Авраам Вёрджис (Abraham Verghese): Прикосновение доктора

Несколько месяцев назад 40-летняя женщина поступила в приёмное отделение больницы недалеко от моего дома, её сознание было спутано, давление было угрожающим - 230 на 170. Через несколько минут у нее началась острая сердечная недостаточность. Ей провели реанимационные мероприятия, стабилизировали, направили на компьютерную томографию в соседнюю комнату, чтобы исключить тромбоз сосудов лёгких. И томография показала отсутствие тромбоза в лёгких и наличие видимых и пальпируемых образований в обеих молочных железах, рака молочной железы, который уже метастазировал в отдаленные органы. Но вся трагичность ситуации была в том, что, судя по записям, её осматривали в четырёх или пяти разных больницах в предыдущие несколько лет. Четыре или пять возможностей осмотреть образование в груди, пропальпировать образование в груди, вмешаться на гораздо более ранней стадии, чем когда мы её увидели.

Дамы и господа, это не необычная история. К несчастью, такое случается сплошь и рядом. Есть такая шутка с долей правды, что если прийдешь в больницу без ноги, никто тебе не поверит, пока не увидит результаты КТ или МРТ, или консультацию ортопеда. Я не луддит. Я преподаю в Стэнфорде. Я доктор, использующий в своей практике передовые технологии. Но я хочу вам доказать в следующие 17 минут, что когда мы пропускаем осмотр, когда склоняемся к назначению анализов, вместо опроса и осмотра пациента, мы не только пропускаем простые диагнозы, которые можно поставить на ранней, излечимой стадии, но теряем гораздо большее. Мы теряем ритуал. Мы теряем трансцендентальный ритуал, который Является ключевым в отношениях врача с пациентом. Возможно, на TED это посчитают ересью, но я хочу представить вам самую важную инновацию, в медицине на будущие 10 лет, и это возможность человеческой руки - прикасаться, успокаивать, диагностировать и возможность исцелять.

Хочу представить вам этого человека, портрет которого вы, возможно, не узнаете. Это сэр Артур Конан Дойль. Мы в Эдинбурге, а я большой поклонник Конан Дойля. Не все знают, что он учился на доктора здесь, в Эдинбурге, А прототипом его героя, Шерлока Холмса, Был сэр Джозеф Белл (Joseph Bell). Джозеф Белл был выдающимся учителем во всех смыслах. И Конан Дойль, рассказывая о Белле, описывал такой случай, произошедший на глазах у студентов.

Представьте Белла, сидящего на приеме, окруженного студентами, пациенты обращаются за помощью, их регистрируют и проводят к врачу. И вот заходит женщина с ребенком, и Конан Дойль описывает следующий разговор. Женщина говорит: "Доброе утро". Белл спрашивает: "Как вы добрались паромом из Бернтайленда? Она отвечает: "Нормально". Белл: "А где ваш второй ребенок?". Она отвечает: "Я оставила его у сестры в Лейте." Белл задает ещё вопрос: "И вы срезали путь через Инверлейт Роу, когда добирались сюда?" Она говорит: "Да, так и было". Белл опять спрашивает: "А вы и сейчас работаете на линолеумной фабрике?" Женщина отвечает: "Да, работаю".

А потом Белл объясняет студентам. "Когда она сказала "Доброе утро", я уловил ее файфский акцент. А ближайший к Файфу паром отходит из Бернтайленда. И она скорее всего добиралась паромом. Вы заметили, что пальто у нее в руках слишком мало для ребенка, который с ней зашел, отсюда - она начала путешествие с двумя детьми, и одного из них где-то оставила по пути. Вы заметили глину на подошвах ее обуви. Эту красную глину не найти в 100 милях от Эдинбурга нигде, кроме как в ботаническом саду. Вот почему я решил, что она добиралась сюда напрямую через Инверлейт Роу. И наконец, у нее дерматит на пальцах правой руки, дерматит, который встречается только у рабочих линолеумной фабрики в Бернтайленде." А когда Белл раздевал пациента и начинал осмотр, только представьте, сколько еще информации он получал. Как преподавателя мединститута и как студента, меня очень вдохновила эта история.

Но знаете ли вы, что возможность заглядывать внутрь тела человека так просто, используя наши чувства, появилась недавно. На этой картинке Леопольд Ауэнбруггер (Leopold Auenbrugger), который в конце 1700-х годов открыл перкуссию. А история открытия такова: Леопольд Ауэнбруггер был сыном хозяина постоялого двора. Его отец спускался в подвал и стучал по бокам бочек с вином, чтобы определить, сколько вина осталось, и нужно ли заказывать еще. И когда Ауэнбруггер стал врачом, он начал делать то же самое. Он стал стучать по груди своих пациентов, по их животам. И почти всё, что мы знаем о перкуссии, которая была ультразвуковым исследованием тех дней - увеличение органов, жидкость вокруг сердца, жидкость в лёгких, изменения в брюшной полости - все это он описал в своем прекрасном манускрипте "Inventum Novum", "Новое изобретение", который мог бы кануть в небытие, если бы не этот доктор, Корвизар (Corvisart), известный французский врач - известный потому, что он был врачом вот этого джентльмена - Корвизар популяризовал и представил заново эту работу.

А через год или два Лаэннек (Laennec) изобрёл стетоскоп. По легенде, Лаэннек шёл по улицам Парижа и увидел двух детей, играющих с палкой. Один скрёб конец палки, а второй приложил ухо к другому ее концу. И Лаэннек подумал, что это отличный способ услышать, что происходит в груди или животе, для этого он использовал приспособление, которое назвал "цилиндром". А потом изменил название на стетоскоп. Вот так родились аускультация и стетоскоп. И через несколько лет, в конце 1800-х и начале 1900-х, Внезапно цирюльник уступил место доктору, который пытался поставить диагноз.

Если помните, в то время, что бы с вами не случилось, вы шли к цирюльнику который ставил вам банки, делал кровопускания и давал слабительные. И, кстати, если было нужно, мог и постричь - по бокам покороче, сзади подлиннее - и заодно выдернуть зуб. Он не пытался поставить диагноз. На самом деле, если вы не знали, парикмахерский жезл весь в красно-белых полосах, пошел от окровавленных бинтов цирюльника, а емкости на концах - это горшки, в которые собиралась кровь. Но с появлением аускультации и перкуссии пришла масса изменений, врачи начали заглядывать внутрь тела человека.

И эта картина, мне кажется, описывает саму суть той клинической эры. Это очень известная картина: "Доктор", написана Люком Филдесом (Luke Fildes). Выполнить её Филдесу поручил Тейт, тот самый, который основал галерею Тейт. Он попросил Филдеса написать социально-значимую картину. И вот почему Филдес выбрал эту тему. Его старший сын, Филип, умер в возрасте 9 лет в канун Рождества после непродолжительной болезни. Филдеса так захватил образ врача, который дежурил у постели больного две, три ночи, что он решил попробовать изобразить портрет врача своего времени - и посвятил его этому доктору. Картина "Доктор" стала очень известной. Она печаталась в календарях, на марках во многих странах. Я иногда задумываюсь, что было бы сделал Филдес, если бы его попросили нарисовать эту картину в наши дни, в 2011 году? Заменил бы он экраном компьютера пациента на картине?

Меня плохо восприняли в Силиконовой Долине, когда я сказал, что пациент в кровати стал иконкой для настоящего пациента в компьютере. Я придумал название для этого существа в компьютере. Я называю его iПациент. Лечат iПациента по высшему разряду. В то время как настоящий пациент часто не понимает: Куда все делись? Когда они придут и что-то мне объяснят? Кто мной занимается? Между тем, как понимают лучшую медицинскую помощь пациенты и мы, врачи, целая пропасть.

Я хочу показать вам снимок, как выглядели обходы, когда я был студентом. Все внимание было на пациенте. Мы ходили от кровати к кровати. Главным был лечащий врач. В наши дни очень часто обходы выглядят примерно вот так, обсуждение происходит в комнате без участия пациента. Речь идет о снимках на компьютере, о результатах анализов. Но одной важной детали не хватает - самого пациента.

Меня склоняют к таким мыслям две истории, которые я вам сейчас расскажу. Одна о моей знакомой, у которой был рак молочной железы, у нее была обнаружена небольшая опухоль и сделана секторальная резекция в городе, где я живу. Я в это время еще был в Техасе. А потом она потратила массу времени, чтобы найти лучший онкоцентр в мире, для прохождения последующей терапии. Она нашла такой центр и, решившись, поехала туда. Поэтому я удивился, когда через несколько месяцев снова увидел её у нас в городе, посещающую своего прежнего онколога.

Я спросил у неё: "Почему ты вернулась и лечишься здесь?" И она неохотно ответила. Она сказала: "Центр там отличный. Прекрасное здание, огромный холл, незанятая парковка, механическое пианино, консьерж, который тебя везде сопровождает. Но," - она сказала - "они не прикасались к моей груди". Можно поспорить, конечно, что им и не нужно было пальпировать ее грудь. Они ее просканировали с ног до головы. Они понимали её рак на молекулярном уровне, им не нужно было пальпировать её грудь.

Но для пациентки это было очень важно. Достаточно важно для того, чтобы решиться на лечение у прежнего врача, который, каждый раз, когда она приходила, проводил внимательный осмотр обеих ее грудей, подмышечных впадин, осматривал шею и паховую область, проводил подробный осмотр. А ей очень важно было именно такое внимание. Этот случай очень на меня повлиял.

На меня повлияла еще одна история. Когда я еще жил в Техасе до переезда в Стэнфорд, у меня была репутация врача, который занимается пациентами с хронической усталостью. Это репутация, которую не пожелаешь и худшему врагу. Я говорю так потому что это трудные пациенты. От них часто отворачиваются их семьи, у них негативный опыт общения с системой здравоохранения, и они приходят готовыми к тому, что вы присоединитесь к длинному списку людей, которые их разочаровали. И я быстро понял на примере своего первого пациента, что я не могу полностью оценить этого сложного пациента, прочитать все бумаги, которые он принес, за 45 минут первого визита. Никак не получится. И если я попробую это сделать, то разочарую их.

И я попробовал сделать так: я просил пациента потратить на свой рассказ всё время первого визита, и я старался их не перебивать. Мы знаем, что средний американский врач перебивает своего пациента каждые 14 секунд. И если я когда-то попаду в рай, то только за то, что сохранял спокойствие в течение 45 минут и не перебивал своих пациентов. Затем я назначал осмотр пациента через 2 недели, и когда пациент пришёл, у меня была возможность провести тщательный осмотр, потому что меня ничто не отвлекало. Мне хочется думать, что я всегда провожу тщательный осмотр, но так как весь визит был посвящен осмотру, я мог очень тщательно осмотреть пациента.

Я помню самого первого пациента из такого типа, он продолжал рассказывать мне свою историю, во время визита, на который был запланирован осмотр. И я начал свой ритуал. Я всегда начинаю с пульса, потом осматриваю руки, ногтевые ложа, поднимаюсь к локтю, и вот я начал этот ритуал. И когда осмотр начался, этот очень разговорчивый пациент начал замолкать. И у меня появилось странное ощущение, что мы с пациентом участвуем в примитивном ритуале, в котором у меня была роль, и у пациента была роль. И когда я закончил, он сказал мне с некоторым благоговением: "Меня никогда раньше так не осматривали". И если всё это так, то это настоящая беда нашей системы здравоохранения, потому что этих пациентов осматривали в каждой больнице.

Затем я начинал рассказывать пациенту, пока он одевался, стандартные вещи, которые он наверняка слышал в других больницах, типа: "Дело не в вашей психике, это настоящее заболевание. Хорошие новости - это не рак и не туберкулез, не кокцидиодомикоз или другая неопределенная грибковая инфекция. Плохие новости - мы точно не знаем, что вызвало ваше состояние, но вот что вам нужно сделать, что нам нужно сделать". И я выкладывал все стандартные возможные схемы лечения, которые пациент уже слышал.

И я всегда чувствовал, что мой пациент закончил поиски волшебного доктора, волшебного лечения, и готов пойти со мной навстречу выздоровлению, потому что я заслужил право сказать им эти вещи ценой своего осмотра. Что-то важное произошло во время нашего общения. Я пошёл с этим к своим коллегам, антропологам из Стэнфорда и всё им рассказал. И они сразу же мне ответили: "Ну, ты описываешь классический ритуал". И помогли мне понять, что смысл ритуала в трансформации.

Например, мы женимся, с помпой, церемониями и расходами, чтобы обозначить свой переход от одинокой и несчастной жизни, к вечному блаженству. Я не совсем понимаю, почему вы смеетесь. Ведь изначальные намерения именно таковы. Мы обозначаем важные трансформации в жизни ритуалами. Мы сопровождаем завершение жизни ритуалом. Ритуалы очень важны. Они обозначают саму суть трансформации. И я бы сказал, что ритуал, во время которого один человек приходит к другому и рассказывает вещи, которые не рассказал бы своему священнику, и потом к тому же раздевается и разрешает прикоснуться к себе - это ритуал очень важный. И если вы его сократите, не будете раздевать пациента, слушать его стетоскопом поверх ночной рубашки, проведете неполный осмотр, вы пропустите возможность наладить контакт с пациентом.

Я писатель, и хочу закончить, зачитав короткий отрывок из своей книги, который будет кстати. Я специалист по инфекционным заболеваниям и в первые годы после появления ВИЧ, когда еще не было лекарств, я видел много подобных сцен. Я помню как каждый раз, когда я подходил к кровати больного, в больнице или дома, помню возникавшее чувство беспомощности - чувство, что я не знаю, что должен сказать; я не знаю, что я могу сказать; и не знаю, что должен делать. И из-за этого чувства я всегда осматривал пациента. Я опускал его веки. Смотрел на язык. Перкутировал грудную клетку. Слушал сердце. Пальпировал живот. Я помню многих пациентов, до сих пор помню их имена, их лица до сих пор свежи в моей памяти. Я помню столько больших, запавших, отчаявшихся глаз, наблюдающих за тем, как я провожу свой ритуал. И на следующий день я приходил и повторял его.

Я хочу прочитать вам заключительный отрывок об одном пациенте. "Я помню одного пациента, который был на тот момент не более чем скелетом, обтянутым сморщенной кожей, не способным говорить, его рот был поражен грибком, устойчивым к обычным препаратам. Когда он увидел меня, как оказалось, это были последние часы его жизни, его руки задвигались как в замедленной съемке. И пока я думал, чего он хочет, его сухие пальцы потянулись к рубашке, начали медленно расстегивать пуговицы. Я понял, что он хочет показать мне свою похожую на плетеную корзину, грудную клетку. Это было приглашение. И я не мог отказаться.

Я перкутировал, я пальпировал, я слушал шумы в груди. Я думаю, что он понимал, что это важно для меня, точно так же, как для него. Никто из нас не мог пропустить этот ритуал, который не имел ничего общего с выявлением теней в легких, или определением прогрессирующей сердечной недостаточности. Нет, смысл ритуала был в одном сообщении, которое докторам нужно доносить до своих пациентов. А мы становимся все самоувереннее, мы отвлекаемся. Мы забываемся - несмотря на развитие науки и полностью расшифрованный геном человека у наших ног, мы перестали быть внимательными, забываем, что этот ритуал обязателен для врача, необходим для пациента - забываем, что у этого ритуала есть смысл, есть одно сообщение, которое нужно донести до пациента.

И это сообщение, которое я не полностью понимал тогда, хотя и подразумевал, а сейчас понимаю лучше, звучит так: Я всегда, всегда буду рядом. Я помогу вам. Я вас не брошу. Я буду с вами до конца".

Большое спасибо.

(Аплодисменты)