Ben Goldacre: Čo lekári nevedia o liekoch, ktoré predpisujú

Zdravím. Takže, tento chlapík je presvedčený, že dokáže predpovedať budúcnosť. Volá sa Nostradamus, aj keď Sun z neho spravil skôr dvojníka Seana Conneryho. (Smiech)

A ako, predpokladám, väčšina z vás, ani ja neverím, že ľudia môžu vidieť budúcnosť. Neverím na jasnovidectvo, aj keď občas počujeme o niekom, kto predpovedal niečo, čo sa stalo v budúcnosti, ale zrejme je to len preto, že bol šťastlivec a ľudia hovoria iba o šťastlivcoch a o čudákoch. Nehovorí sa o všetkých prípadoch, keď ľuďom predpovede nevyšli. Čakali by sme, že sa to deje iba pri nezmyselných jasnovideckých príbehoch, ale problém je v tom, že rovnakým problémom čelíme v akademickej obci a aj v medicíne -- a v tomto prostredí to stojí životy.

Takže najprv, keď už hovoríme o jasnovidectve, ukázalo sa, že len minulý rok vedec menom Daryl Bem uskutočnil výskum, v ktorom dokázal jasnovidecké schopnosti vysokoškolákov. Výskum uverejnil v odbornom vedeckom časopise a väčšina ľudí, ktorí si ho prečítali, povedali: „No dobre, dajme tomu, ale myslím si, že je to len šťastlivec, čudák, pretože viem, že keby som taký výskum uskutočnil ja a nenašiel žiadne dôkazy o jasnovideckých schopnostiach študentov, zrejme by ho v časopise neuverejnili." A my vieme, že je to skutočne pravda, pretože niekoľko rôznych skupín vedcov sa snažilo zopakovať tento výskum o jasnovidectve, a keď svoje články poslali do toho istého časopisu, dostali odpoveď: „Nie, nemáme záujem publikovať opakované výskumy. Nezaujímajú nás vaše negatívne údaje." Takže už tu vidíme dôkaz toho, ako nám vedecká literatúra ponúka iba skreslenú vzorku skutočného obrazu všetkých vedeckých štúdií, ktoré boli uskutočnené.

Ale nestáva sa to len v suchom odbore psychológie. Deje sa to, napríklad, aj vo výskume rakoviny. Takže v marci 2012 niekoľko vedcov napísalo článok pre časopis Nature o tom, ako sa snažili zopakovať 53 rôznych základných vedeckých štúdií, hľadajúc potenciálne liečebné zamerania v rakovine, ale z 53 štúdií boli schopní úspešne zopakovať len šesť. 47 z 53 sa zopakovať nedalo. V diskusii píšu, že je to veľmi pravdepodobné, pretože uverejňujú iba výstrelky. Ľudia robia mnoho a mnoho rôznych štúdií a niekedy tie, v ktorých dokážu svoje, publikujú, a tie, v ktorých sa im to nepodarí, nepublikujú. A tak navrhli riešenie tohto problému -- áno, hovoríme o probléme, pretože sme ponechaní v nevedomosti -- navrhli, že tento problém sa dá riešiť uľahčením publikovania negatívnych výsledkov výskumov a zmenou motivácie, aby boli vedci podporovaní vo verejnom uverejňovaní svojich negatívnych výsledkov.

Ale nestáva sa to len vo veľmi suchom svete predklinického základného výskumu rakoviny. Stáva sa to aj vo veľmi reálnej akademickej medicíne z mäsa a kostí. Takže v roku 1980 začalo niekoľko vedcov testovať liek pod názvom lorcainide. Išlo o anti-arytmický liek. Liek, ktorý potláča abnormálne srdcové rytmy, mal fungovať u ľudí, ktorí prežili srdcový infarkt -- je u nich veľká pravdepodobnosť abnormálnych srdcových rytmov, takže ak im dáme liek, ktorý takéto rytmy potláča, zvýšime ich šancu na prežitie. V začiatkoch urobili veľmi malý test na niečo pod sto pacientoch. 50 pacientov dostalo lorcainide a z nich 10 umrelo. Zvyšných 50 pacientov dostalo falošnú tabletku placeba bez účinnej látky a v tejto skupine umrel iba jeden pacient. Takže právom označili tento liek za neúspech, zastavili jeho komerčný vývoj, a keďže jeho komerčný vývoj zastavili, výsledky tohto testu nikdy nepublikovali.

Nanešťastie, počas ďalších 5-10 rokov aj iné spoločnosti rovnaký nápad o lieku, ktorý by dokázal zabrániť arytmii u ľudí, ktorí mali srdcový infarkt. Tieto lieky uviedli na trh. Predpísali ich mnohým ľuďom, pretože srdcové infarkty sú veľmi bežné, a trvalo nám tak dlho zistiť, že tieto lieky tiež zvyšujú mieru úmrtí, že kým sme si to všimli, v Amerike umrelo vyše 100 000 ľudí zbytočne, kvôli predpisu anti-arytmických liekov.

A tak, v roku 1993, vedci, ktorí uskutočnili štúdiu v 1980, ten prvý test, povedali mea culpa a uverejnili ospravedlnenie vedeckej komunite, v ktorom napísali: „Keď sme uskutočnili v roku 1980 štúdiu, boli sme presvedčení, že zvýšená miera úmrtnosti v skupine, ktorá užívala lorcainide, bola náhodná." Vývoj lorcainidu bol zastavený z komerčných dôvodov a túto štúdiu nikdy nepublikovali. Je to dobrý príklad publikačných odchýlok. To je odborný termín, ktorý označuje fenomén, pri ktorom sa nelichotivé dáta stratia, nie sú publikované, sú vynechané a povedia vám, že výsledky tu popísané „nás mohli včasne varovať pred hroziacim nebezpečenstvom."

Toto sú príbehy zo základnej vedy. Príbehy staré 20-30 rokov. Prostredie akademického publikovania je teraz veľmi odlišné. Existujú akademické časopisy ako „Trials" (Testy), časopis s voľným prístupom, ktorý uverejní každý test vykonaný na ľuďoch, nehľadiac na to, či boli jeho výsledky pozitívne alebo negatívne. Napriek tomu je však problém so strácajúcimi sa negatívnymi výsledkami testov veľmi častý. Je dokonca taký častý, že siaha až do jadra medicíny založenej na dôkazoch. Toto je liek zvaný reboxetín. Ide o liek, ktorý som aj ja sám predpisoval. Je to antidepresívum. Som doktor-kocka, takže som si prečítal všetky štúdie, ktoré som o tomto lieku našiel. Prečítal som si jedinú publikovanú štúdiu, ktorá poukazovala na to, že reboxetín je lepší než placebo a prečítal som aj ostatné tri publikované štúdie, ktoré poukazovali na to, že reboxetín je rovnako dobrý ako ostatné antidepresíva, a keďže môjmu pacientovi ostatné antidepresíva neprospievali, pomyslel som si, dobre, reboxetín je rovnako dobrý. Vyskúšame ho teda. Ale ukázalo sa, že ma zavádzali. V skutočnosti bolo uskutočnených sedem testov, ktoré porovnávali reboxetín a placebo. Jeden z nich bol pozitívny a ten bol aj publikovaný, zvyšných šesť bolo negatívnych, a tak ich ani nepublikovali. Boli publikované aj tri testy, ktoré porovnávali reboxetín a iné antidepresíva -- reboxetín sa v nich ukázal byť rovnako dobrý ako ostatné, a tak ich publikovali, ale bolo zozbieraných aj trikrát toľko údajov o pacientoch, ktoré dokazovali, že reboxetín je horší ako iné lieky, ale tieto testy publikované neboli. Cítil som sa podvedený.

Teraz môžete povedať, že ide o veľmi nezvyčajný príklad a ja by som nechcel byť vinný z rovnakého preberania a selektívneho uvádzania príkladov, z akého obviňujem iných ľudí. Ale ukázalo sa, že fenomén skreslujúceho publikovania, je veľmi veľmi dobre preštudovaný. Tu je jeden príklad, ako k nemu pristupovať. Toto je klasický model, keď si vezmete kopec štúdií, o ktorých viete, že boli uskutočnené a dokončené, a potom hľadáte, v akej akademickej literatúre boli publikované. Tu sme si zobrali všetky uskutočnené testy antidepresív, ktoré boli schválené Správou potravín a liečiv (FDA) za 15 rokov. Ide o všetky testy, ktoré boli zaslané FDA ako súčasť schvaľovacieho balíčka. Takže nehovoríme o všetkých uskutočnených testoch týchto liekov, pretože nikdy nevieme, či ich máme všetky, ale hovoríme o tých, ktoré boli uskutočnené s cieľom získania marketingového oprávnenia. Ďalej zistíme, či tieto testy boli uverejnené v akademickej literatúre. V tomto prípade bol výsledok takýto. Bolo to viac menej 50 na 50. Polovica testov mala pozitívne výsledky, polovica negatívne. Keby sme však hľadali tieto testy v akademickej literatúre, výsledok by bol veľmi rozdielny. Iba tri negatívne testy boli publikované, ale pozitívne boli publikované všetky okrem jedného. Ak sa teda pozrieme na jeden a na druhý údaj, môžeme si všimnúť ohromný rozdiel medzi realtiou a tým, čo sa lekári, pacienti, členovia zdravotníckych komisií a akademici dozvedeli z akademickej literatúry. Zavádzajú nás a je to systematická chyba v jadre medicíny.

Už niekoľko štúdií bolo vypracovaných na tému publikačných odchýlok, viac ako stovka, a boli zozbierané v systematickej správe, publikovanej v roku 2010, ktorá rozpracovala každú jednu dostupnú štúdiu o publikačných odchýlkach. Publikačné odchýlky ovplyvňujú každú oblasť medicíny. V priemere asi polovica všetkých testov sa stratí a vieme, že pozitívne výsledky majú dvojnásobnú šancu na publikovanie než tie negatívne.

Toto je nádor v jadre medicíny založenej na dôkazoch. Keby som si stokrát hodil mincou, ale potom by som pred vami zamlčal polovicu z týchto hodov, mohlo by to vyzerať, že mám mincu, na ktorej vždy padne len hlava. Ale neznamenalo by to, že mám mincu, ktorá má dve hlavy. Znamenalo by to, že som podvodník a vy ste idioti, lebo mi to u vás prejde. (Smiech) Ale presne toto slepo tolerujeme v celej medicíne založenej na dôkazoch. Podľa mňa je to zneužitie výskumu. Keby som robil štúdiu a zamlčal by som polovicu údajov z tejto štúdie, právom by ste ma obvinili, v základe, z podvodu vo výskume. Ale, z nejakého dôvodu, ak niekto urobí 10 štúdií, ale uverejní z nich iba 5 tých, v ktorých dosiahol žiadané výsledky, nepovažujeme to za zneužitie výskumu. Keď je táto zodpovednosť rozdelená medzi celú sieť výskumníkov, akademikov, priemyselných sponozorov, redaktorov časopisov, z nejakého dôvodu to považujeme za prijateľnejšie, ale efekt na pacientov je škodlivý.

A presne toto sa deje práve teraz, dnes. Toto je liek zvaný Tamiflu. Tamiflu je liek, na zásobovanie ktorým míňajú štáty po celom svete miliardy a miliardy dolárov, a liekom Tamiflu sme sa zásobili v panike, vo viere, že pomôže znížiť mieru komplikácii spojených s chrípkou. Komplikácie su medicínskym eufemizmom pre zápal pľúc a smrť. (Smiech) Keď sa systematickí recenzenti zo siete Cochrane snažili zozbierať všetky údaje zo všetkých testov, ktoré boli uskutočnené, aby zistili, či má Tamiflu tieto účinky alebo nie, zistili, že niekoľko z týchto testov nebolo publikovaných. Výsledky neboli pre nich dostupné. A keď začali získavať spisy z týchto testovaní rôznymi spôsobmi, či už žiadosťami založenými na Zákone o slobode informácií, alebo dobiedzaním do rôznych organizácií, výsledky ich snaženia boli nekonzistentné. Keď sa snažili dostať k správam z klinických štúdií -- 10 000 stranové dokumenty, ktoré podávajú najlepší súhrn informácií -- povedali im, že nemajú právo vidieť ich. Ak si chcete prečítať kompletnú korešpondenciu a výhovorky a vysvetlenia spoločnosti, ktorá liek vyrába, nájdete ich v tohto týždňovom vydaní časopisu PLOS Medicine.

Najzarážajúcejšie pre mňa je nielen to, že je to problém a aj vidíme, že je to problém, ale aj to, že sme už videli aj falošné riešenia. Ľudia už predstierali, že tento problém vyriešili. Najprv sme mali registre testov a každý povedal, že to bude OK. Každý bude musieť svoje testy registrovať, vystavia protokol, povedia, čo idú robiť skôr, ako to urobia, a potom budeme môcť skontrolovať, či boli všetky uskutočnené a ukončené testy aj publikované. Ale ľudia registre nepoužívali. A tak prišiel Medzinárodný výbor redaktorov lekárskych časopisov (ICMJE) a povedali: „No dobre, my to vyriešime... Nebudeme pulikovať žiadne časopisy, nebudeme publikovať žiadne testy, pokým neboli zaregistrované skôr, ako začali." Ale nevyriešili nič. V 2008 vyšla štúdia, ktorá dokazovala, že polovica testov publikovaných v časopisoch, ktorých redaktori boli členmi ICMJE, neboli riadne zaregistrované a štvrtina z nich nebola zaregistrovaná vôbec. Nakoniec bol pred pár rokmi schválený pozmeňujúci zákon FDA, ktorý hovorí o tom, že každý, kto uskutoční test, musí jeho výsledky zverejniť najneskôr rok po jeho uskutočnení. A v prvom vydaní BMJ z januára 2012 sa objavila štúdia, ktorá mala zistiť, či ľudia tento zákon dodržiavajú a ukázalo sa, že bol dodržaný iba v 1 z 5 prípadov.

Toto je katastrofa. Nemôžeme poznať skutočné účinky liekov, ktoré predpisujeme, ak nemáme prístup ku všetkým informáciám.

Vyriešiť tento problém pritom vôbec nie je zložité. Musíme donútiť ľudí, aby publikovali všetky testy uskutočnené na ľuďoch, vrátane starších testov, keďže pozmeňovací zákon FDA hovorí iba o publikovaní testov uskutočnených po roku 2008 a neviem v akom svete to žijeme, ak máme praktizovať medicínu iba na základe testov, ktoré boli uskutočnené za posledné dva roky. Musíme publikovať všetky testy na ľuďoch vrátane starších testov, na všetky lieky, ktoré sa v súčasnosti používajú a každému, koho poznáte, musíte povedať o tomto probléme a o tom, že vôbec nie je vyriešený. Veľmi pekne ďakujem. (Potlesk) (Potlesk)