Brian Goldman: Lekári robia chyby. Pohovoríme si o tom?

Myslím, že je potrebné niečo podniknúť v oblasti medicínskej praxe, ktorá si vyžaduje zmenu. Stojím tu pre vami ako zdravotník, ktorý sa na to podujal. Snáď som v tejto branži dosť dlho na to, že si môžem dovoliť prísť o kus svojej falošnej prestíže.

Prv než prejdem k veci, načriem z iného súdka...baseballového. Prečo nie? Sezóna je u konca, pred nami je čoskoro finálová Svetová séria. Baseball máme radi všetci, či nie? (Smiech) Baseball je plný fascinujúcich štatistík. Sú ich celé stovky. Do kín prichádza film Moneyball, ktorý sa venuje využitiu štatistík na vyskladanie skvelého baseballového družstva.

Jedným štatistickým údajom, ktorý asi veľa z vás pozná je priemerná úspešnosť odpalu. Pri skóre 300 pálkar odpáli 300 nadhodov. Inak povedané, hráč bezpečne odpálil trikrát z 10 nadhodov. Znamená to, že odpálil loptičku do zadného poľa, spadla do poľa, nikto ju v lete nechytil, a k prvej méte sa nedostala skôr než bežec - útočník, ktorý si tým zaistil bezpečnú pozíciu. Tri z desiatich. Viete, ako hodnotia 300 bodového pálkara v Hlavnej baseballovej lige? Ten je dobrý, vážne dobrý, možno dokonca hráč hviezdneho výberu. Čo potom 400-bodový pálkar? Len pre objasnenie, ide o pálkara, ktorý bezpečne odpálil štyrikrát z 10 nadhodov. Ten je legendárny... ako napríklad Ted Williams... posledný hráč Hlavnej baseballovej ligy, ktorý odpálil 400 nadhodov v riadnej hracej sezóne.

Prenesme si to do sveta medicíny, kde sa cítim viac vo svojej koži. Teda až doposiaľ, kedže potom, čo vám dnes poviem sa to môže zmeniť. Dajme tomu, že máte zápal slepého čreva a odporučia vás k chirurgovi, ktorý operuje slepé črevo so 400 bodovou úspešnosťou. (Smiech) Akosi to nepasuje, však? A čo ak žijete niekde na odľahnom vidieku a niekto z vašich blízkych trpí nepriechodnosťou dvoch srdcových tepien? Váš praktický lekár ho odporučí ku kardiologičke, ktorá v angioplastike odpaľuje na 200 bodovej úrovni. Ale viete vy čo? Tento rok jej to ide omnoho lepšie. Je na vzostupe. Teraz odpaľuje až na úrovni 257 bodov! Táto analógia akosi nefunguje.

Chcem sa vás teraz niečo spýtať. Aká by podľa vás mala byť priemerná úspešnosť odpalu u kardiochirurga alebo diplomovaného zdravotníka, ortopedickej chirurgičky, u pôrodníka či záchranárky? 1 000, správne. Pravdou však je, že nikto v medicínskom odbore nevie, akú priemernú úspešnosť by lekár alebo záchranárka mali mať. Každého z nich však, mňa nevynímajúc, posielame do sveta s požiadavkou, aby boli dokonalí. Ani nech Ti nenapadne, aby si pochybil, ale to, ako sa s tým vysporiadaš, je na Tvojich pleciach.

Týmto odkazom som nasiakol, keď som študoval medicínu. Ako študent som bol obsesívne kompulzívny. Na strednej škole jeden spolužiak o mne raz povedal, že by som študoval aj na krvnú skúšku. (Smiech) A aj som študoval. Študoval som v svojej malej mandzardke v komplexe pre stredný zdravotnícky personál v Torontskej všeobecnej nemocnici neďaleko odtiaľto. A neustále som sa bifľoval. Na hodinách anatómie som sa učil naspamäť pôvod a námahu všetkých svalov, všetkých vetiev každej artérie, ktoré vystupuju z aorty, diferenciálne diagnózy, či už obskúrne alebo bežné. Dokonca som poznal aj diferenciálnu diagnózu ako klasifikovať renálnu tubulárnu acidózu. Postupom času som zberal viac a viac vedomostí.

A počínal som si veľmi dobre, vysokú školu som skončil s vyznamením. Z lekárskej fakulty som vyšiel v domnení, že pokiaľ by som dokázal zapamäť si a vedieť všecičko, alebo aspoň toľko koľko je možné, tak blízko k dokonalosti ako sa dá, že sa zaočkujem voči pochybeniu. Chvíľu to dokonca aj fungovalo. Až kým som nestretol pani Druckerovú.

Pôsobil som ako asistujúci lekár v univerzitnej nemocnici tu v Toronte, keď na pohotovosť doviezli pani Druckerovú. V tom čase som slúžil na kardiológii. Ak z pohotovosti zavolali so žiadosťou o kardiologické konziliárne vyšetrenie, mal som pacienta vyšetriť a následne referovať svojmu nadriadenému sekundárnemu lekárovi. Pri vyšetrení bola pani Druckerová dýchavičná. Voľným uchom bolo u nej počuť sipot. Keď som ju popočúval stetoskopom, na oboch stranách som počul praskavý zvuk, ktorý naznačoval, že išlo o kongestívne zlyhanie srdca. Je to stav, pri ktorom srdce zlyháva, keďže nedokáže prečerpávať všetku krv smerom vpred, namiesto čoho istý objem krvi zostáva v pľúcach, ktoré sa ňou postupne napĺňajú. Preto tá dýchavičnosť.

Nebolo obtiažne dopracovať sa k tejto diagnóze. Čo sa aj stalo, a nasadil som liečbu. Podal som jej aspirín a lieky na zmiernenie záťaže na srdce. Podal som jej diuretiká, a teda tablety na vymočenie nadbytočnej tekutiny. A počas ďalšej jeden a pol hodiny až dvoch hodín sa začala cítiť lepšie. A ja s ňou. Vtedy som urobil prvú chybu - poslal som ju domov.

Vlastne som urobil hneď dve. Poslal som ju domov bez toho, aby som o nej referoval svojmu nadriadenému. Nezdvihol som telefón, aj keď som mal, nezreferoval mu, a nedal mu šancu aby ju mohol prezrieť aj on. On ju dokonca poznal, a bol by vedel o nej ďalšie informácie. Možno som na to mal dobrý dôvod. Možno som mu nechcel byť na obtiaž. Možno som si chcel byť tak dobrý v preberaní zodpovednosti, že som to chcel dokázať starostlivosťou o pacientov svojho nadriadeného, a to dokonca bez toho, aby som ho kontaktoval.

Druhá chyba, ktorej som sa dopustil, bola horšia. Tým, že som ju poslal domov nedbal som na svoj vnútorný hlas, ktorý sa ma snažil upozorniť slovami „Goldman, to nie je dobrý nápad. Nerob to." Neveril som si až natoľko, že som sa dokonca opýtal sestry, ktorá sa o ňu starala: „Myslíte, že bude v poriadku, ak pôjde domov?" Sestra sa zamyslela a veľmi vecne odvetila, Hej, myslím, že bude v poriadku." Pamätám si to, akoby to bolo včera.

A tak som podpísal prepúšťaciu správu, došla sanitka a odviezla ju domov. Ja som sa vrátil k práci na oddeleniach. Po zvyšok dňa, celé popoludnie, mi žalúdok zvieral ťaživý pocit. Pokračoval som však v práci. Na konci dňa som sa zbalil a kráčal som z nemocnice k parkovisku, kde som chcel nastúpiť do auta a odísť domov, keď som zrazu urobil niečo, čo som zvyčajne nerobil. Na ceste domov som sa prešiel cez pohotovosť.

Sestra, ktorá tam slúžila, a nebola to sestra, ktorá sa starala o pani Druckerovú, mi položila otázku, presne tú otázku, ktorej sa väčšina pohotovostných lekárov desí. Aj iní v medicíne pri nej tuhnú hrôzou, ale pri pohotovostnej medicíne má trochu inú váhu, lebo tu sa stretávame s pacientmi len na kratučkú chvíľu. Tá otázka znie: „Pamätáte si?" „Pamätáte si tú pacientku, ktorú ste poslali domov?," spýtala sa táto sestra akoby mimochodom. "Nuž, je späť," presne týmto tónom hlasu.

Nielenže bola späť, ale bola tiež na pokraji smrti. Asi po hodine na to, ako došla domov, po tom, čo som ju tam poslal, skolabovala a jej rodina zavolala záchranku, ktorá ju dopravila späť na pohotovosť. Jej krvný tlak bol na 50-tke, čo znamená, že bola vo vážnom šoku. Ledva dýchala a bola namodralá. Pohotovostný personál urobil všetko, čo sa dalo. Podali jej liečivá na zvýšenie krvného tlaku. Dali ju na ventilátor.

Ja som zostal v šoku a hlboko otrasený. Bol som citovo rozorvaný, kedže po tom ako ju stabilizovali, presunuli ju do jednotky intenzívnej starostlivosti a ja som si nadovšetko prial, aby sa zotavila. O dva alebo tri dni bolo zjavné, že sa už neprebudí. Mala totiž nezvratné poškodenie mozgu. Zišla sa jej rodina. V priebehu osmi alebo deviatich dní sa zmierili s tým, čo sa deje. Zhruba na deviaty deň ju nechali v pokoji odísť. Pani Druckerová, manželka, matka, a stará mama.

Vraví sa, že nikdy nezabudnete na mená tých, ktorí zomrú. Vtedy som to okúsil po prvý raz. Ďalších niekoľko týždňov som sa obviňoval a po prvý raz okúsil škodlivý pocit hanby, ktorá pretrváva v našej medicínskej kultúre - cítil som sa tu osamotený a izolovaný. Nebol to pocit zdravej hanby, o ktorej sa človek môže porozprávať s kolegami, tak ako keď vytárate tajomstvo, pri ktorom Vás najlepší priateľ zaprisahal, aby ste ho neprezradili a vyjde to najavo. Zídete sa zoči-voči, prebehnú strašlivé debaty, a na konci celej tejto peripetie Vás ten žieravý pocit privedie k tomu, že si poviete - „ Tak túto chybu už nikdy neurobím." Urobíte nápravu a danú chybu už nikdy nezopakujete. Tento druh pocitu hanby pôsobí v roli učiteľa.

Ja mám však namysli hanbu, ktorá Vás zviera vo vnútri. Tú hanbu, pri ktorej sa nepresvedčite o tom, že to, čo ste urobili, bolo zlé, ale že ste zlý Vy. Presne tak som sa cítil. Nebolo to mojím nadriadením, ten bol skvelý. Pohovoril si s dotknutou rodinou. Iste sa mu podarilo veci utriasť a ja sa vyhol žalobe. Dokola som sa sám seba spytoval: „Prečo som sa nespýtal svojho nadriadeného? Prečo som ju len poslal domov?" A v najhorších chvíľach dokonca: „Prečo som urobil tak hlúpu chybu?" „Prečo som sa dal na medicínu?"

Pomaly ale isto tento stav pominul. Začal som sa cítiť lepšie. V deň, keď bolo nebo zamračené, sa zrazu mraky pohli a keď ich preťal lúč slnka a ja som si pripustil, že sa možno opäť raz budem cítiť dobre. Urobil som dohodu sám so sebou. Znásobím svoju snahu zdokonaliť sa a už nikdy neurobím žiadnu chybu. Len nech tie vnútorné hlasy stíchnu. A oni stíchli a ja som sa vrátil k práci. Lenže jedného dňa sa to stalo opäť.

O dva roky neskôr som ako sekundárny lekár slúžil na pohotovosti v komunitnej nemocnici severne od Toronta, kde som vyšetroval 25-ročného muža s bolesťami hrdla. Mal som nabitý deň a trochu som sa ponáhľal. Stále mi ukazoval prstom sem. Prezrel som mu hrdlo. Bolo trochu naružovelé. Dal som mu recept na penicilín a vyprevadil som ho. Ešte aj keď kráčal k dverám mimovoľne poukazoval na to hrdlo.

O dva dni na to som došiel do ďalšej pohovostnej zmeny, kedy si ma môja šéfka zavolala na rozhovor medzi štyrmi očami. Z jej úst zazneli opäť tie známe slová: „Pamätáte sa?" „Pamätáte sa na pacienta, ktorý k Vám prišiel s boľavým hrdlom?" Ukázalo sa, že nemal streptokovovú angínu. Trpel na potenciálne smrteľné ochorenie zvané epiglotitída. Vygooglite si to ak chcete. Každopádne ide o infekciu horných dýchacích ciest, nie hrdla, ktorá môže spôsobiť uzáver dýchacej cesty. Našťastie nezomrel. Nasadili mu infúzne antibiotiká a v priebehu pár dní sa zotavil. Ja som si opäť prešiel obdobím plným hanby a sebaobviňovania, čo ma očistilo a vrátilo späť k práci. Ale stalo sa to opäť a znovu..

Dvakrát v priebehu jednej zmeny som nezaregistroval apendicídu. To už je čo povedať, najmä ak pracujete v nemocnici, kde sme vtedy vyšetrili celkom 14 pacientov za noc. Ani v jednom z týchto dvoch prípadov som ich neposlal domov a nemyslím, že pri ich starostlivosti došlo k akémukoľvek zanedbaniu. V prvom prípade som sa domnieval, že ide o obličkový kameň. Požiadal som o RTG. Keď sa vrátili výsledky a boli v norme, môj kolega, ktorý robil druhé vyšetrenie pacienta, si všimol niečo v pravom dolnom kvadrante a zavolal chirurgov. V druhom prípade pacient trpel úpornou hnačkou a tak som nasadil tekutiny na rehydratáciu a požiadal som kolegu o druhé vyšetrenie. Keď ho robil, všimol si istú mieru citlivosti v pravom dolnom kvadrante a prizval k nemu chirurgov. V oboch prípadoch sa im dostalo operácie a boli v poriadku. Ale v oboch prípadoch ma tieto prípady gniavili, zožierali ma.

Najradšej by som vám povedal, že k mojim najvážnejším chybám došlo v prvých piatich rokoch praxe, podobne ako to tvrdia o sebe aj moji kolegovia, ale to je úplná sprosťosť. (Smiech) K poniektorým z mojich prešľapov došlo v uplynulých piatich rokoch. V osamotení, zahanbení a bez opory. V tom je koreň problému. Ak nemôžem vyjsť s pravdou von a hovoriť o svojich omyloch, ak nemôžem nasledovať ten zatiaľ nerozvinutý vnútorný hlas, ktorý svedčí o tom, čo sa skutočne stalo, ako potom môžem ísť za svojimi kolegami a podeliť sa s nimi o to? Ako ich môžem poučiť o tom, čo som urobil ja, aby nevstúpili do tej istej rieky? Ak by som práve vstúpil do miestnosti, práve v tej chvíli, vôbec netuším, čo by ste si o mne pomysleli.

Kedy naposledy ste počuli hovoriť niekoho o jednom zlyhaní za druhým? Jasné, počujete o tom napríklad na večierku, kde ktosi rozpráva historky o akomsi druhom lekárovi, ale určite nezačujete nikoho hovoriť o svojich vlastných chybách. Ak by som medzi svojími kolegami začal vykladať to, o čom som práve rozprával vám, dúfajúc, že ma pochopia, už pri druhom príbehu by sa prestali cítiť vo svojej koži, niekto by nadhodil vtip a prešlo by sa na inú tému. Vlastne, ak by sme s kolegami vedeli, že jeden náš kolega na ortopédii odoperoval nesprávnu nohu, verte mi, robilo by mi problém pozrieť sa mu do očí.

V takomto systéme žijeme. V úplnom popieraní omylov. V systéme, ktorý sa delí na dva svety - na tých, ktorí chybujú a na tých, ktorí sú neomylní; na tých, ktorí zvládnu nedostatok spánku a tých, ktorí to nedokážu; na tých, ktorí majú mizerné výsledky a na tých, ktorých oslňujú. Akoby išlo o ideologickú reakciu, pri ktorej protilátky začnú takéhoto človeka napádať. Trpíme tiež predstavou, že ak z lekárskej paxe vytlačíme ľudí ktorí robia chyby, dopracujeme sa k bezpečnému systému.

Tu vnimam dva základné problémy. Za 20 rokov v lekárskej mediálnej oblasti, som skúmal fenomén zanedbania pochybeniav rámci lekárskej starostlivosti. v rámci osobnej prípravy na základe článku, ktorý som napísal pre Toronto Star pre reláciu pod názvom „Biely plášť, čierne umenie." Zistil som, že omyly sú všadeprítomné. Pracujeme v systéme, kde k pochybeniam dochádza každý deň. V 10 percentách prípadov je výber lieku alebo dávky v nemocnici nesprávny. Stále častejšie dochádza k prenosu infekciíí práve v nemocnici a šíria skazu a smrť. Podľa odhadov ročne zomrie na pochybenie, ktorému bolo možné predísť až 24 tisíc Kanaďanov. V USA, Inštitút Medicíny hovorí o čísle 100 tisíc. V oboch prípadoch sú odhady hlboko podhodnotené, pretože nejdeme dôsledne po koreni problému. Ale mali by sme.

Akoby toho nebolo dosť, v systéme nemocničnej starostivosti, sa medicínske vedomosti znásobujú každé dva alebo tri roky, čo je nemysliteľné. O nedostatku spánku ani nehovorím. Nevieme sa ho zbaviť. Ďalej, každý z nás má sklon k predpojatosti. ale urobiť anamnézu u pacienta s bolesťami na hrudi zvládnem dokonale. Ak by sme ale vzali obdobného pacienta s bolesťami na hrudi, ktorý by bol záreoveň spotený a utáraný a mierne by ho bolo cítiť po alkohole, moja anamnéza by zrazu nasiakla pohŕdaním. Anamnézy nerobím podľa šablóny. Nie som robot; nerobím veci zakaždým rovnako. Moji pacienti nie sú autá; ani oni mi nehovoria o svojich symptómoch zakaždým rovnako. Spočítané a zrátané, chybám sa nedá vyhnúť. Ak použijem logiku, ktorú ma naučili, a chystám sa odstrániť zo systému všetkých zdravotníkov so sklonom k pochybeniu, nikto by v ňom potom nezostal.

Poznáte to, ako nikto nechce hovoriť o svojich najhorších pochybeniach? Vo svojej relácii „Biely plášť, čierne umenie", som si zaužíval hovoriť o najhoršej chybe svojej praxe. Počnúc záchranármi až po primára kardiochirurgie, všetkým som povedal "Najhoršou chybou,ktorú som kedy urobil bolo x, y, aká bola tá Vaša?" a posunul som pred nich mikrofón. Zreničky sa mi rozšírili, myklo nimi, oči spustili nadol, ťažko prehltli, a začali rozprávať. Oni o tom chcú prehovoriť. Podeliť sa o to. Radi by povedali, „Len prosím neurob rovnakú chybu, akú som urobil ja." Potrebujú prostredie, ktoré im to umožní. Potrebujú medicínsku kultúru, ktorá sa predefinuje. Tá vznikne jedným zdravotníkom po druhom.

Predefinovaný zdravotník alebo zdravotníčka je len človek, vie, že len človekom, prijíma tento fakt a nie je hrdá na svoje chyby, ale usiluje sa o to. aby na základe toho, čo sa stalo, mohla naučiť niekoho iného, ako sa tomu vyvarovať. Delí sa o svoju skúsenosť s inými. Chápavo pristupuje k tým, ktorí hovoria o svojich chybách. Upovedomí na chyby iných, bez zbytočného chytráctva, láskavým, chápavým spôsobom, tak aby mal z toho prospech každý. Funguje v kultúre medicíny, ktorá priznáva skutočnosť, že ho spravujú ľudské bytosti, a tak z času nas čas robia chyby. Aby sa systém vyvíjal tvorbou zálohových mechanizmov, ktoré uľahčia registráciu chýb, ktoré sa ľudia nezvratne vo svojej podstate dopúšťajú, a závoreň láskavo a chápavo vytváral priestor na to, aby každý kto systém zdravotnej starostlivosti pozoruje mohol na potenciálne chyby nielen poukázať ale mohol byť za to aj ocenený. A pre ľudí mne podobných by bolo obzvlášť podstatné, že ak pochybíme, a chybu si priznáme, systém to bude vedieť oceniť.

Volám sa Brian Goldman. Som predefinovaný zdravotník. Som len človek. Robím chyby. Mrzí ma to, ale usilujem sa, aby som svoje ponaučenie odovzdal iným. Ani v tejto chvíli neviem, čo si o mne myslíte ale svet sa mi nezrúti.

Dovoľte mi uzavrieť tromi vlastnými slovami: Áno, pamätám si.

(Potlesk)