Emily Oster ne remodelează percepţia despre SIDA în Africa

Aşadar doresc să vă vorbesc astăzi despre SIDA în Africa Sub-Sahariană. Cum sunteţi un public destul de bine educat, îmi imaginez că ştiţi cu toţii câte ceva despre SIDA. Stiţi probabil că aproximativ 25 de milioane de oameni în Africa sunt infectaţi de virus şi că SIDA este o boală a sărăciei. Şi că dacă putem eradica sărăcia în Africa, vom reduce şi cazurile de SIDA. Şi mai ştiţi probabil şi că, până la ora actuală, Uganda este singura ţara din Africa Sub-Sahariană care a combătut epidemia cu succes, printr-o campanie care a încurajat populaţia la abstinență, fidelitate şi utilizarea prezervativului-- campania ABC. Aceasta a contribuit la diminuarea cazurilor de SIDA în anii '90 de la circa 15 la sută la 6 la sută în numai câţiva ani. Dacă vă interesează politica, ştiţi probabil că acum câţiva ani preşedintele SUA a alocat 15 miliarde de dolari pentru combaterea epidemiei pe o durată de cinci ani şi că o mare parte din această sumă va merge către programe care urmează modelul Ugandei şi folosesc modificări comportamentale pentru a stimula populaţia şi a diminua epidemia.

Aşadar astăzi voi discuta anumite aspecte ale acestei epidemii, pe care poate nu le știți. Ulterior voi încerca de asemenea să pun sub semnul întrebării unele date care credeţi că vă sunt cunoscute. Şi pentru a realiza acest lucru voi vorbi despre cercetarea făcută de mine ca economist asupra acestei epidemii. Şi nu voi vorbi prea mult despre economie. Nu voi discuta despre exporturi şi preţuri. Dar voi folosi instrumente şi idei care sunt familiare economiştilor pentru a analiza o problemă care în mod normal aparţine domeniului de sănătate publică şi epidemiologie. În acest sens, abordarea mea se încadrează perfect într-un registru de gândire alternativă. De fapt eu utilizez aici instrumente aparţinând unei discipline academice pentru a analiza problemele alteia.

Aşadar putem spune în primul rând că SIDA este o problemă politică. Şi probabil că majoritatea oamenilor din această sală gândesc așa. Însa această prezentare va fi despre modul cum inţelegem datele referitoare la această epidemie. Va fi despre modul cum evoluează ea şi maniera în care oamenii reacționează. Poate părea că ignor partea politică, care este de fapt cea mai importantă, însă sper că la finalul acestei discuţii veţi ajunge la concluzia că nu putem formula o metodă eficientă fără a inţelege cum se dezvoltă epidemia.

Şi primul lucru despre care vreau să vorbesc, primul lucru pe care trebuie să-l înţelegem, este: Cum răspunde populaţia la această epidemie? Aşadar SIDA este o boală cu transmitere sexuală care provoacă moartea. Ceea ce înseamnă că într-o zonă cu densă incidenţă SIDA, activitatea sexuală are un cost semnificativ. Dacă eşti un bărbat neinfectat care trăieşte în Botswana, unde incidenţa HIV este 30 la sută, dacă ai un partener în plus anul acesta - un partener pe termen lung, prietenă, amantă - îţi crește riscul de deces cu trei puncte procentuale.

Acesta este un efect de proporţii. Şi atunci ajungem la concluzia că oamenii ar trebui să facă mai puțin sex. Şi în cazul homosexualilor din SUA am observat aceeaşi evoluţie în anii '80. Aşadar dacă ne raportăm la acest segment cu risc ridicat şi întrebăm, "Aţi avut sex neprotejat cu mai mult de un partener în ultimele două luni?" pe o perioadă cuprinsă între 1984 şi 1988, segmentul de populaţie descreşte de la 85 la sută la 55 la sută. E o schimbare uriaşă într-o perioadă de timp foarte scurtă.

Nu am observat nimic similar în Africa. Deci nu avem informaţii la fel de exacte, dar puteți observa procentajul de bărbaţi necăsătoriți care fac sex, sau de bărbaţi căsătoriţi care fac sex în afara căsătoriei şi cum acesta se schimbă de la începutul anilor '90 până la sfârşitul anilor '90, şi de la începutul anilor '90 până în 2000. Epidemia s-a agravat. Publicul învață mai multe despre asta... nu observăm aproape nici o schimbare în comportamentul sexual. Acestea sunt doar scăderi minore -- două puncte procentuale - nesemnificativ.

Asta pare şocant, însă sunt de părere că nu trebuie să fiți surprinşi. Şi pentru a inţelege mai bine, trebuie să vă gândiți la sănătate în maniera în care o face un economist - ca o investiție. Deci dacă eşti programator şi te gândești dacă să adaugi o nouă funcționalitate la programul tău este important să consideri cât costă. Este de asemenea important să te gândești care e avantajul. Şi o parte a avantajului e cât timp estimezi că va mai fi activ acest program. Dacă versiunea 10 va ieşi pe piaţă săptămâna viitoare, nu are sens să adaugi o nouă opţiune la versiunea nouă.

Însă deciziile legate de sănătate sunt similare. De fiecare dată când mănânci un morcov în loc de o prăjitură, de fiecare dată când te duci la sală în loc să te duci la film, faci o investiţie costisitoare în sănătatea ta. Însă cât de mult vrei să investeşti depinde de cât de mult te aștepți să mai ai de trăit în viitor -- chiar dacă nu faci aceste investiţii. Cu SIDA e la fel. Este costisitor să eviţi SIDA. Oamenilor le place să facă sex. Dar știți, are un avantaj în ce priveşte longevitatea. Dar speranţa de viaţă în Africa, chiar şi fără SIDA, este extrem de scăzută. În multe zone 40 sau 50 de ani. Cred că e posibil, dacă ne gândim la intuiția asta și la faptul acesta, că poate explică parțial această minoră schimbare de comportament.

Dar trebuie să probăm acest lucru. Şi un mod grozav de a-l testa e să ne uităm la zone din Africa şi să observăm: îşi modifică mai mult comportamentul sexual indivizii cu o speranţă de viaţă mai lungă? Şi modul în care voi face asta este să mă uit la zone cu diferite niveluri de malaria. Malaria este o boală care provoacă moartea. Este o boală care ucide mulți adulţi în Africa, pe lângă mulți copii. Aşadar oamenii care locuiesc în zone cu o incidenţă ridicată de malarie vor avea o speranță de viață mai scazută decât cei din zone cu incidenţă limitată malaria. Aşadar un mod de a testa dacă putem explica o parte din schimbarea comportamentului prin diferența în speranța de viață este să căutăm dacă există mai multe schimbări de comportament în zonele cu incidenţă mai redusă de malarie.

Aşadar aceasta este concluzia la care ajungem analizând această diagramă. Aceasta ne arată - în zonele cu incidenţă de malarie scăzută, medie sau ridicată - ce se întâmplă cu numărul de parteneri sexuali în condiţiile de incidenţă HIV crescută. Dacă analizăm linia albastră, marcând zonele cu un nivel scăzut de malarie, se poate vedea în aceste zone cum numărul de parteneri sexuali de fapt scade substanţial în zonele cu incidenţă HIV ridicată. În zonele cu un nivel mediu de malarie numărul descreşte întrucâtva- însă nu la fel de mult. Iar în zonele cu nivel ridicat de malarie- de fapt, numărul creşte oarecum, însă nu semnificativ.

Acest lucru nu se întâmplă numai în cazul malariei. Femeile tinere care trăiesc în zone cu mortalitate maternă ridicată îşi modifică mai puţin comportamentul ca răspuns la HIV în comparaţie cu femeile tinere care trăiesc în zone cu mortalitate maternă scăzută. Există un alt risc şi ele răspund mai puţin la acest factor de risc existent.

În concluzie, cred că asta ne spune multe despre cum se comportă oamenii. Ne spune ceva despre motivul pentru care observăm modificări comportamentale limitate în Africa.

Dar ne spune ceva și despre politică. Chiar dacă nu te interesează decât SIDA în Africa, ar fi totuşi o idee bună să investeşti în malarie, în combaterea calităţii scăzute a aerului din interior, în scăderea ratei mortalităţii materne. Deoarece dacă vom ameliora aceste aspecte, atunci oamenii vor avea un motiv să evite SIDA din proprie iniţiativă. Însă ne spune ceva şi despre unul dintre lucrurile despre care am discutat anterior. Campaniile educaţionale, precum cea vizată de preşedintele SUA în alocarea de fonduri, este posibil să nu fie de ajuns. Cel puţin nu singure. Dacă oamenii nu au nici un motiv să evite SIDA din proprie iniţiativă - chiar dacă știu totul despre boală - este posibil totuși să nu-şi modifice comportamentul.

Aşadar alt lucru pe care îl aflăm aici este că SIDA nu va dispărea de la sine. Oamenii nu-şi schimbă comportamentul îndeajuns pentru a scădea creşterea epidemiei. Astfel că este necesar să ne gândim la partea politică şi la ce fel de tactică ar putea fi eficientă.

Şi o metodă bună de a învăța despre tactici e să ne uităm la ce a funcţionat în trecut. Motivul pentru care ştim despre eficienţa campaniei ABC în Uganda, e că avem date utile despre incidenţa virusului în timp. În Uganda observăm că incidenţa a scăzut. Ştim că a existat această campanie. Astfel aflăm ce funcţionează Nu este singura zonă în care am avut intervenţii. În alte locuri s-au încercat lucruri, aşa că de ce nu ne uităm la acele zone ca să vedem ce s-a întâmplat cu incidenţa la ei?

Din nefericire, nu există aproape nici un fel de date bune despre incidența HIV asupra populaţiei în Africa până în 2003. Aşa că dacă v-aş spune, "Găsiţi-mi date despre incidenţa virusului în Burkina Faso în 1991" Folosiți Google și aflați că de fapt singurii oameni testaţi în Burkina Faso în 1991 sunt pacienţii BTS şi femeile însărcinate. Ceea ce nu constituie un segment reprezentativ de populaţie. Şi dacă ne uităm mai în detaliu la ce s-a întâmplat aflăm că de fapt anul respectiv a fost destul de bun. Deoarece în alţi ani singurele persoane testate au fost utilizatorii de droguri cu administrare intravenoasă. Mai grav - în unii ani sunt doar utilizatorii de droguri, iar în alții doar femeile însărcinate. Nu avem cum să aflăm ce s-a intâmplat în timp Nu avem testare consecventă.

Şi în ultimii câţiva ani, am făcut ceva testare de calitate. În Kenya, în Zambia şi într-o serie de alte ţări, s-a realizat testarea pe segmente randomizate de populaţie. Însă asta ne creează lacune semnificative în imaginea de ansamblu. Astfel că vă pot spune care a fost incidenţa virusului în Kenya în 2003, însă nu vă pot spune nimic despre anii 1993 sau 1983.

Asta e o problemă de politică publică şi a fost o problemă pentru analiza mea. Şi am început să mă gândesc cum altfel am putea să deducem care a fost incidenţa HIV în Africa în trecut. Şi cred că soluţia este să analizăm datele referitoare la mortalitate, şi să utilizăm aceste date pentru a afla care a fost incidenţa virusului în trecut.

Pentru asta, trebuie să avem în vedere faptul că SIDA este un tip foarte specific de maladie. Ucide oameni în floarea vârstei. Nu multe alte boli prezintă acest profil. Şi puteţi vedea aici: acesta e un grafic pentru rata mortalităţii după vârstă în Botswana şi Egipt. În Botswana există foarte multe cazuri de SIDA, în Egipt cazurile sunt mai rare. Se poate vedea că ratele mortalităţii pentru copii şi bătrâni sunt similare. Ceea ce sugerează că există niveluri similare de dezvoltare.

Însă în această regiune din mijloc, între vârstele de 25 şi 45 de ani, rata mortalităţii în Botswana este cu mult mai ridicată decât în Egipt. Însă deoarece există foarte puţine alte boli care provoacă moartea, putem atribui asta virusului HIV. Dar pentru că o persoană care moare de SIDA anul acesta a contactat boala cu câţiva ani în urmă, putem utiliza aceste date despre mortalitate pentru a calcula răspândirea HIV în trecut. Astfel că s-a dovedit că dacă utilizezi această tehnică, estimările în ceea ce priveşte incidenţa virusului sunt foarte apropiate de cifrele obţinute din testarea unor segmente aleatorii de populaţie - însă sunt foarte diferite de datele despre răspândire oferite de UNAIDS.

Acesta este un grafic reprezentând incidenţa estimată de UNAIDS, şi cea bazată pe rata mortalităţii la sfârşitul anilor '90 în nouă ţări africane. Se poate observa, aproape fără excepţie, că estimările UNAIDS sunt mult mai mari decât cele bazate pe rata mortalităţii. UNAIDS arată că rata HIV în Zambia e de 20 la sută, iar rata mortalităţii sugerează că e de numai 5 la sută. Acestea nu reprezintă diferenţe nesemnificative în rata mortalităţii. Aceasta pune problema într-o perspectivă diferită. Se poate observa că, pentru ca incidenţa să fie atât de ridicată cât zice UNAIDS, ar trebui să vedem 60 de decese din 10 000 de oameni şi nu 20 de decese la 10 000 în acest grup de vârstă.

Voi discuta în cele ce urmează despre cum putem folosi acest gen de informaţie ca să învățăm ceva care ne va ajuta să ne gândim la lume. Însă asta ne spune şi că unul dintre aspectele pe care le-am menţionat la început ar putea fi eronat. Te gândești că 25 de milioane de oameni sunt infectaţi, dacă crezi că datele UNAIDS sunt prea ridicate, poate sunt mai degrabă între 10 şi 15 milioane de oameni asta nu inseamnă că SIDA nu e o problemă. E o problemă uriaşă. Însă înseamnă că acel număr ar putea fi puţin cam mare. Intenţia mea e să folosesc aceste date noi pentru a încerca să analizez ce face epidemia HIV să evolueze mai rapid sau mai lent.

Şi am spus la început că nu vă voi vorbi despre exporturi. Când am început să lucrez la aceste proiecte, nu mă gândeam deloc la economie, însă în cele din urmă te aspiră înapoi. Voi vorbi aşadar despre exporturi şi preţuri. Vreau să discut despre relaţia dintre activitatea economică, în special volumul de exporturi şi HIV.

Evident, ca economist, sunt familiarizată cu faptul că dezvoltarea, deschiderea către comerţ e foarte bună pentru ţările în curs de dezvoltare. Este benefică pentru ridicarea nivelului de trai. Însă deschiderea şi interconectivitatea au un preţ când ne gândim la boală. Nu cred că asta ar trebui să vă surprindă. Am aflat miercuri de la Laurie Garrett că voi contacta cu siguranţă gripa aviară, şi nu m-aş îngrijora deloc în această privinţă dacă nu am fi avut nici un contact cu Asia.

HIV e de fapt strâns cuplat cu tranzitul. Epidemia a fost introdusă în SUA de fapt de un steward de pe un zbor, care a contactat virusul în Africa şi l-a introdus în ţară. Aceasta a fost geneza întregii epidemii în SUA. În Africa epidemiologii au observat de ceva vreme că şoferii de camion şi nomazii sunt mai susceptibili să fie infectaţi decât alte persoane. Că zonele cu activitate economică intensă -- cu multe drumuri, cu o urbanizare puternică -- au o incidenţă mai ridicată decât alte zone.

Însă aceasta nu înseamnă în nici un caz că dacă vom creşte exporturile sau comerţul, asta va creşte răspândirea bolii. Folosind aceste date noi şi informaţiile despre incidenţa epidemiei în timp, putem testa acest lucru. Şi se pare că -- din fericire, cred -- se pare că în acest caz aceste aspecte sunt categoric conectate. Mai multe exporturi înseamnă mai multă SIDA. Şi acest efect este foarte important. Astfel, datele de care dispun sugerează că, dacă dublăm volumul de export, asta va conduce la o cvadruplare a infecţiilor HIV.

Asta are implicaţii importante atât pentru prognoză cât și pentru măsuri. În ceea ce priveşte prognoza, dacă ştim unde e posibil să se modifice comerțul, de exemplu, datorită Actului African pentru Creştere şi Dezvoltare, sau a altor politici care încurajează comerţul, putem prevedea care zone au probabilitatea să fie infectate excesiv cu HIV. Şi astfel putem implementa măsuri preemptive în zona respectivă. În mod similar, în timp ce dezvoltăm politici care încurajează exporturile, cunoscând acest efect - acest rezultat generat de creşterea exporturilor - ne putem gândi care sunt măsurile corecte.

Însă ne spune și ceva despre lucrurile pe care credem că le ştim. Chiar dacă e adevărat că sărăcia are o legătură cu SIDA, în sensul că Africa suferă de sărăcie şi incidenţa SIDA este ridicată, asta nu înseamnă că ameliorând sărăcia - cel puţin pe termen scurt - crescând exporturile şi dezvoltarea, asta va avea ca rezultat un declin în răspândirea HIV.

Pe parcursul acestei discuţii am menţionat de câteva ori cazul special al Ugandei şi faptul că e singura ţară din Africa Sub-Sahariană care a avut succes în profilaxie. A fost anunțat foarte mult. Metodele lor sunt aplicate în Kenya, Tanzania, Africa de Sud şi în multe alte ţări. Însă aş dori acum să pun sub semnul întrebării şi asta. Deoarece este adevărat că a existat un declin în răspândirea virusului în Uganda în anii '90. Este adevărat că a existat o campanie de educare. Însă a mai fost şi altceva care s-a întâmplat în Uganda în această perioadă.

A existat un declin semnificativ al preţurilor la cafea. Cafeaua este sursa majoră de export a Ugandei. Exporturile lor au scăzut semnificativ la începutul anilor '90 - şi acest declin se aliniază foarte mult cu scăderea de noi infecţii HIV. Puteți observa astfel că ambele serii -- linia neagră e valoarea exporturilor iar cea roşie infecţiile noi cu HIV - amândouă sunt în creştere. Începând cu 1987, amândouă cunosc o scădere semnificativă. Și apoi de fapt evoluează concomitent puțin crescător către sfârşitul decadei.

Dacă vom combina intuiția și acest grafic cu informaţiile menţionate anterior, asta sugerează că între 25 şi 50 de procente din scăderea în răspândirea din Uganda ar fi avut loc de fapt şi fără campania de educare.

Însă asta e grozav de important pentru politică. Se cheltuiesc foarte mulţi bani în încercarea de a repeta această campanie. Şi dacă a fost doar 50 la sută pe cât de eficientă se crede, atunci există multe alte lucruri pe care poate ar trebui să ne cheltuim banii în schimb. Să încercăm să alterăm rata transmiterii tratând alte boli cu transmitere sexuală. Să încercăm să o schimbăm prin obligarea circumciziei la bărbaţi. Există multe alte lucruri pe care am putea să le încercăm. Şi poate că asta ne spune că ar trebui să ne gândim mai mult la lucrurile astea.

Sper că în ultimele 16 minute v-am spus ceva ce nu ştiaţi despre SIDA, şi sper că v-am făcut să puneţi sub semnul întrebării unele lucruri pe care le ştiaţi. Şi sper că v-am convins că este important să inţelegem unele lucruri despre această epidemie, ca apoi să ne gândim la o politică.

Însă înainte de toate eu sunt un teoretician. Şi când plec de aici, mă voi întoarce la micul meu birou şi la computerul meu şi la datele mele - şi cel mai interesant lucru în acest sens este că de fiecare dată când mă gândesc la cercetare, apar mai multe întrebări. Apar mai multe lucruri pe care mă gândesc că vreau să le fac. Şi ce este cel mai grozav despre prezenţa mea aici este că sunt sigură, că întrebările pe care le aveți voi sunt foarte diferite de cele la care mă gândesc eu. Şi abia aştept să aflu care sunt aceste întrebări. Vă mulţumesc foarte mult.