Элизабет Пизани о сексе, наркотиках и ВИЧ: давайте возьмёмся за ум!

«Люди совершают глупости. Из-за этого ВИЧ и распространяется.» Это заголовок из недавнего выпуска английской газеты The Guardian. Мне любопытно – поднимите руки, кто с этим согласен? Гм, один или два смельчака.

Этот заголовок – прямая цитата из интервью одной дамы-эпидемиолога, которая изучает ВИЧ уже 15 лет, работала «в поле» на четырёх континентах, ...и сейчас стоит перед Вами.

А сейчас я постараюсь показать, что эта фраза – только наполовину правда. Да, люди заражаются ВИЧ, потому что делают глупости, но большинство из них делают глупости по вполне разумным причинам. Видите ли, "разумность" – это господствующее представление в здравоохранении. И если надеть специальные здравоохранительные очки, Вы увидите, что если мы дадим людям необходимую информацию о том, что полезно, а что вредно и опасно, и если предоставим необходимые услуги, чтобы они могли действовать согласно этой информации, и немного их подтолкнём, то они примут разумные решения и будут в добром здравии жить долго и счастливо. Чудесно.

Всё это вызывает у меня некоторые сомнения, поскольку я занимаюсь ВИЧ, и хотя все Вы несомненно знаете, что ВИЧ распространяется из-за бедности и из-за неравенства полов, а если ВЫ были на TED в 2007-ом, то – и из-за цен на кофе; но на самом деле – всё дело в сексе и нарокитках. А между тем если есть две вещи, которые заставляют людей вести себя не совсем рационально, то это стояк и приход.

(смех в зале)

Начнём с того, что рационально для наркозависимого. Помнится, я беседовала с одним своим индонезийским другом по имени Фрэнки. Он рассказывал мне за обедом, как сидел в тюрьме на Бали за дозу. У кого-то [из зеков] был день рождения, и кто-то любезно протащил имениннику в тюрьму немного героина, и тот проявил большую щедрость, поделившись со всеми своими коллегами. Все наркоты выстроились в очередь, именинник заправил машинку и принялся вкалывать одному за другим. Колет одному, вытирает шприц о рубашку и колет следующему. И Фрэнки говорит мне: «Я в этой очереди стою двадцать вторым, и я вижу этот шприц – весь в крови и с каждым разом затупляется. И маленькая часть моего мозга думает: «Это мерзко и очень опасно», но большая часть моего мозга думает: «Хоть бы там немного гера осталось, когда до меня дойдёт. Хоть бы немного осталось.» И Фрэнки мне об этом рассказывает и говорит: «Знаешь, от наркотиков точно тупеешь».

С ним тут не поспоришь, но, вместе с тем, в то время Фрэнки был наркозависимым заключённым. У него был выбор – либо принять этот грязный шприц, либо остаться без кайфа. А где очень хочется кайфа – так это в тюрьме.

Но я-то учёный и не люблю делать выводы из отдельных случаев, так что давайте посмотрим на данные. Мы поговорили с 600 наркозависимыми в трёх городах Индонезии. Мы спросили: «Вы знаете, как заражаются ВИЧ?» «Ага, когда одним шприцем колются.» Почти 100% в курсе. «Ну да, через общий шприц.» Ещё вопрос: «Знаете ли Вы место, где можете достать чистый шприц по доступной цене, чтобы не заразиться?» «Не вопрос.» 100%. «Мы же нарки, мы знаем, где взять чистый шприц.» «А при себе у Вас есть шприц?» Это мы говорим с людьми на улице, там, где они тусуются и колются. «Есть ли у Вас при себе чистый шприц?» В лучшем случае, у каждого четвертого. Неудивительно, что доля тех, кто использовал чистый шприц каждый раз, когда кололся за последнюю неделю – всего лишь около 10%, то есть девять из десяти пользуются общими шприцами.

Налицо огромный разрыв. Каждый знает, что если будет колоться одним шприцем с другими, то заразится ВИЧ, но всё равно почти все так и делают. В чём же дело? Может, из общего шприца кайфа больше, или что-нибудь в этом духе? Мы спросили об этом одного героинщика, а тот: «Вы сдурели? Одним шприцем с кем-то пользоваться – это как одной зубной щёткой чистить зубы: неприятно, даже если с этим человеком спишь. Нет-нет. Приходится колоться общим, чтобы не сесть.» В то время в Индонезии, если со шприцем в кармане наткнуться на ментов, можно было попасть в тюрьму. Это слегка меняет расклад, верно? Теперь ваш выбор – - либо пользоваться общим шприцем и заразиться болезнью, которая может лет через десять убить, или сегодня принести свой шприц и завтра сесть в тюрьму. А хотя героинщикам совсем не нравится подвергаться риску ВИЧ, ещё меньше им нравится перспектива года в тюрьме, где они, скорее всего, окажутся в положении Фрэнки и всё равно рискуют заразиться. Неожиданно выходит, что пользоваться общим шприцем – вполне разумное решение.

Теперь взглянем на это с точки зрения правительства. Тут всё очень просто. Редкий случай, когда все хотят одного и того же. Есть рациональное решение проблемы. Хотите, чтобы люди использовали чистые шприцы - и наркоманы хотят пользоваться чистыми шприцами. Чтобы к этому прийти, нужно всго лишь сделать чистые шприцы повсюду легко доступными и убрать страх ареста. Первым человеком, кто понял это и предпринял меры на государственном уровне стал политик, широко известный сочувствием к обездоленным: Маргарет Тэтчер. Она провела первую в мире программу обмена шприцев. Другие страны последовали этому примеру - Австралия, Нидерланды и некоторые другие - и, представьте себе, ни в одной из этих стран численность заражённых ВИЧ среди тех, кто колется, ни разу не превысила четырёх процентов.

Там, где такой программы нет, например, в Нью-Йорке, в Москве или в Джакарте, в пиковые годы этой смертельной болезнью был заражён каждый второй из тех, кто употреблял наркотики внутривенно. Так вот, Маргарет Тэтчер внедрила эту программу не из великой любви к наркошам. Она так поступила, потому что управляла страной с государственной системой здравоохранения. И если бы она не вложилась в эффективную профилактику, то пришлось бы оплачивать лечение заболевших, а это, конечно, намного дороже. Так что она приняла рациональное решение. Теперь, если я надену свои здравоохранительные очки и взгляну на эти данные, - выбор очевиден, не так ли? Но в этой стране, где правительство, похоже, не видит необходимости заботиться о здоровье своих граждан, мы выбрали совсем другой подход. Мы в Соеднённых Штатах рассматриваем данные - без конца всё рассматриваем и рассматриваем данные, обобщаем сотни исследований, работы всевозможных больших шишек американского научного Олимпа, и вот эти исследования - довольно многочисленные - показывают эффктивность программ замены шприцов. А вот те, которые говорят о неэффективности этих программ. (Вы думаете, это один из этих дурацких анимированных слайдов, и я сейчас нажму на пульт и появится остальное, - но нет, вы видите полный график.)

(смех в зале)

На другой стороне просто нечего показывать. Так что поведение политиков, казалось бы, совершенно иррационально - хотя, погодите, политики тоже разумные люди. Они реагируют на то, чего, по их мнению, хотят избиратели. А избиратели с готовностью реагируют на вот такие вещи, [Заголовок: "Сделаем мир лучше для детей!"] но несколько хуже - на вот такие. (смех в зале)

[Заголовок: "Сделаем мир лучше для наркотов!"]

Так что, оказывается, вполне рационально отказывать в помощи наркоманам. А теперь поговорим о сексе. Относимся ли мы рациональнее к сексу? Я даже не буду останавливаться на очевидно нерациональных позициях, например, католической церкви, которая считает, что если раздавать презервативы, то все сразу примутся со страшной силой заниматься сексом. Не знаю, смотрит ли Папа Бенедикт записи TED в интернете, но если Вы нас смотрите, Бенедикт, у меня для Вас новость. Я всё время ношу с собой презервативы, и никак не удаётся ни с кем переспать! (смех в зале) Не так-то это просто! Ловите, может, Вам больше повезёт.

(аплодисменты)

Ладно, серьёзно, ВИЧ не так-то легко передать половым путём. Всё зависит от того, сколько вируса у Вас в крови и в других телесных жидкостях. Самое высокое содержание вируса бывает в самом начале, сразу после первого заражения, потом Вы начинаете производить антитела, и концентрация вируса снижается довольно сильно надолго, лет на 10 - 12, уровень повышается ненадолго в случае повторного заражения, но в общем-то мало что меняется пока не начинают проявляться симптомы СПИДа. Но к этому моменту, вот тут, выглядите Вы уже неважно, чувствуете себя плоховато, и не едва ли много занимаетесь сексом.

Так что распространение ВИЧ половым путём зависит в основном от того, сколько у Вас партнёров в этом очень коротком промежутке времени, когда у Вас максимальное содержани вируса. Это многих просто бесит, потому что, раз так, надо говорить о группах людей, у которых обычно больше половых партнёров за короткое время, чем у прочих - а это считается позорным. Мне всегда это казалось довольно любопытным: ведь, кажется, позор - это нехорошо, а много секса - наоборот, здорово, ну да ладно, оставим. Правда в том, что двадцать лет высококачественных исследований показали, что есть группы людей, которые с большей вероятностью меняют по нескольку партнёров за короткий срок; и эти группы во всём мире - это люди, которые занимаются сексом за деньги, и их постоянные клиенты; а также это гомосексуальные мужчины в клубной тусовке, у которых в среднем втрое больше партнёров чем у клубных завсегдатаев традиционной ориентации; плюс гетеросексуалы из стран, где есть традиции многожёнства в сочетании со значительной самостоятельностью женщин, причём почти все эти страны расположены в восточной и южной Африке. И именно там сейчас эпидемия ВИЧ.

Вот эти чудовищные цифры по Африке. Это страны в южной части Африки, где от каждого седьмого до каждого третьего из всех взрослых жителей заражены ВИЧ. В остальном мире среди населения в целом ничего особо не меняется, очень низкие уровни, но крайне высокая частота заражения в тех самых группах риска: наркоманы-внутривенники, проститутки и гомосексуальные мужчины. Обратите внимание на местные данные по Лос-Анджелесу. 25% инфицированных среди геев. Конечно, нельзя заразиться ВИЧ, просто занимаясь сексом без презерватива. Заразиться можно, только занимаясь сексом без презерватива с ВИЧ-положительным партнёром.

В большей части мира, несмотря на некоторые упомянутые провалы в профилактике, мы достигли неплохих результатов в том, что касается платного секса. В большинстве стран частота использования презервативов в ходе платного секса - от 80 до 100 процентов. И опять же, это потому, что нет противоречий в стимулах. Что разумно для здравоохранения в целом - также разумно и для конкретных проституток, потому что половые инфекции сильно мешают работе. Это никому не нужно. Да и клиенты не в восторге, если приносят домой какую-нибудь заразу. Поэтому можно достичь очень высокого процента использования презервативов в платном сексе.

Но между "близкими людьми" это гораздо труднее, потому что с женой или с бойфрендом или с кем-то, кого бы Вы хотели видеть в этой роли, у нас есть романтическая иллюзия близости и доверия, и ничто так не мешает романтической атмосфере как вопрос "резинка есть?". Так что, надо признать, чтобы использовать презервативы, нужна сильная мотивация.

Вот, например. Этого молодого человека зовут Джозеф. Он с Гаити, у него СПИД. Сейчас он едва ли много занимается сексом, но он напоминает всем остальным о том, почему им стоит использовать презервативы. Это опять же Гаити и это напоминает, пожалуй, о том, почему стоит заниматься сексом. Хотите верьте, хотите нет, но это опять Джозеф - после полугодового лечения антиретровирусными средствами. Не случайно мы называем это "эффектом Лазаря". Но это меняет расклад рациональных решений в области секса. Некоторые говорят, мол, не так это важно, потому что лечение работает как профилактика, поскольку снижает содержание вируса, а значит, и вероятность передачи ВИЧ половым путём. Если снова взглянуть на график концентрации вируса в крови, если заболевший челвоек начинает лечиться, то, естественно, содержание вируса снижается. Но снижается по сравнению с чем? Что произойдёт, если не лечиться? Да смерть. И опасность передать вирус упадёт до нуля. И вся эта зелёная часть графика, включая пики, которые появляются, потому что Вы не попали в аптеку или у Вас закончились таблетки, или Вы трое суток кутили и забыли принять лекарства, или потому что вирус стал проявлять сопротивляемость лекарству, или ещё по какой причине - - и всего этого просто не случилось бы без лечения.

Значит ли это, что я говорю - давайте в целях профилактики просто перестанем людей лечить? Конечно, нет. Совсем наборот, нам нужно как можно активнее развивать антиретровирусное лечение. Но я не соглашусь с теми, кто говорит, что больше лечения - это и есть всё, что нам нужно сделать для профилактики заражения. Это далеко не факт, и я думаю, нам полезно учитывать опыт богатых стран, где лечение широко доступно гомосексуальным мужчинам вот уже полтора десятилетия, и за это время частота использования презервативов - а она ведь была очень и очень высока первое время после появления ВИЧ, когда гей-сообщество очень быстро отреагировало, причём, надо заметить, практически без помощи со стороны специалистов по здравоохранению - так вот, использование презерватитов сильно снизилось с тех пор, как стало доступно лечение. Причины этому две. Первая - предположение, что, мол, "если он и заражён, то наврняка на таблетках, и содержание вируса у него низкое, так что большой опасности для меня нет."

Вторая причина - что люди просто не так боятся ВИЧ, как боялись СПИДа, и они правы. СПИД был страшной, убийственной болезнью, а ВИЧ - невидимый вирус, из-за которого придётся раз в день принимать таблетку. Это не очень приятно но неприятнее ли это, чем использовать презерватив каждый раз, когда занимаешься сексом, как бы ты ни был пьян, как бы ни накурился и так далее? Если мы взглянем на данные, то увидим, что ответ на этот вопрос звучит как "хммм..."

Это данные по Шотландии. Вот пик заражения среди наркозависимых до запуска государственной программы обмена шприцев. Затем этот показатель упал и среди гетеросексуалов, которые в основном заражались в связи с проституцией, и среди наркозависимых, и после появления лекарств в этих группах мало что изменилось, благодаря всё тому же совпадению стимулов, о котором я уже говорила. Но среди гомосексуальных мужчин видно довольно резкое увеличение числа заражений через три-четыре года после того, как лечение стало широко доступным. Это - впервые заразившиеся люди.

Что это означает? Это означает, что меньшая обеспокоенность в сочетании с бОльшим количеством вируса в крови у этой группы людей, которые живут дольше и лучше себя чувствуют, и имеют больше шансов заниматься сексом, несмотря на то, что инфицированы ВИЧ, - эти факторы перевешивают эффект от подавления вируса лекарствами, и этот факт нас очень беспокоит. Что из этого следует? Из этого следует, что чем больше мы лечим СПИД, тем больше нам необохдимо усиливать профилактику ВИЧ.

Происходит ли это? Нет. Я называю это проблемой сочувствия. За последние два дня мы много говорили о сочувствии. Проблема же тут в том, что мы совершенно неспособны заставить себя предоставлять качественные услуги здравоохранения проституткам, или раздавать шприцы наркоманам, но как только они превращаются из примеров предосудительного поведения в жертв страшной болезни, нас внезапно охватывает сочувствие и мы принимаемся оплачивать им невероятно дорогостоящие лекарства до конца их дней. С точки зрения общественного здравоохранения в этом нет никакого смысла.

Последнее слово, или почти последнее, я хочу предоставить Инес. Инес сменила пол и работает шлюхой на улицах Джакарты. Она - тёлка с членом. Почему она этим занимается? Ну, конечно, потому что её заставляют, потому что у неё нет другого выхода, и проч., и проч., и если мы только научим её шить, и дадим ей приличную работу на фабрике, и всё будет хорошо. Вот сколько зарабатывают фабричные рабочие в Индонезии: в среднем 20 центов в час. От провинции к провинции эта сумма немного меняется. Я поговорила с проститутками - с 15 тысячами из них для этого конкретного слайда. И вот сколько, по их собственным словам, зарабатывают в час проститутки. Так что хоть это и нельзя назвать хорошей работой, для многих это вполне рациональный выбор. ОК, Инес.

"[Элизабет:] - У нас есть инструменты, знания и деньги, и решимость предотвратить распространение ВИЧ.

[Инес:] - Так почему он всё же распространяется? [Элизабет:] - Вот именно! [Инес:] - Это всё политика. Когда доходит дело до политики, получается сплошная ерунда."

Элизабет Пизани: "Когда доходит дело до политики, получается сплошная ерунда." То есть, с точки зрения проститутки, политики занимаются ерундой. С точки зрения спеца по здравоохранению, наркоманы делают глупости. Правда же в том, что у каждого свои резоны. Есть столько же разных способов быть рациональным, сколько есть людей на планете. И это одна из замечательных черт человека. Но эти разные способы быть рациональным связаны друг с другом. Как мы видели, для наркоманов рационально пользоваться общим шприцем из-за глупого решения политиков, а для политиков рационально принять это глупое решение, потому что, по их представлениям, оно соответствует желаниям избирателей. Но вот в чём дело: избиратели - это мы и есть. Конечно, мы - не все избиратели, но TED - сообщество людей, имеющих влияние на общественное мнение, и я считаю, каждый из наших зрителей - и в этом зале, и в интернете - обязан требовать от своего политического представителя решений, основанных на научных данных и на здравом смысле. По отдельности нам будет очень трудно повлиять на то, что же рационально для каждого Фрэнки и каждой Инес в мире. Но вы можете по крайней мере использовать свой голос, чтобы политики прекратили делать глупости, из-за которых распространяется ВИЧ.

Спасибо.

(аплодисменты)