okoli polovico testnih podatkov za antidepresive so zamolčali, dogaja pa se še več. Nordic Cochrane Group je skušala dobiti podatke o tem in vse sestaviti v celoto. Cochrane Groups so mednarodna neprofitna zveza, ki izvaja sistematski pregled vseh podatkov, ki so bili kdaj objavljeni. In imeti morajo dostop do vseh testnih podatkov. Vendar so podjetja prikrivala te podatke in Evropska agencija za zdravila prav tako, in to tri leta dolgo.

To je problem, za katerega trenutno ni rešitve. Da vam pokažem, kako velik je, tole je zdravilo tamiflu, za katerega so vlade po svetu zapravile milijarde in milijarde dolarjev. Ta denar so plačale zaradi obljube, da bo to zdravilo zmanjšalo pojavnost zapletov pri gripi. Imamo že podatke, ki kažejo, da zmanjša trajanje gripe za nekaj ur. A to mene ne zanima. Vlade to ne zanima. Zelo mi je žal, če imate gripo, vem da je grozna, ampak ne bomo plačali milijard dolarjev za to, da bi vaše simptome gripe zmanjšali za pol dneva. Ta zdravila predpisujemo, hranimo jih za nujne primere, saj razumemo, da bodo zmanjšala raven zapletov, kar pomeni pljučnico, kar pomeni smrt. Cochrane Group za infekcijske bolezni, ki ima sedež v Italiji, se trudi od farmacevtskih podjetij dobiti popolne podatke v uporabni obliki, da bi lahko sprejeli odločitev, ali je to zdravilo učinkovito ali ne, in doslej teh podatkov niso uspeli dobiti. To je brez dvoma največji etični problem današnje medicine. Ne moremo sprejemati odločitev, če nimamo celostnih informacij.

Od tu je malo težko priti do nekakšnega pozitivnega zaključka. A rekel bi tole: mislim, da je sončna svetloba najboljše razkužilo. Vse te stvari se dogajajo vsem na očeh in vse so zaščitene s poljem počasnosti. Mislim, da je od vseh težav v znanosti ena najboljših stvari, kar jih lahko naredimo, ta, da dvignemo pokrov, povrtamo po mehaniki in pogledamo vanjo.

Hvala lepa.

(Aplavz)