Дебора Родес: Средство, позволяющее находить в 3 раза больше раковых опухолей груди и почему оно вам недоступно.

Существует две группы женщин, которые проходят маммографический скрининг: женщины, для которых маммография работает очень хорошо и спасает тысячи жизней, и женщины, для которых маммография не работает вообще. Знаете ли вы к какой группе вы относитесь? Если нет, то вы не одиноки. Потому что женская грудь стала очень политическим органом. Правда затерялась во всех тех разговорах, исходящих из прессы, от политиков, радиологов и медицинских имиджинговых компаний. Я сделаю все возможное сейчас, чтобы рассказать вам то, что на мой взгляд является правдой. Но сначала обо мне. У меня не было рака груди. Я не радиолог. У меня нет никаких патентов. И я никогда не получала каких - либо денег от медицинских компаний. И мне не нужны ваши голоса.

(Смех)

Я - врач по внутренним болезням, горячо заинтересовавшаяся этой темой примерно десять лет назад, когда пациентка задала мне вопрос. Она пришла ко мне на прием после того, как у нее обнаружили уплотнение в груди. У ее сестры был обнаружен рак груди, когда ей было за 40. Она и я были беременны в то время, и я приняла ее тревогу очень близко к сердцу, представляя, как она была напуганна. К счастью, ее опухоль оказалась доброкачественной. Но она задала мне вопрос: насколько уверенно я смогла бы обнаружить раннюю стадию опухоли на ее маммограмме, если бы она у нее развилась. Я исследовала ее маммограмму, просмотрела радиологическую литературу и была шокирована открытием, что в ее случае шансы найти опухоль на ранней стадии на маммограмме были не более, чем результат подбрасывания монеты.

Вы можете вспомнить, как год назад разразилась буря после того, как Целевая Группа Предупреждения Заболеваний США после пересмотра литературы по маммографическому скринингу выпустила директиву, рекомендующую не проводить маммографический скрининг женщинам от 40 до 50. Сейчас все бросились осуждать эту Группу, даже если большинство осуждающих абсолютно не знакомы с маммографическими исследованиями. Сенату потребовалось всего лишь 17 дней для запрета использования этой директивы, при определении размеров страховых выплат. Радиологи были возмущены этой директивой. Один выдающийся маммографист Соединенных Штатов написал следующее в Вашингтон Пост. [Называет Группу идиотами (прим. переводчика)] Радиологов, в свою очередь, критиковали за то, что они защищали собственные финансовые интересы. Но на мой взгляд, радиологи - герои. Существует очень мало радиологов, имеющих право ставить диагноз по маммограммам, и это потому, что маммограммы являются одними из наиболее сложных радиологических исследований для диагностирования, и потому что радиологов наиболее часто вызывают в суд за невыявление рака груди, нежели за что-то другое. Но сам факт говорит за себя.

Там больше всего юридического дыма, где, вероятно, что-то горит. Фактор, наиболее ответственный за этот огонь - плотность груди. Плотность груди зависит от относительного количества жира -- обозначенного здесь желтым -- против связующих и эпителиальных тканей -- обозначенных розовым. И эта пропорция определяется, прежде всего, генетически. Две трети женщин между 40 и 50 имеют уплотненные ткани груди, которые не позволяют маммографии работать хорошо. И хотя плотность тканей груди обычно уменьшается с возрастом, почти у трети женщин плотная ткань груди сохраняется на годы после менопаузы.

Как определить, что ткань вашей груди плотная? Вы должны внимательно прочитать все детали отчета о вашем маммографическом исследовании. Радиологи классифицируют плотность груди по четырем категориям, основанных на том, как выглядит ткань на маммограмме. Если плотные ткани занимают менее 25 процентов, это называется - замещение железистой ткани жиром. Следующая категория - рассеянные фибро-железистые плотные ткани, за которыми следуют гетерогенно плотные ткани и чрезвычайно плотные ткани. И грудь, попадающая в две последние категории, считается плотной. Проблема с плотной грудью заключается в том, что это - волк в овечьей шкуре. Опухоли и плотные ткани груди выглядят светлыми на маммограммах, и рентген часто не способен отличить одно от другого. Вот здесь легко увидеть опухоль в верхней части груди с преобладанием жировых тканей. Но представьте как трудно было бы найти эту опухоль в плотной груди. Поэтому с помощью маммограмм находят более 80 процентов раковых опухолей в грудях с большим количеством жировых тканей, но менее 40 процентов в особенно плотных грудях.

Очень плохо, что плотные ткани груди так затрудняют поиск рака. Но оказывается, это еще и предсказатель риска рака груди. Это более сильный фактор риска, чем мать или сестра, имеющая рак груди. В то время, когда моя пациентка задала мне этот вопрос, плотность груди была довольно плохо разработанной темой в радиологической литературе, и очень мало женщин после маммографического сканирования, да и терапевтов, направляющих на маммографию, знали об этом. Но что я могла предложить ей?

Маммография используется с 1960-х. И с тех пор изменилась очень незначительно. В этой области было удивительно мало инноваций до тех пор, пока цифровая маммография ни была разрешена в 2000. Цифровая маммография все еще является рентгеном груди, но снимки сохраняются и обрабатываются цифровыми способами, также, как мы можем это сделать цифровым фотоаппаратом. Соединенные Штаты инвестировали четыре миллиарда долларов в оборудование для цифровой маммографии. И что же мы получили от этих инвестиций? В исследованиях, оплаченных более чем 25 миллионами долларов налогоплательщиков, цифровая маммография не была признана лучше, чем традиционная маммография. И на самом деле, она оказалась даже хуже для более пожилых женщин. Но она оказалась лучше для одной группы, и это женщины до 50, до менопаузы и плотной тканью груди. У этих женщин цифровая маммография находила в два раза больше раковых опухолей, но и то всего лишь 60 процентов. Таким образом цифровая маммография является гигантским шагом вперед для производителей оборудования для цифровой маммографии, но это очень маленький шажок вперед для женщин.

Как насчет ультразвука? Ультразвук в основном используется для получения биопсии, что не всегда подходит для других технологий, поэтому он используется не так широко. Магнитно-резонансная томография (MRI) особенно чувствительна для нахождения опухолей, но обходится довольно дорого. Если мы думаем о прорывной технологии, мы видим повсеместную тенденцию, что технологии становятся все меньше по размерам и стоимости. Представьте себе iPod в сравнении со стерео системой. Но в области здравоохранения все наоборот. Аппараты становятся больше и больше и все более дорогими. Исследование средней молодой женщины с помощью магнитно-резонансной томографии (MRI) подобно езде на Хаммере по бакалейной лавке. Так много оборудования нужно для этого. Одна томография стоит в десять раз больше цифровой маммографии. И рано или поздно нам придется признать тот факт, что инновации в области здравоохранения не всегда зависят от количества денег.

Малколм Гладвел написал статью в НьюЙоркере об инновациях, где он сделал вывод, что научные изобретения редко являются результатом индивидуального гения. Скорее, большие идеи могут оформиться там, где вы можете собрать в одном месте людей с разными взглядами и дать им возможность обсудить те вещи, которые они обычно не обсуждают. Это, собственно, и есть сущность TED. Он цитирует слова одного изобретателя: "Физик и терапевт только тогда встречаются вместе, когда физик заболевает." (Смех) Становится бессмысленной ситуация, когда терапевты, имея множество проблем, не подозревают, что эти проблемы имеют решения. И физики имеют множество решений для тех проблем, о которых они не подозревают. Посмотрите на эту карикатуру, приведенную в статье Гладвела, и скажите мне, если вы увидите что-то тревожное в том, как изображены инновационные мыслители.

(Смех)

Если вы позволите мне небольшое творческое отступление, то я расскажу вам историю счастливого столкновения проблемы моей пациентки с решением в области физики. Вскоре после ее визита, я была представлена одному ядерному физику в клинике Майо по имени Майкл О'Коннор, который был специалистом по кардиологическим исследованиям, с чем я была совершенно не связана. Он рассказал мне о конференции в Израиле, с которой он только что вернулся, где говорилось о новом типе гамма детекторов. Сканирование с помощью гамма лучей применяется уже долгое время для исследования сердца и его попытались применить для сканирования груди. Но проблема заключалась в том, что гамма детекторы были большими, громоздкими трубами, заполненными сцинтилляционными кристаллами, и вы не могли расположить их достаточно близко к груди для нахождения маленьких опухолей. Но потенциальное преимущество было в том, что гамма лучи, в отличие от рентгена, не чувствительны к плотным тканям груди. Но эта технология не могла найти опухолей на ранней стадии. А это - решающий фактор для излечения. Если вы можете найти опухоль, когда она еще меньше сантиметра, процент излечения превышает 90 процентов, но падает стремительно, если размеры опухоли возрастают. Но Майкл рассказал мне о новом типе гамма детекторов, которые он увидел, это - один из них. Он сделан не из громоздких трубок, а из тонкого слоя полупроводникового материала, который служит датчиком гамма лучей. И я стала рассказывать ему о проблемах плотных тканей груди, и мы поняли, что мы можем поместить этот детектор достаточно близко к груди, чтобы найти маленькие опухоли.

После того, как он создал решетку из таких кубиков с помощью клейкой ленты -- (Смех) -- Майкл сорвал рентгеновскую пластинку с маммографического аппарата, который был предназначен на выброс. И мы подключили новый детектор, и решили назвать новый аппарат Молекулярный Сканер Груди, или MBI. Это изображение, сделанное у нашего первого пациента. И вы видите, при использовании старой гамма технологии, это выглядит просто как шум. Но с использованием нового детектора мы можем увидеть очертания опухоли.

Мы- ядерный физик, врач по внутренним болезням, вскоре подключившийся к нам биомедицинский инженер Керри Хрушка и два радиолога - попытались войти в мир укоренившейся маммографии с аппаратом, который был обмотан клейкой лентой. Сказать, что мы встретились с высокой долей скептицизма в те годы, когда это только начиналось, значит ничего не сказать. Но мы настолько были уверены в том, что можем это сделать, что даже умудрялись вносить усовершенствования в эту систему. Так выглядит наш детектор сейчас. И вы можете видеть, что сейчас он выглядит совершенно по-другому. Скотча больше нет, и мы добавили второй детектор сверху груди, что улучшило распознавание опухолей.

Итак, как это работает? Пациенту делают укол с радио-трассирующим веществом, которое захватывается быстро распространяющимися клетками опухоли, но не обычными клетками. И в этом большая отличие от маммографии. Маммография основанна на различии в представлении опухоли на фоне тканей, и мы уже видели, что это различие может быть скрыто в плотной груди. Но MBI использует различия в молекулярном поведении опухолей, и таким образом, не чувствительно к плотности груди. После инъекции грудь пациентки размещается между детекторами. Если вы когда - нибудь делали маммографию -- если вы в том возрасте, чтобы иметь маммограмму -- вы знаеете что будет дальше: боль. Вы возможно удивитесь, если узнаете, что маммография - единственное радиологическое исследование, которое регулируется федеральным законом, который определяет, что вес, эквивалентный 20 килограммовому автомобильному аккумулятору должен сдавливать вашу грудь во время исследования. Но с MBI, мы используем легкое, абсолютно безболезненное сдавливание. (Аплодисменты) И затем детектор передает изображение в компьютер.

Вот пример. Справа вы видите маммограмму, на которой малозаметная опухоль, границы которой размыты плотными тканями. Но MBI показывает эту же опухоль гораздо более выраженно, вместе со второй опухолью, которая глубоко влияет на дальнейшие действия хирурга. На этом примере, хотя маммограмма и нашла одну опухоль, мы смогли определить три различные опухоли -- одна из которых всего три миллиметра диаметром.

Прорыв в наших исследованиях наступил в 2004. После того как мы продемонстрировали способность нахождения малых опухолей, мы использовали эти изображения при подаче заявки на грант фонда Susan G. Komen. Мы были очень воодушевлены, когда они рискнули, положившись на группу абсолютно неизвестных исследователей, и финансировали наше исследование 1000 женщин с плотной грудью, которое сравнивало маммографические исследования с MBI. Из тех опухолей, которые мы нашли, маммография определила только 25 процентов. MBI нашла 83 процента. Это пример из того исследования. Цифровая маммография определила норму и показала множество плотных тканей, но MBI показывает область интенсивного поглощения излучения, которое коррелирует с двухсантиметровой опухолью. На этом изображении - односантиметровая опухоль. А на этом снимке 45 - летняя медицинский секретарь из клиники Майо, которая потеряла свою мать из - за рака груди в очень раннем возрасте, и захотела участвовать в нашем исследовании. Ее маммограмма показала область с очень плотной тканью, но MBI показала область с очень подозрительным пятном поглощения излучения, которое мы можем также видеть на цветном изображении. И это соответствовало опухоли размером с бейсбольный мяч. Но, к счастью, опухоль была удалена еще перед тем, как распространилась на лимфатические узлы.

Таким образом, когда мы знаем, что новая технология может находить более чем в три раза больше опухолей в плотных тканях, мы должны решить одну очень важную проблему. Мы должны найти пути уменьшения дозы облучения. И мы провели три последних года, внося изменения в каждый аспект системы, чтобы достичь этого. И я очень счастлива скзать, что сейчас мы используем дозы радиации, которые эквивалентны эффективной дозе одной цифровой маммограммы. И используя эту небольшую дозу, мы продолжаем сканирования, и это изображение трехнедельной давности 67 - летней женщины показывает цифровую маммограмму с нормой, но MBI изображение показывает затемнение, которое подтверждает распространившийся рак. Таким образом, преимущество получают не только молодые женщины, но и пожилые женщины с плотной тканью. И сейчас мы повседневно используем только пятуя часть той дозы радиации, которая используется в других типах гамма технологий.

MBI генерирует четыре изображения на каждую грудь. MRI генерирует более тысячи. Радиологу необходимы годы специального обучения, чтобы стать экспертом в области различия нормальных анатомических деталей от опасных находок. Но я подозреваю, что даже не радиологи в этом зале могут найти опухоль на MBI изображении. Но это и есть та причина, почему MBI настолько опасна для существующих технологий. Она точна как MRI, она гораздо мене сложна для интерпретации, и она стоит гораздо дешевле. И теперь вы можете понять почему могут быть силы в мире исследований груди, которых устраивает существующий статус-кво.

Полсе достижения того, что мы считали значительными результатами, наш статья была забракована четырьмя журналами. После четырех отказов, мы запросили пересмотр статьи, потому что заподозрили, что один из редакторов, отклонивших ее, имел финансовый конфликт интересов в конкурирующей технологии. Наша статья была затем принята и опубликована в тот же месяц в журнале Радиология. (Аплодисменты) Нам необходимо закончить исследования, исопльзуя низкую дозу и затем отправить наши результаты в другие инстанции. И это может занять пять или более лет. И если эта технология будет применена повсеместно, я не получу от этого ничего в финансовом смысле, в любом случае. И это очень важно для меня, потому что это позволит мне продолжать говорить вам правду. Но я поняла -- (Аплодисменты) Я поняла, что воплощение этой технологии в жизнь будет зависеть как от экономических и политических сил, так и от адекватного восприятия наукой.

MBI аппарат сейчас уже лицензирован FDA, но еще пока не распространен широко. Поэтому, пока нет ничего доступного для женщин с плотными тканями груди, есть вещи, которые вы должны знать, чтобы защитить себя. Во-первых, знайте вашу плотность. 90 процентов женщин этого не знают. И 95 процентов женщин не знают, что это увеличивает риск рака груди. Коннектикут стал первым штатом, который определил в законодательном порядке оповещение женщин о плотности их груди мосле маммографии. Я была на конференции вместе с 60,000 участниками в области маммографии на прошлой неделе в Чикаго. И я была поражена, что там был горячий диспут о том, должны ли мы информировать женщин о плотности их груди. Конечно мы должны. И если вы не знаете, пожалуйста, спросите своего доктора или прочитайте детали вашего маммографического отчета. Во-вторых, если у вас еще не наступила менопауза, попытайтесь запланировать вашу маммографию в первые две недели вашего менструального цикла, когда плотность груди относительно меньше. В-третьих, если вы обнаружили постоянное изменение в вашей груди, настаивайте на дополнительном исследовании. И, в-четвертых, и это особенно важно, мамографические дебаты будут продолжаться, но я считаю, что все женщины от 40 и старше должны ежегодно проходить маммографию.

Маммография не идеальна, но только этот тест, как было доказано уменьшает смертность от рака груди. Но этот лозунг смертности есть вечный мечь, которым размахивают наиболее яростные защитники маммографии для сдерживания инноваций. Некоторые женщины, у которых развивается рак груди, умирают от него много лет позже. И большинство женщин, к счастью, выживают. Так что это занимает 10 или более лет для любого метода сканирования, чтобы показать уменьшение смертности от рака груди. Маммография достаточно долго была единственным средством, чтобы иметь возможность заявлять это. Сейчас время для принятия нами как успехов маммографии так и ее ограничений. Мы должны индивидуализировать скрининг в зависимости от плотности. Для женщин с неплотными тканями маммография является наилучшим выбором. Но для женщин с плотной грудью, мы не должны отказываться от совместного скрининга, мы должны предложить им что-то более лучшее.

Дети, которыми мы были беременны когда моя пациентка впервые задала мне этот вопрос уже в средних классах школы, и ответ приходит так не скоро. Она разрешила поделиться этой историей с вами. После несколькпих биопсий, которые еще больше повысили риск рака, а также смерти ее сестры вследствие рака, она приняла трудное решение сделать профилактическое удаление груди. Мы можем и должны действовать лучше, но не тогда, когда вырастут ее внучки и мои дочери, но и в наше с вами время.

Спасибо.

(Аплодисменты)