Атул Гаванде: Как исцелить медицину?

Я начал свою писательскую и исследовательскую деятельность как хирург-стажёр, как кто-то очень далёкий от того, чтобы в чем-либо стать экспертом. В такой ситуации обычно возникает вопрос: как же мне преуспеть в том, чем я пытаюсь заниматься? Но он стал звучать иначе: как нам всем преуспеть в том, что мы делаем?

Освоить навыки довольно сложно, попробуйте выучить весь материал, который вам следует усвоить по любой задаче, за которую вы берётесь. Я должен был думать о том, как я зашиваю и как разрезаю, а также о том, как мне выбрать подходящего человека для работы в операционной. И посреди всего этого появился новый контекст, определяющий, что хорошо.

За последние несколько лет мы осознали, что находимся в глубоком кризисе за всё время существования медицины из-за таких нюансов, о которых обычно не задумываешься, будучи доктором — касающихся помощи людям, в чем и заключается ценность здравоохранения. В мире нет ни одной страны, которая сейчас не задаётся вопросом, насколько доступна работа докторов. Мы устроили политическое сражение вокруг темы о том, в правительстве ли заключается проблема или в страховых компаниях. Ответ — и да, и нет; все намного глубже.

Причина наших проблем — в сложности, которую привнесла наука. И для того, чтобы это понять, я собираюсь вернуть вас на пару поколений назад. Я хочу повести вас во время, когда Льюис Томас писал свою книгу «Самая молодая наука». Льюис Томас был врачом-писателем, это один из моих любимых писателей. И он написал эту книгу, чтобы объяснить, среди прочих вещей, каково это — быть интерном в больнице Boston City в год до изобретения пенициллина, 1937. Это было время дешёвой и очень неэффективной медицины. Если вы попали в больницу, пишет он, вам могли помочь, только предоставлением тепла, еды и приюта, и возможно — заботливого внимания медсестры. Доктора и медикаменты вообще не играли никакой роли. Как он поясняет, это не мешало докторам в то время быть безумно занятыми.

Что они действительно старались сделать — это определить, есть ли у вас один из диагнозов, по поводу которых они могут что-то предпринять. Таких было всего несколько. Например, если у вас была крупозная пневмония, они могли назначить иммунную сыворотку, инъекцию антител против бактерии стрептококка, если интерн корректно указал подтип. Если у вас была острая застойная сердечная недостаточность, они могли спустить вам пол-литра крови из вены на руке, дать настойку из сырых листьев наперстянки и затем снабдить кислородом, поместив вас в палатке. Если у вас были ранние признаки паралича и вы хорошо умели задавать личные вопросы, вы могли выяснить, что паралич является следствием сифилиса и от него принимают такой приятный отвар из ртути и мышьяка — если не настанет смерть от передозировки. Кроме таких вещей, доктора мало что могли сделать.

Так было, когда создавался каркас медицины, определявший, что такое успех в нашем занятии и какую мы хотим построить медицину. Это было время, когда всё уже известное вы могли знать, держать это всё в голове и уметь всё это делать. Если у вас были рецептурные бланки, если у вас была медсестра, если у вас была больница, это могло служить местом для выздоровления, какие-то простейшие инструменты — их можно было сделать самому. Вы фиксировали перелом, вы пускали кровь, останавливали её, изучали это под микроскопом, вы помещали это под стекло, вы вкалывали антисыворотку. Это была жизнь ремесленника.

В результате мы строили всё вокруг культуры и набора ценностей, которые утверждали, что чтобы быть успешным, нужно быть смелым, быть бесстрашным, быть независимым и самодостаточным. Нашей наивысшей ценностью была автономность. Теперь пройдите на несколько поколений вперёд в наше время, и это выглядит как абсолютно другой мир. Мы открыли новые способы лечения практических всех десятков тысяч расстройств, возможных у человека. Мы не можем вылечить их все. Мы не можем гарантировать, что у всех будет долгая и здоровая жизнь. Но мы можем дать эту возможность большинству.

Но чего это стоит? Итак, на сегодняшний день мы знаем 4 000 медицинских и хирургических процедур. Мы изобрели 6 000 лекарств, на назначение которых у меня сейчас есть лицензия. И мы пытаемся использовать эти возможности в каждом городе, для лечения каждого живого человека в нашей стране, не говоря уже обо всем мире. И мы достигли точки, в которой осознаем, как доктора, что мы не можем всё это знать. Мы не можем всё это делать самостоятельно.

В одном исследовании изучали, сколько врачей занимается вами, если вы оказываетесь в больнице, и с течением времени это менялось. В 1970-м это занимало полную смену двух врачей. Это, в общем-то, в основном время медсестры, и совсем немного времени доктора, который более-менее заглядывает к вам раз в день. К концу 20-го века стало более 15-ти врачей на такого же типичного пациента больницы — специалисты, терапевты, медсёстры.

Мы все теперь специалисты, даже врачи первой помощи. У каждого теперь — часть ухода за больным. Но полагание на эту систему, построенную вокруг смелости, независимости, самодостаточности каждого из этих людей, привело к катастрофе. Мы обучаем, нанимаем и поощряем людей быть ковбоями. А мы нуждаемся в ремонтных бригадах, командах для пациентов.

Вокруг одни доказательства: 40 процентов пациентов с ишемической болезнью сердца в нашем обществе получают недостаточное или неподходящее лечение. 60 процентов наших пациентов с астмой и параличом получают недостаточное или неподходящее лечение. Два миллиона людей поступают в больницы и цепляют инфекцию, которой у них не было, потому что кто-то не придерживался элементарных правил гигиены. Наш опыт, как больных, которым требуется помощь других людей, свидетельствует о том, что у нас прекрасные врачи, к которым мы можем обратиться — трудолюбивые, чрезвычайно хорошо обученные и очень умные, что нам доступны потрясающие технологии, которые дают нам большие надежды, но почему-то мало ощущения, что всё это последовательно выстраивается для вас от начала и до конца и ведёт к успеху.

Есть и другой признак того, что нам нужны бригады — неконтролируемые затраты на наше лечение. Сейчас в медицине, мне кажется, мы поставлены в тупик этим вопросом цены. Мы хотим сказать: «Всё так, как оно есть. Это то, чего требует медицина». Когда вы переходите от мира, где лечили артрит аспирином, что в основном не помогало, к такому, где при серьёзных проблемах можно заменить бедро, колено, чем выиграть годы, возможно, десятилетия без инвалидности, поразительные изменения, и есть ли что-то удивительное в том, что трансплантация бедра стоимостью 40 тысяч долларов вытесняет аспирин по цене 10 центов, хотя стоит намного дороже? Просто так и есть.

Но я думаю, что мы игнорируем определённые факты, которые говорят о том, что мы могли бы сделать. Мы изучили информацию по полученным результатам о возросшей сложности, и выявили, что самое дорогое лечение не обязательно является самым лучшим. И наоборот, лучшее лечение часто оказывается менее дорогим, имеет меньше осложнений, проводится более квалифицированными специалистами. И это означает, что есть надежда. Потому что если для наилучших результатов вам бы действительно было необходимо самое дорогое лечение в стране или в мире, тогда бы мы говорили о том, кого нам следует исключить из Медикэр [страхование здоровья]. Это не оставило бы нам выбора.

Но когда мы видим позитивные отклонения — лучшие результаты по меньшей цене — оказывается, что те, которые работают, как системы, и являются наиболее успешными. То есть, они нашли способы собрать разные кусочки, все возможные детали вместе в единое целое. Недостаточно просто иметь превосходные компоненты, и до сих пор мы были озабочены только компонентами в медицине. Мы хотим иметь лучшие лекарства, лучшие технологии, лучших специалистов, но мы сильно не задумываемся о том, как всё это соединить. Это вообще-то ужасная стратегия планирования.

Есть знаменитый мысленный эксперимент на эту тему, в котором спрашивается, что будет, если построить машину из самых лучших деталей? Ну, вам придётся поставить тормоза от Porsche, мотор от Ferrari, кузов от Volvo и колёса от BMW. И что вы получите, собрав все это вместе? Очень дорогую кучу хлама, которая никуда не едет. Именно это ощущает медицина время от времени. Это не система.

Однако система, когда детали начинают соединяться, показывает определённые навыки в том, чтобы действовать и выглядеть, как система. Навык первый — это способность распознавать успех и неудачу. Если вы специалист, конечный результат вам не очень хорошо виден. Вам нужно серьёзно заняться данными, как бы непривлекательно это ни звучало.

Один из моих коллег — хирург в Сидар-Рапидс, штат Айова, и его заинтересовал вопрос о том, сколько рентгенов они сделали для местных жителей в Сидар-Рапидс? Он заинтересовался, потому что увидел государственные отчёты, данные в газетах, статьи в журналах, где говорилось, что было сделано слишком много рентгенов. Но у своих пациентов он такого не заметил. Итак, он спросил: «Сколько мы сделали?», — и хотел получить данные. Это заняло три месяца. Никто в городе не задавал таких вопросов прежде. Он выяснил, что на 300 000 людей в прошлом году было сделано 52 000 рентгенов. Появилась проблема.

Которая знакомит нас со вторым навыком системы. Первый навык — находить свои ошибки. Второй навык — это находить решения. Я заинтересовался этим, когда Международная Организация Здравоохранения пришла спросить нас, можем ли мы помочь с проектом по снижению смертности в хирургии. Хирургические операции широко распространились по всему миру, но их безопасность не возросла. Нашей обычной тактикой при решении таких проблем является дополнительное обучение, углубление специализации людей или внедрение дополнительных технологий.

В хирургии нельзя углубить специализацию людей или обучить их лучше. И мы всё ещё сталкиваемся с вопиющим количеством смертей, инвалидностей, которых можно было бы избежать. Итак, мы обратились к опыту других отраслей производства с высоким риском. Мы изучили строительство небоскрёбов, мы изучили мир авиации, и мы выяснили, что у них есть технологии, есть обучение, а также ещё кое-что: у них есть карты технического контроля. Я не ожидал, что проведу значительную часть времени в качестве хирурга из Гарварда, беспокоясь о технологических картах. Тем не менее, мы обнаружили, что это некие инструменты, которые помогают мастеру в работе. Мы обратились к ведущему инженеру по безопасности Боинга.

Можем ли мы создать контрольную карту для хирургии? Не для низкоквалифицированного обслуживающего персонала, а для тех людей, которые составляют саму цепочку — непосредственной бригады, включая хирургов. Мы поняли, что разработать контрольную карту, чтобы помочь людям справиться со сложностями, на самом деле труднее, чем я представлял. Нужно позаботиться о таких вещах, как остановки. Нужно установить моменты в процессе, когда реально можно ухватить проблему, прежде чем она стала угрозой и что-то предпринять. Нужно определить предварительную контрольную карту. И затем сосредоточиться на опасных факторах. Карта технического контроля в авиации, как вот эта для самолёта с одним двигателем, это не инструкция по ведению самолёта, это напоминание о ключевых позициях, которые упускаются или забываются, если их не проверить.

Итак, мы это сделали. Мы создали двухминутный контрольный список из 19 пунктов для операционных бригад. Мы назначили остановки прямо перед подачей анестезии, прямо перед тем, как нож коснётся кожи, до того, как пациент покинет операционную. И у нас получилась смесь из такой чепухи — проверить, вовремя ли введён антибиотик, потому что это наполовину снижает заражённость, — а также вполне ценных указаний, потому что вы не можете написать рецепт для такого сложного процесса, как операция. Вместо этого вы можете написать рецепт того, как бригада может подготовиться к неожиданностям. Также у нас были пункты, как например, проверить, все ли в операционной представились по имени в начале дня, потому что у вас там полдюжины людей, которые иногда могут собраться вместе как бригада впервые именно в вашу смену.

Мы ввели эту контрольную карту в восьми больницах по всему миру, намеренно, в местах от деревенской Танзании до Университета Вашингтона в Сиэтле. Мы обнаружили, что после её введения количество возникающих осложнений уменьшилось на 35 процентов. Оно уменьшилось в каждой из задействованных больниц. Уровень смертности упал на 47 процентов. Это было лучше лекарства.

(Аплодисменты)

И это приводит нас к навыку номер три — возможности осуществлять такое, связывать коллег одной цепью для выполнения работы. Распространение происходит медленно. Это всё ещё не является нормой в хирургии — не говоря уже о контрольных картах для родов и других областей работы. Мешает внутреннее сопротивление, потому что использование подобных инструментов побуждает нас отрицать идею о том, что мы не система, заставляет вести себя сообразно другим ценностям. Простое использование контрольной карты требует принятия ценностей, отличных от тех, которые у нас были, таких как смирение, дисциплина, кооперация. Это противоречит тому, на чем мы основывались: независимость, самодостаточность, автономия.

Кстати, я встречался с настоящим ковбоем. Я спросил его, каково это было — пасти стадо в тысячу голов на протяжении сотен километров? Как вам это удавалось? И он ответил: «Наши ковбои расставлены повсюду в определённых местах». Они постоянно сообщаются с помощью электронных устройств, у них есть протоколы и контрольные карты, для того чтобы со всем справляться — (Смех) от плохой погоды до аварий или прививок скоту. Даже ковбои сейчас собираются в бригады. Кажется, пришло время — и мы просто стали такими.

Настраивать работу систем — величайшая задача врачей и учёных моего поколения. Но я бы пошёл дальше и сказал, что настройка работы систем, идёт ли речь о здравоохранении, образовании, изменении климата, преодолении бедности, — это величайшая задача нашего поколения в целом. В каждой сфере произошёл взрыв знаний, и это привнесло сложность, это привело к специализации. И мы пришли туда, где у нас нет другого выбора, кроме как признать какими бы индивидуалистами мы ни были, что сложность требует коллективных достижений. Нам всем сейчас нужно быть ремонтными бригадами.

Спасибо.

(Аплодисменты)