Лори Гаррет об уроках испанского гриппа

Итак, первый вопрос: почему мы вообще должны беспокоиться об угрозе пандемии? Есть ли для этого основания? Когда я говорю «мы», я имею в виду Совет по международным отношениям. Эта проблема также касается национальной безопасности, и, конечно, биологии и общественного здравоохранения. Благодаря глобализации мы стали больше путешествовать, и каждый человек в любое время может поехать куда угодно, в любую точку мира. А это значит, что наши микробные попутчики переносятся вместе с нами. Поэтому вспышка чумы в Сурате, в Индии из локальной может стать глобальной и становится угрозой для всего мира, повышающей риски. Ураган Катрина показал нам, что нельзя полностью зависеть от правительства, чтобы быть готовыми к действию и быть способными взять ситуацию под контроль. Конечно, вспышка чумы превзошла бы несколько ураганов Катрина.

На данный момент серьёзной проблемой является вирус гриппа H5N1, некоторые называют его птичьим гриппом. Этот вирус впервые появился на юге Китая в середине 1990-х, но мы не знали о нём до 1997 года. В конце 2006 года вирус H5N1 был зарегистрирован только в 13 странах. Но сейчас [в 2007 году] этот вирус появился в 55 странах мира и выделен из птиц, людей или тех и других. По вспышкам вируса у птиц мы видим, что этот вирус распространился почти по всему миру, за исключением Америки. Чуть позже я объясню, почему в США мы до сих пор были от него избавлены.

У домашних птиц, в частности, у куриц этот вирус в 100% случаев вызывает летальный исход. Это один из самых смертоносных микроорганизмов во всём мире, с которыми мы имели дело за последние столетия. Мы боролись с ним, убивая бессчётное количество кур и, к сожалению, часто не возмещая расходов фермерам, в результате чего люди стали их скрывать. Вирус также переносится благодаря миграции диких перелётных водоплавающих птиц. Это случилось на озере Цинхай, в Китае. В 2005 году перелётные птицы подверглись множественным инфекциям, и тысячи погибли из-за мутации в вирусе, которая резко расширила количество поражаемых видов. Поэтому птицы, летящие в Сибирь, в Европу, в Африку стали переносить этот вирус, что до этого было невозможно.

Сейчас мы наблюдаем вспышки заболевания в человеческих популяциях. Пока они, к счастью, незначительны — крошечные вспышки, редкие случаи. Вирус резко мутировал за 2005-2007 годы и образовал два различных семейства вируса H5N1, с дальнейшим подразделением в этих семействах и с различными свойствами. Нам есть о чем беспокоиться. Так что же нас тревожит? Прежде всего то, что за всю историю нам пока не удавалось своевременно создать подходящую вакцину более чем для 260 миллионов человек. В случае пандемии это сильно затруднит наше положение. Вы слышали о вакцине, которую мы запасаем. Но никто не верит в то, что она будет достаточно эффективна в случае реальной вспышки гриппа.

С одной стороны, после трагедии 11 сентября, когда закрыли аэропорты, эпидемия гриппа началась на две недели позже. Так, может быть, нам нужно сделать всего одну вещь: когда мы узнаем, что H5N1 передаётся от человека к человеку, т.е. вирус мутировал и начал передаваться от человека к человеку — просто закрыть аэропорты. Однако анализ эффективности таких действий, проведённый с помощью мощных компьютеров, показывает, что это не даст нам особого выигрыша во времени. И, конечно, это сильно подорвёт подготовительные мероприятия. Например, все медицинские маски изготавливаются в Китае. Как вы их пустите в обращение по всему миру, если закроете все аэропорты? Каким образом вы будете транспортировать по всему миру вакцины и лекарства, и всё остальное, что может помочь при лечении? Получается, что закрытие аэропортов приводит к обратным результатам.

Мы обеспокоены тем, что этот вирус, в отличие от всех других вирусов гриппа, которые мы когда-либо изучали, передаётся при употреблении в пищу сырого мяса заражённых животных. Мы видели, как вирус передавался диким и домашним кошкам, а теперь ещё и домашним собакам. В экспериментах с грызунами и хорьками мы обнаружили, что животные проявляют симптомы, никогда не наблюдаемые при гриппе: расстройства центральной нервной системы, судороги, частичный паралич. Это не обычный, заурядный грипп. Это похоже на то, что мы теперь знаем о вирусе испанского гриппа, последней великой пандемии: тогда вирус тоже начал передаваться людям непосредственно от птиц. С течением времени произошла эволюция, уровень смертности был просто невероятен: 55% людей, которые были заражены вирусом H5N1, умерли. При этом людей, которые бы заразились и не заболели, совсем не так много.

Благодаря экспериментам с обезьянами мы узнали, что вирус на самом деле подавляет специфический модулятор иммунной системы. И нас убивает не вирус непосредственно, а наша собственная иммунная система, которая реагирует слишком бурно, говоря: «Это всё мне так незнакомо, я просто схожу с ума». В результате большинство людских смертей пришлось на возраст до 30 лет. Это были энергичные, здоровые молодые люди. Мы наблюдали передачу вируса от человека к человеку, по крайней мере, в трёх группах, к счастью, только при очень интимном контакте, так что пока вирус не представляет какого-либо риска для человечества.

Я вижу, вы разнервничались из-за этого. Теперь вы, наверное, думаете, что правительства собираются что-то делать. Мы потратили много средств. Большинство расходов администрации Буша пошли на борьбу с сибирской язвой и угрозой биотерроризма. Много средств было потрачено на местном и федеральном уровнях на инфекционные заболевания. В конечном итоге, только 15 штатов прошли сертификацию на массовое распространение вакцин и лекарственных препаратов в случае пандемии. При этом в половине штатов больничные койки были бы заняты за первую неделю, максимум две. В 40 штатах уже сейчас имеется острая нехватка медсестёр. Так что при угрозе пандемии у нас будут серьёзные проблемы.

Итак, что же делается с этими средствами? Они тратятся на подготовку и обучение специалистов по всему миру. Давайте представим себе, что пандемия уже наступила. Пусть теперь каждый крутится и играет свою роль. В результате возникнет страшная неразбериха. Большинство этих людей на самом деле не знают, что конкретно они должны делать. Главный итог, который можно было извлечь из каждого такого обучения: никто не знает, кто главный и кто кому должен подчиняться. Если бы это происходило в Лос-Анджелесе, кто был бы главным — мэр, губернатор, президент США, глава Национальной безопасности? На самом деле федеральное правительство говорит, что им должен быть Главный федеральный служащий, который оказывается в Управлении транспортной безопасности.

Правительство говорит, что на федеральном уровне основными обязанностями будут попытки сдерживать вирус, что, как мы все знаем, невозможно, а также смягчение последствий его воздействия, в первую очередь, на экономику. Всё остальное будет зависеть от местных властей, от города, в котором вы проживаете. Насколько хорош ваш муниципальный совет. Насколько хорош ваш мэр — вот кто будет принимать решения. Большинство местных учреждений будут соперничать между собой, чтобы заполучить свою часть федерального запаса препарата под названием Тамифлю, который будет или не будет полезен (позже я расскажу об этом), имеющихся вакцин, а также любых других лекарств, масок и всего, что было запасено. Конкуренция будет очень сильна. Вы, вероятно, все слышали, что мы уже купили вакцину, произведённую компанией Санофи-Авентис. К сожалению, это вакцина против нынешней формы H5N1. Мы знаем, что вирус будет мутировать. Это будет другой вирус. Эта вакцина, вероятно, будет бесполезна. Вот где придётся принимать решения.

Например, вы являетесь мэром своего города. Давайте посмотрим, должны ли мы запретить выпускать животных из дома? Германия сделала это, когда H5N1 появился в Германии, в целях минимизации распространения вируса между семьями, в которых есть его переносчики: кошки, собаки и так далее. А что нам делать, если у нас нет фильтр-боксов с системой обратной подачи воздуха, чтобы сдерживать распространение вируса и позволить медицинским работникам заботиться о больных? Они есть в Гонконге, а у нас здесь нет ничего подобного. А как насчёт карантина? Во время эпидемии атипичной пневмонии в Пекине карантин, видимо, помог. У нас в США нет единой политики в отношении карантина. А в некоторых штатах она отличается по округам. А как насчёт самого простого? Должны ли мы закрыть все школы? Тогда как поступить с теми, кто работает? Ведь они не смогут ходить на работу, если их дети не будут ходить в школу. Перейти на удалённую работу? Что именно принесёт пользу?

Британское правительство представило модель удалённой работы. Шесть недель люди, работающие в банковской отрасли, притворялись, что пандемия уже началась. Они обнаружили, что были затронуты основные функции: банки вроде бы ещё функционировали, но невозможно было заставить людей вносить деньги через банкоматы. Никто не оформлял кредитные карты. Страховые платежи не проходили. Это стало бы катастрофой для экономики. И ведь здесь участвовали только офисные работники, банкиры.

Мы не знаем, нужно ли мыть руки для профилактики гриппа — это просто шокирует. Кто-то считает, что частое мытьё рук — отличная профилактическая мера. Но на самом деле в научном сообществе активно обсуждается, насколько велик процент передачи гриппа между людьми воздушно-капельным и контактным путём. Институт Медицины пытался рассмотреть проблему обеспечения масками. Можем ли мы выяснить, поскольку знаем, что нам не хватит масок, так как мы больше не делаем их в Америке, все маски производятся в Китае — нужен ли нам респиратор N95? Современная, высококачественная, идеально подходящая к вашему лицу маска? Или просто обойдёмся другими видами масок? Во время эпидемии атипичной пневмонии в Гонконге мы узнали, что в большинстве случаев передача и заражение происходили из-за того, что люди неправильно снимали свои маски. Они брались за наружную сторону маски, а затем тёрли нос. Готово! Именно так они заражались атипичной пневмонией. И не было никаких летающих микробов. В Интернете публикуется столько чепухи! В конечном итоге вы купите так называемый респиратор N95. Это просто смешно. На самом деле у нас нет стандарта защитного снаряжения даже для команды экстренного реагирования, людей, которые будут фактически на передовой линии.

Теперь про Тамифлю. Возможно, вы слышали об этом препарате компании «Ф. Хоффманн-Ля Рош», запатентованном препарате. Существуют данные, указывающие, что благодаря ему можно выиграть какое-то время в разгар эпидемии. При длительном приёме Тамифлю один из побочных эффектов — суицидальные настроения. И анализ эффекта крупномасштабного применения этого препарата в системе общественного здравоохранения показал, что он противодействует мерам общественного здравоохранения, усугубляя положение. А вот другие интересные факты: когда человек принимает Тамифлю, только 20% препарата нормально усваивается организмом и становится активным соединением, действующим против вируса гриппа. Остальное превращается в устойчивое соединение, которое выдерживает фильтрацию в водных системах, подвергая опасности заражения вирусом гриппа тех самых водоплавающих птиц, переносящих его, и создавая условия для появления устойчивых штаммов. Мы уже видели штаммы, устойчивые к Тамифлю, при передаче от человека к человеку как во Вьетнаме, так и в Египте. Лично я считаю, что срок службы Тамифлю в качестве применимого препарата очень ограничен — действительно очень ограничен.

Однако большинство правительств построили свою политику борьбы с гриппом на запасании Тамифлю. В России достаточно его запасов для 95% всех россиян. Мы запаслись количеством препарата, достаточным для 30% населения. Когда я говорю достаточно, я имею в виду количество препарата на две недели приёма. А потом можно рассчитывать только на себя, потому что пандемия продолжится от 18 до 24 месяцев. Некоторые менее богатые страны, у которых было больше опыта с H5N1, также запаслись Тамифлю, но срок годности лекарства уже истёк. Все запасы уже просрочены. Какие уроки мы извлекли из испанского гриппа 1918 года, последней великой пандемии? Федеральное правительство сняло с себя почти все полномочия. В итоге получилась дикая путаница в распоряжениях по всей Америке. Каждый город, округ, штат делали то, что считали нужным. Инструкции и убеждения в корне отличались друг от друга. Были случаи, когда все школы, все церкви, все общественные места были закрыты.

Пандемия повторилась три раза в течение 18 месяцев, и это при отсутствии коммерческих воздушных перевозок. Ко второй волне вирус мутировал и убивал всё живое на своём пути. Во время первой волны у нас было достаточно медицинского персонала. Но к приходу второй волны мы понесли такие потери среди медицинского персонала, что мы потеряли большинство наших врачей и медсестёр, работавших на передовой линии. В целом умерло 700 тысяч человек. У беременных вирус вызывал летальный исход в 100% случаев, и мы не знаем, почему. Большинство погибших были в возрасте от 15 до 40 лет — энергичные, здоровые молодые люди. Это было подобно чуме. Мы даже не знаем, сколько точно людей умерло. Минимально — около 35 миллионов, по данным Европы и Северной Америки.

Но новое исследование, проведённое в Гарварде Крисом Мюрреем, показывает, что если вы посмотрите на те данные, которые были сохранены британцами в Индии, вы увидите, что среди индийцев уровень смертности был в 31 раз выше. Так что есть твёрдое убеждение, что в бедных районах погибших было гораздо больше. И что более вероятно, потери составляют от 80 до 100 миллионов человек, и ведь тогда ещё не было коммерческих авиаперелётов. Так готовы ли мы? Как нация — нет, мы не готовы. И я думаю, даже сидящие в руководстве сказали бы, что нам ещё многое предстоит сделать.

Что это значит для вас? Во-первых, на вашем месте я бы не начинала делать запасы для себя, своей семьи или сотрудников без предварительной подготовки. Какие маски действительно эффективны, а какие — нет? Сколько масок вам нужно? Согласно исследованию Института Медицины, маски не должны использоваться повторно. Если это будет продолжаться 18 месяцев, вы купите запас масок на 18 месяцев для каждого члена вашей семьи?

Вернёмся к Тамифлю. Самый частый побочный эффект препарата — гриппоподобные симптомы. В таком случае, как вы сможете понять, у кого в вашей семье грипп, если каждый принимает Тамифлю? Если вы рассмотрите это в целом, перенеся на всё сообщество или всех сотрудников вашей компании, вы начнёте понимать, насколько ограничено может быть использование этого препарата. Каждый может сказать, что будет запасать воду или пищу, или что-то ещё. Но реально ли это сделать? У вас действительно есть место для хранения запасов пищи на 18 месяцев? А на 24 месяца? А может, вы воспользуетесь опытом того, как в 1950-х люди пытались защититься от атомной войны и построите своё маленькое бомбоубежище на случай пандемии гриппа? Я думаю, что это нерационально.

Я думаю, что нужно быть готовыми как общество, а не как отдельные лица, быть готовыми как нация, государство, город. Сейчас в большинстве случаев понятие «готовности» является глубоко ошибочным. И я надеюсь, что убедила вас в этом. А это значит, главное, что нужно сделать — спросить своих местных лидеров и национальных лидеров: «Почему вы не решили эти проблемы? Почему вы все ещё думаете, что уроки урагана Катрина не распространяются на грипп?» Нужно проявлять твёрдость, когда это необходимо. Но нужно ещё добавить кое-что: если у вас есть своя компания и наёмные работники, я считаю, что у вас есть определённые обязательства. Вы должны показать им, что вы думаете о них и об их будущем, и вы пытаетесь это планировать. Опыт с банками в Великобритании показал, что целесообразно перевести сотрудников на удалённую работу. Это, видимо, действительно снижает риск заражения, потому что люди не приходят в офис и не кашляют друг на друга, не дотрагиваются до предметов общественного пользования и не передают вещи из рук в руки. Но сможет ли ваша компания так работать? Если вы являетесь интернет-компанией, вполне возможно, у вас это получится. В противном случае это будет тяжело. А сейчас я готова ответить на ваши вопросы. (Аплодисменты)

Член аудитории: «Какие факторы определяют продолжительность пандемии?»

Лори Гаррет: Какие факторы определяют длительность пандемии, мы на самом деле не знаем. Я могла бы привести очень много факторов, и то, и это, и прочее. Но я бы сказала, что честно говоря, мы не знаем. Суть в том, что вирус в конечном счёте ослабевает, перестаёт быть смертельным для людей и находит себе других хозяев. Но мы действительно не знаем, как и почему это происходит. Это очень сложная экология.

Член аудитории: «Что может быть предвестником пандемии? Вы знаете намного больше, чем любой из нас. Скажем, что должно случиться, чтобы началась пандемия?»

Л. Г.: Момент угрозы наступит, когда будут доказательства того, что вирус передаётся от человека к человеку. Не только непосредственно между членами семьи, которые заботились о больных сёстрах или братьях, но когда будут инфицироваться целые сообщества — вирус будет распространяться в школах, в общежитиях, нечто в этом роде. В таком случае, существует всеобщее соглашение ВОЗ на всех уровнях: «Разослать предупреждение».

Член аудитории: «Согласно некоторым исследованиям, в лечении гриппа могут быть полезны статины. Можете ли вы рассказать об этом?»

Л. Г.: Да. Существует ряд доказательств, что приём Липитора и других распространённых статинов для контроля уровня холестерина может снизить восприимчивость к гриппу. Но мы не совсем понимаем, почему. Механизм этого не ясен. И я не думаю, что можно сознательно начать лечить своих детей из личных запасов Липитора или похожих препаратов. Мы совершенно не знаем, какой будет эффект. Это может иметь слишком опасные последствия для детей.

Член аудитории: «Насколько мы способны определять, кто уже заразился этим вирусом, кто его переносит до того, как симптомы становятся резко выраженными?»

Л.Г.: Хороший вопрос. Я давно говорила о том, что мы остро нуждаемся в быстрой диагностике. И наши Центры по контролю заболеваний охарактеризовали разработанный ими тест как тест быстрой диагностики. Этот тест проводится в течение 24 часов в хорошо оснащённой лаборатории высококвалифицированным персоналом. Я же думаю, это должна быть тест-полоска. Надо, чтобы каждый мог сделать этот тест своему ребёнку. Полоска меняет цвет и показывает, есть ли у человека вирус H5N1. С научной точки зрения, с существующими возможностями идентификации ДНК это не представляется таким отдалённым и невозможным. Но пока этого нет. И никто не вкладывает в это деньги.

Член аудитории: «Как я понимаю, предполагают, что во время эпидемии испанского гриппа произошло некоторое ослабление вируса, когда он “перескочил” на людей. Как вы думаете, вероятно ли это в случае вируса H5N1? Я имею в виду, 100% смертность — это достаточно серьёзно».

Л.Г.: На самом деле мы не знаем, какой уровень смертности был от штамма испанского гриппа среди диких птиц до того, как он перешёл к людям. Любопытно, что нет никаких доказательств массового вымирания кур или домашних птиц по всей Америке до того, как началась человеческая пандемия. Может быть, это произошло потому, что эти события происходили на другом конце света, где никто не придавал этому должного внимания. Но первая волна вируса обошла весь мир в достаточно мягкой форме. Британская армия во время Первой мировой войны фактически подтвердила, что это заболевание не представляло угрозы и не повлияло на исход войны. И после первой волны, прошедшей по всему миру, вирус вернулся в форме, которая была чрезвычайно смертоносной. Каков был процент инфицированных людей, умерших от этой формы вируса? Мы не знаем точно. Понятно, что если человек изначально недоедал, у него была ослаблена иммунная система, он жил в нищете, в Индии или Африке, то вероятность умереть для него была намного выше. Но мы не знаем этого точно.

Член аудитории: «Я слышал о том, что истинной причиной смерти при гриппе является сопутствующая ему пневмония, и с вакциной против пневмонии шансов на выживание на 50% больше».

Л.Г.: Долгое время исследователи новых возникающих заболеваний не принимали всерьёз угрозу пандемии гриппа на том основании, что в 1918 году не было антибиотиков, и что большинство людей, умирающих от обычного гриппа — в обычные годы это примерно 360 тысяч человек по всему миру — в основном пенсионеры, и они умирают не от гриппа, а из-за того, что вирус атакует их иммунную систему. И тут появляется пневмококк или другая бактерия, стрептококк, и вот у них и развивается бактериальная пневмония. Но оказывается, что в 1918 году всё было совсем не так. И до сих пор в случаях гриппа H5N1 у людей аналогичные бактериальные инфекции вообще не являются проблемой. Именно этот абсолютно феноменальный сбой в работе иммунной системы и есть объяснение того, почему люди умирают от этого вируса.

И я бы добавила, что мы видели то же самое при атипичной пневмонии. С нами происходит нечто, когда наш организм, наша иммунная система выпускает своих «стражей» и говорит: «Я не знаю, что за чертовщина происходит. Я никогда не видела ничего даже отдалённо похожего на это». «Снайперы» вряд ли помогут, поскольку нет нужных антител. Не помогут ни «танки», ни «артиллерия», потому что Т-клетки их не признают. И происходит общий «термоядерный» ответ организма, запускается весь цитокиновый каскад. Вся иммунная система сосредотачивается на лёгких. Да, люди умирают, захлёбываясь своей собственной жидкостью, от воспаления лёгких. Но это не бактериальная пневмония. И это не та пневмония, с которой можно бороться с помощью вакцины. Думаю, что моё время истекло. Благодарю всех за внимание. (Аплодисменты)