Deborah Rhodes: Nástroj, ktorý odhalí 3-krát viac nádorov prsníka, a prečo nie je pre vás dostupný

Existujú dve skupiny žien pokiaľ ide o skríningovú mamografiu - ženy, u ktorých mamografia funguje veľmi dobre a zachraňuje tisícky životov a ženy, u ktorých nefunguje dobre. Viete, do ktorej skupiny patríte vy? Ak neviete, nie ste sama. Pretože prsníky sa stali veľmi spolitizovaným orgánom. Pravda sa stratila vo všetkej tej rétorike prichádzajúcej z tlače, od politikov, rádiológov a firiem zaoberajúcich sa zobrazovacími technikami v medicíne. Dnes vám poviem, ako najlepšie viem, čo je podľa mňa pravda. Ale najskôr o mne. Nie som pacientka vyliečená z rakoviny prsníka. Nie som rádiologička. Nemám žiadne patenty, a nikdy som nedostala peniaze od firmy zaoberajúcej sa zobrazovaním. A nesnažím sa získať vaše hlasy.

(Smiech)

Som lekárka, internistka, ktorá sa začala vášnivo zaujímať o túto tému asi pred desiatimi rokmi, keď mi pacientka položila jednu otázku. Prišla za mnou po tom, ako si objavila hrčku na prsníku. Jej sestre diagnostikovali rakovinu prsníka po štyridsiatke. Ona aj ja sme vtedy boli vo vysokom štádiu tehotenstva a proste ma kvôli nej bolelo pri srdci, keď som si predstavila, ako sa musí báť. Našťastie sa jej hrčka ukázala byť benígna. Avšak opýtala sa ma: nakoľko istá som si bola, že by som tumor na jej mamograme objavila včas, keby sa jej nejaký vyvinul? Tak som študovala jej mamogram, prešla som si rádiologickú literatúru, a bola som šokovaná zistením, že v jej prípade, na jej mamograme, bola šanca na včasné objavenie nádoru menšia ako 50 percent.

Možno si spomínate, aký rozruch pred rokom spôsobilo, keď the United States Preventive Services Task Force prehodnotila svetovú literatúru o mamografickom skríningu a vydala smernicu dávajúcu odporúčanie namierené proti mamografickému skríningu štyridsiatničiek. Všetci rýchlo začali kritizovať tento úrad, aj keď väčšina z nich nebola nijak oboznámená s mamografickými štúdiami. Senátu trvalo len 17 dní, aby zakázali používanie smernice pri určovaní poistného. Rádiológovia boli kvôli tomu rozzúrení. Najvýznačnejší odborník na mamografiu v USA pre the Washington Post uviedol nasledujúci citát. Rádiológovia boli kritizovaní pre obraňovanie vlastných finančných záujmov. Ale z môjho uhla pohľadu sú rádiológovia hrdinami. Je nedostatok rádiológov kvalifikovaných na čítanie mamogramov, a to preto, že mamogramy sú jedny z najkomplexnejších rádiologických štúdií z hľadiska interpretácie, a pretože rádiológovia sú častejšie žalovaní za neodhalenú rakovinu prsníka ako za čokoľvek iné. Tento fakt o niečom vypovedá.

Kde je veľa dymu, tam pravdepodobne bude aj oheň. Faktor, ktorý je najviac zodpovedný za ten oheň, je hustota prsného tkaniva. Hustota prsníkov označuje relatívne množstvo tuku - tu zobrazené žltou - verzus spojivo a epiteliálne tkanivá - zobrazené ružovou. Tento pomer je primárne určený geneticky. Dve tretiny štyridsiatničiek má husté prsné tkanivo, čo je dôvod, prečo u nich mamografia nefunguje dobre. A aj keď sa hustota prsného tkaniva s vekom znižuje, až u tretiny žien sa husté prsné tkanivo zachová aj roky po menopauze.

Ako sa teda dozviete, či máte husté prsné tkanivo? Nuž, musíte si prečítať detaily vašej správy z mamografie. Rádiológovia klasifikujú hustotu prsného tkaniva do štyroch kategórií na základe vzhľadu tkaniva na mamograme. Ak je hustota tkaniva menej ako 25 percent, je stukovatelé. Ďalšia kategória je roztrúsená fibroglandulárna denzita, nasledovaná nerovnomernou hustotou a extrémnou hustotou. Prsníky, ktoré spadajú do týchto dvoch kategórií, sú považované za husté. Problém s hustotou prsníkov je, že je to naozaj vlk v ovčom kožuchu. Nádory aj husté prsné tkanivo sa na mamograme zobrazujú bielou, a röntgen ich často nedokáže odlíšiť. Takže je ľahké zbadať nádor v hornej časti tohoto stukovateného prsníka. Predstavte si však, aké by bolo ťažké nájsť nádor v tomto hustom prsníku. To je dôvod, prečo mamogramy odhalia vyše 80% nádorov v stukovatelých prsníkoch, avšak len 40% v extrémne hustých prsníkoch.

Je zlé, že hustota prsníkov sťažuje objavenie rakoviny, ale ukazuje sa, že sa dá podľa nej účinne predpovedať riziko rakoviny prsníka. Je to rizikovejší faktor, ako mať mamu alebo sestru s rakovinou prsníka. V čase, keď mi pacientka položila túto otázku, bola hustota prsníkov nejasnou témou v rádiologickej literatúre, a veľmi málo žien absolvujúcich mamografiu alebo lekárov, ktorí ju nariaďovali, o tomto vedelo. Čo iné som jej však mohla ponúknuť?

Mamogramy sa objavovali od šesťdesiatych rokov. A veľmi málo sa zmenili. Boli prekvapivo málo inovované, pokým nebola schválená digitálna mamografia v roku 2000. Digitálna mamografia je stále len röntgenom prsníkov, ale snímky je možné ukladať a spracovať digitálne, podobne ako pomocou digitálneho fotoaparátu. Spojené štáty investovali 4 miliardy dolárov na prechod k digitálnym mamografickým prístrojom. A čo sme z tej investície získali? V štúdii financovanej 25 miliónmi dolárov z daní, bola zistené, že digitálna mamografia nie je o nič lepšia ako tradičná mamografia. V skutočnosti bola u starších žien ešte horšia. Bola však lepšia u jednej skupiny, a to u žien pod 50 rokov, ktoré boli pred menopauzou a mali husté prsníky. U týchto žien odhalila digitálna mamografia rakovinu dvakrát častejšie, ale stále to bolo len 60%. Čiže digitálna mamografia je veľkým skokom vpred pre výrobcov vybavenia pre digitálnu mamografiu, ale je to len maličký krok vpred pre ženské pokolenie.

A čo ultrazvuk? Ultrazvuk má za výsledok viac biopsií, ktoré sú zbytočné, v porovnaní s príbuznými technológiami, takže jeho využitie nie je rozšírené. Magnetická rezonancia (MRI) je dokonale citlivá pre odhaľovanie nádorov, ale aj veľmi drahá. Ak uvažujeme o inovatívnej technológii, vidíme takmer všadeprítomný jav zmenšujúcich sa a čoraz lacnejších technológií. Uvažujte o iPod-och v porovnaní s magnetofónmi. V zdravotnej starostlivosti je to presný opak. Prístroje sa stále zväčšujú a sú stále drahšie. Skríning mladej ženy pomocou MRI je ako jazdiť do potravín na Hummeri. Jednoducho priveľa vybavenia. Jeden sken pomocou MRI stojí desaťkrát toľko ako digitálny mamogram. Skôr či neskôr budeme musieť prijať fakt, že inovácie v zdravotnej starostlivosti nemôžu vždy stáť oveľa viac.

Malcolm Gladwell napísal článok v the New Yorker o inovácii a poznamenal, že vedecké objavy sú málokedy produktom jedného génia. Veľké nápady sa môžu zrodiť, ak jednoducho zhromaždíte ľudí s rozdielnymi pohľadmi do jednej miestnosti, aby spolu hovorili o veciach, o ktorých bežne nerozprávajú. Je to ako podstata TED-u. Cituje inovátora, ktorý hovorí: "Lekár a fyzik sa stretnú iba vtedy, keď fyzik ochorie." (Smiech) To nedáva zmysel, pretože lekári majú rôzne problémy, o ktorých netušia, že majú riešenie. Fyzici zas majú rôzne riešenia, o ktorých nevedia, že sú problémom. Teraz sa pozrite na túto karikatúru, ktorá vyšla spolu s Gladwellovým článkom a povedzte mi, či vidíte niečo znepokojujúce na tomto obrázku inovatívnych mysliteľov.

(Smiech)

Ak mi dovolíte zapojiť trochu tvorivosti, poviem vám príbeh ako šťastlivo na seba narazili problémy mojich pacientov a riešenia fyzikov. Krátko po jej návšteve som sa zoznámila s jadrovým fyzikom menom Michael O'Conner na klinike Mayo, ktorý je špecialistom na zobrazovanie srdca, čo je niečo s čím nemám nič do činenia. Povedal mi o konferencii v Izraeli, z ktorej sa práve vrátil, kde sa hovorilo o novom type gama detektoru Zobrazovanie pomocou gama žiarenia bolo dlho využívané pri zobrazovaní srdca, a dokonca bol pokus aj o zobrazenie prsníkov. Problémom však bolo, že gama detektory boli obrovské objemné tuby a boli v nich iskrivé kryštály, a nebolo možné ich dostatočne priblížiť k prsníkom, aby odhalili malé nádory. Potenciálnou výhodou bolo, že gama lúče, na rozdiel od röntgenových, nie sú ovplyvnené hustotou prsníkov. Touto technológiou však nebolo možné odhaliť malé nádory. Nájdenie malého nádoru je pre prežitie rozhodujúce. Ak dokážete odhaliť nádor, keď je menší ako jeden centimeter, šanca prežiť je viac ako 90 percent, ale rýchlo klesá so zväčšujúcim sa nádorom. Michael mi však povedal o novom type gama detektoru, ktorý videl, a to je on. Nie je vyrobený z objemnej tuby, ale z tenkej polovodičovej vrstvy, ktorá slúži ako gama detektor. Začala som mu rozprávať o probléme s hustotou prsníkov a prišli sme na to, že by sme mohli dostať tento detektor dosť blízko k prsníkom na to, aby odhalil malé nádory.

Spojením týchto kociek pomocou lepiacej pásky -- (Smiech) -- Michael vyrezal röntgenovaciu dosku z mamografu, ktorý mal byť vyhodený. Pripojili sme nový detektor a rozhodli sme sa nazvať tento prístroj Molecular Breast Imaging, t.j. MBI. Toto je snímok našej prvej pacientky. Vidíte, že pri použití starej gama technológie to vyzeralo len ako šum. Pri použití nášho nového detektora sme už mohli badať obrysy nádoru.

Tak sme sa my, jadrový fyzik a internistka, ku ktorým sa pripojila biomedicínska inžinierka Carrie Hruska a dvaja rádiológovia, pokúšali súperiť so zabehanou mamografiou pomocou prístroja, ktorý držal pokope zlepený páskou. Povedať, že sme stáli zoči-voči hlbokému skepticizmu keď sme začínali, bolo by to príliš zdržanlivé. Boli sme však natoľko presvedčený, že to dokážeme, že sme odolávali a postupne tento systém modifikovali. Toto je náš súčasný detektor. Vidíte, že vypadá dosť odlišne. Lepiaca páska tam už nie je, a pridali sme navrch ďalší detektor, ktorý zlepšuje našu schopnosť odhaliť nádor.

Ako to funguje? Pacientka dostane injekciu rádioaktívnej značkovacej látky, ktorú absorbujú rýchlo sa množiace nádorové bunky, nie však normálne bunky. Toto je kľúčový rozdiel oproti mamografii. Mamografia sa spolieha na rozdiely vo vzhľade nádoru oproti tkanivu na pozadí, ale videli sme, že tieto rozdiely môžu byť v hustom tkanive skreslené. MBI však využíva rozdiely v molekulárnom fungovaní nádorov, a preto je necitlivý voči hustote prsníkov. Po injekcii je pacientkin prsník umiestnený medzi detektory. Ak ste už boli na mamografii -- ak na to už máte vek -- viete, čo nasleduje: bolesť. Možno budete prekvapení, že mamografia je jediná rádiologická metóda, ktorá je regulovaná federálnym zákonom, a zákon vyžaduje, aby ekvivalent 18kg vážiacej autobatérie zatlačil počas tohoto vyšetrenia na váš prsník. MBI však používa iba ľahké, bezbolestné zatlačenie. (Potlesk) Detektor následne prenáša snímok do počítača.

Tu je príklad. Napravo vidíte mamogram zobrazujúci nezreteľný nádor, ktorého okraje sú rozmazané hustým tkanivom. Snímok z MBI zobrazuje nádor oveľa jasnejšie, ako aj ďalší nádor, ktorý zásadne ovplyvňuje chirurgické možnosti pacientky. V tomto prípade, aj keď mamogram odhalil jeden nádor, našli sme tri samostatné nádory -- jeden iba tri milimetre veľký.

Náš prelom prišiel v roku 2004. Po tom, ako sme ukázali, že dokážeme odhaliť malé nádory, sme využili tieto snímky, aby sme sa prihlásili o grant z nadácie Susan G. Komenovej. Boli sme povznesení, keď to riskli s tímom úplne neznámych výskumníkov a financovali našu štúdiu na 1000 ženách s hustými prsníkmi, u ktorých sme porovnávali mamogram s MBI. Zo všetkých nádorov, ktoré sme našli mamografia odhalila len 25 percent. MBI odhalila 83 percent. Tu je príklad z tejto skríningovej štúdie. Digitálny mamogram bol interpretovaný ako normálny a ukazuje mnoho hustého tkaniva, ale MBI ukazuje miesto intenzívnej absorpcie, ktoré sa zhodovalo s dvojcentimetrovým nádorom. V tomto prípade s jednocentimetrovým nádorom. V tomto prípade, sa jedna 45-ročná sekretárka na klinike Mayo, ktorá prišla o mamu kvôli rakovine prsníka, keď bola veľmi mladá, chcela zúčastniť našej štúdie. Jej mamogram ukázal oblasť veľmi hustého tkaniva, ale MBI ukázalo oblasť, kde prebiehala znepokojujúca absorpcia, ktorú vidíme aj na farebnom obrázku. Tá sa zhoduje s nádorom veľkosti golfovej loptičky. Našťastie bol odstránený ešte pred rozšírením do lymfatických uzlín.

Vedeli sme, že táto technológia môže odhaliť trikrát viac nádorov v hustom prsnom tkanive, museli sme vyriešiť jeden veľmi závažný problém. Museli sme vymyslieť, ako znížiť radiačnú dávku. Uplynulé tri roky sme strávili modifikáciami každého aspektu tohoto zobrazovacieho systému, aby sme to dokázali. Som veľmi šťastná, že môže vyhlásiť, že používame radiačnú dávku, ktorá je ekvivalentná efektívnej dávke jedného digitálneho mamogramu. S touto nízkou dávkou pokračujeme v tejto skríningovej štúdii a tento snímok 67-ročnej ženy spred troch týždňov ukazuje normálny digitálny mammogram, ale MBI snímok ukazuje absorpciu, kde bol odhalený veľký nádor. Čiže nezískavajú len mladé ženy, ale aj staršie ženy s hustým tkanivom. Bežne dnes používame pätinovú radiačnú dávku oproti akejkoľvek inej gama technológii.

MBI produkuje päť snímkov na každý prsník. MRI produkuje vyše tisíc. Rádiológovi zaberie špeciálny výcvik roky, aby sa stal expertom na odlíšenie normálnych anatomických detailov od znepokojujúceho nálezu. Ale predpokladám, že aj laici v tejto miestnosti dokážu odhaliť nádor na MBI snímku. To je však dôvod, prečo je MBI potenciálne taký prelomový. Je presný ako MRI, je oveľa jednoduchšie ho interpretovať a stojí len zlomok jeho ceny. Iste chápete, prečo môžu byť sily vo svete zobrazovacích techník prsníkov, ktorým viac vyhovuje súčasný stav.

Po získaní podľa nás pozoruhodných výsledkov, bol náš rukopis odmietnutý v štyroch časopisoch. Po štvrtom odmietnutí sme požiadali o prehodnotenie rukopisu, pretože sme mali silný dojem, že jeden recenzent, ktorý ho zamietol, mal finančný konflikt záujmov v konkurenčnej technológii. Náš rukopis bol následne prijatý a bude zverejnený tento mesiac v časopise Radiology. (Potlesk) Ešte musíme dokončiť skríningovú štúdiu s nízkymi dávkami, a potom naše výsledky budú musieť byť zopakované v inej inštitúcii. To môže trvať päť a viac rokov. Ak sa táto technológia ujme, nebudem z toho nijak finančne ťažiť. To je pre mňa veľmi dôležité, pretože mi to dovoľuje, aby som vám hovorila pravdu. Avšak uznávam -- (Potlesk) uznávam, že prijatie tejto technológie bude závislé tak na ekonomických a politických silách ako aj na vedeckej dôkladnosti.

FDA (Liekový a potravinový úrad, pozn.prek.) schválil MBI, ale ešte nie je široko dostupný. Pokiaľ teda niečo nie je prístupné pre ženy s hustým prsným tkanivom, sú veci, ktoré by ste mali vedieť, aby ste sa chránili. Po prvé, zistite, akú máte hustotu. 90 percent žien to nevie, a 95 percent žien nevie, že to zvyšuje riziko rakoviny prsníka. Connecticut sa stal prvým a jediným štátom, ktorý vydal nariadenie, aby ženy dostali po mamografii hlásenie o hustote ich prsníkov. Bola som minulý týždeň na konferencii o snímkovaní prsníkov so 60 000 ľuďmi v Chicagu. Bola som ohromená, že tam bola vášnivá debata o tom, či by sme mali ženám hovoriť, akú majú hustotu prsníkov. Samozrejme, že by sme mali. A ak to neviete, prosím, opýtajte sa svojho lekára alebo si prečítajte podrobnosti správy z mamografie. Po druhé, ak ste pred menopauzou, pokúste sa načasovať mamografiu do prvých dvoch týždňov vášho menštruačného cyklu, keď je hustota prsníkov relatívne nižšia. Po tretie, ak si všimnete pretrvávajúcu zmenu na svojich prsníkoch, trvajte na ďalších snímkoch. Po štvrté, čo je najdôležitejšie, debata o mamografii bude zúriť naďalej, ale verím, že všetky ženy nad 40 rokov by mali absolvovať mamografiu každý rok.

Mamografia nie je dokonalá, ale je to jediné vyšetrenie, u ktorého bolo dokázané, že znižuje úmrtnosť na rakovinu prsníka. To s úmrtnosťou však je oná zbraň, ktorou najväčší odporcovia mamografie zabraňujú inováciám. Niektoré ženy, u ktorých sa vyvinie rakovina prsníka, na ňu umrú o mnoho rokov neskôr. A väčšina žien, chvalabohu, prežije. Každej skríningovej metóde teda trvá 10 či viac rokov, kým sa dokáže zníženie úmrtnosti na rakovinu prsníka. Mamografia je jediná, ktorá je tu dosť dlho, aby sa to o nej mohlo vyhlásiť. Je načase, aby sme pripustili výnimočnú úspešnosť mamografie aj jej obmedzenia. Musíme vyšetrenie individualizovať na základe hustoty. Pre ženy, ktoré nemajú husté prsníky, je mamografia najlepšou voľbou. Avšak u žien s hustými prsníkmi by sme nemali opustiť skríning ako celok, musíme im ponúknuť niečo lepšie.

Deti, ktoré sme čakali, keď sa ma moja pacientka prvýkrát na toto opýtala, sú teraz obe na strednej škole, a odpoveď prichádzala tak pomaly. Dáva mi svoje požehnanie, aby som sa o tento príbeh s vami podelila. Po absolvovaní biopsií, ktoré ešte zvýšili riziko rakoviny, a po strate sestier, ktoré umreli na rakovinu, urobila ťažké rozhodnutie, a podstúpila profylaktickú mastektómiu. Môžeme a musíme konať lepšie, včas nielen pre jej vnučky a moje dcéry, ale včas pre vás.

Ďakujem.

(Potlesk)