Elizabeth Pisani: Sex, droguri şi HIV - să devenim raţionali

"Oamenii fac lucruri prosteşti. Din această cauză se răspândeşte HIV." Acesta a fost titlul unui articol dintr-un ziar britanic, The Guardian, nu cu mult timp în urmă. Sunt curioasă - ridicaţi mâna - cine e de acord cu el? Mda, unu sau doi curajoşi.

Aceasta este de fapt afirmaţia unui epidemiolog care a activat în domeniul HIV 15 ani, a lucrat pe patru continente şi pe care o priviţi chiar acum.

Iar acum voi argumenta faptul că acest lucru e adevărat numai pe jumătate. Oamenii se infectează cu HIV pentru că fac lucruri prosteşti, dar cei mai mulţi oameni fac lucruri prosteşti din motive perfect raţionale. "Raţional" este paradigma dominantă în sistemul public de sănătate. Şi dacă vă puneţi ochelarii de tocilar al sistemului public de sănătate, veţi vedea că dacă le oferim oamenilor informaţiile de care au nevoie cu privire la ce e bine şi ce e rău pentru ei, dacă le oferim serviciile de care au nevoie pentru a pune în aplicare informaţiile primite şi un pic de motivare, oamenii vor lua decizii raţionale şi vor avea o viaţă mai lungă şi mai sănătoasă. Minunat.

Dar mie acest lucru îmi ridică anumite probleme deoarece lucrez în domeniul HIV şi, deşi sunt sigură că ştiţi cu toţii că în cazul HIV este vorba despre sărăcie şi inegalitatea dintre sexe şi, dacă aţi fost la TED '07, este despre preţul cafelei; de fapt, în cazul HIV e vorba despre sex şi droguri. Dacă există două lucruri care îi fac pe oameni puţin iraţionali, acestea sunt erecţiile şi dependenţa.

(Râsete)

Aşadar, să începem cu ce e raţional pentru un dependent. Îmi amintesc ce am vorbit cu un prieten indonezian, Frankie. Luam prânzul împreună şi el îmi povestea despre perioada petrecută în închisoare în Bali pentru injectare cu droguri. Era ziua de naştere a cuiva şi, foarte amabili, au introdus pe ascuns nişte heroină în închisoare, şi cu mare generozitate, el a împărţit drogul cu toţi ceilalţi colegi. Aşa că toţi s-au aliniat, toţi drogaţii într-un singur rând. Tipul a cărui zi de naştere era a umplut seringa şi s-a apucat să îi injecteze pe toţi. L-a injectat pe primul, a şters acul pe tricou şi l-a injectat pe următorul. Frankie şi-a zis: "Sunt al 22-lea la rând, şi văd cum acul de apropie de mine şi este sânge peste tot. Devine din ce în ce mai tocit. Şi o mică parte a creierului meu gândeşte 'Este foarte scârbos şi foarte periculos', dar cea mai mare parte a creierului meu zice 'Doamne-ajută să mai rămână nişte heroină când ajunge la mine. Doamne-ajută să mai rămână ceva.'" Apoi, spunându-mi povestea asta, Frankie a adăugat: "Ştii, Doamne, drogurile te tâmpesc cu-adevărat."

Şi nu îl poţi învinui pentru toate aceste amănunte, căci Frankie, la acel moment, era dependent de heroină şi era în închisoare. Deci alegerea lui era fie să accepte acul murdar, fie să nu se drogheze. Şi dacă există un loc în care chiar îţi doreşti să te droghezi, acela este o închisoare.

Dar sunt un om de ştiinţă şi nu îmi place să scot date din anecdote, aşa că hai să ne uităm la nişte informaţii. Am vorbit cu 600 de dependenţi de droguri din trei oraşe din Indonezia şi i-am întrebat: "Ştii cum te poţi infecta cu HIV?" "O, da. Folosind ace în comun." Aproape 100% au răspuns "Da, folosind ace în comun". "Ştiţi de unde vă puteţi procura ace sterile la un preţ pe care să vi-l puteţi permite, pentru a nu vă infecta?" "O, da". 100% "Suntem drogaţi; ştim unde găsim ace sterile." "Deci aveţi un ac steril la voi?" Intervievam oamenii pe stradă, în locurile în care ei îşi petrec timpul şi se droghează. "Aveţi ace sterile la voi?" Cel mult unu din patru au răspuns afirmativ. Aşadar nu constituie o surpriză că proporţia celor care au folosit ace sterile la fiecare injectare din săptămâna precedentă a fost de numai 1 din 10 şi că ceilalţi 9 din 10 foloseau ace la comun.

Avem aşadar o nepotrivire importantă. Toată lumea ştie că dacă foloseşti ace la comun te poţi infecta cu HIV, dar se injectează totuşi cu toţii la comun. Despre ce e vorba? Drogul are un efect mai puternic dacă te injectezi la comun? L-am întrebat asta pe un dependent şi el ne-a răspuns: "Sunteţi nebuni? Nu vrei să foloseşti un ac în comun, la fel cum nu vrei să foloseşti periuţa de dinţi a altcuiva, chiar dacă te culci cu acea persoană. Ştii... este cam scârbos. Nu, nu. Folosim ace la comun pentru că nu vrem să ajungem la închisoare." În prezent în Indonezia, dacă poliţia te prinde cu un ac la tine, poţi face închisoare. Asta schimbă puţin datele ecuaţiei, nu-i aşa? Pentru că acum trebuie să alegi între a folosi propriul ac acum, sau folosirea unuia în comun acum şi contractarea unei boli care poate să mă omoare în următorii 10 ani, sau aş putea să-mi folosesc propriul ac acum, şi să merg mâine la închisoare. Şi deşi drogaţii consideră că e o idee proastă să se expună infecţiei cu HIV, cred că este o idee şi mai proastă să îşi petreacă următorul an în închisoare, unde vor ajunge probabil în situaţia lui Frankie şi se vor expune oricum infectării cu HIV. Deodată, devine foarte logic să foloseşti ace la comun.

Acum, hai să privim lucrurile din punctul de vedere al factorilor de decizie. Este o problemă foarte simplă. Pentru prima oară, interesele sunt aceleaşi. Ştim ce este raţional pentru sistemul de sănătate publică. Vrem ca oamenii să folosească ace sterile, iar consumatorii doresc să folosească ace sterile. Deci am putea face această problemă să dispară, făcând posibil accesul universal la ace sterile şi înlăturând frica de arestare. Prima persoană care şi-a dat seama de acest lucru şi care a şi făcut ceva în acest sens la nivel naţional a fost bine cunoscuta liberală Margaret Thatcher. Ea a fost prima din lume care a înfiinţat un program naţional de schimb de seringi, iar alte ţari ca Australia, Olanda şi alte câteva i-au urmat exemplul, şi în toate aceste ţări un procent nu mai mare de 4% de persoane au fost infectate cu HIV în urma injectării.

În locurile care nu au făcut acelaşi lucru, New York, de exemplu, Moscova, Jakarta, maximul a fost de unu din doi consumatori infectat cu această boală mortală. Margaret Thatcher nu a făcut lucrul acesta pentru că îi are la inimă pe drogaţi, ci pentru că era conducătoarea unei ţări care avea un sistem naţional de sănătate publică. Aşadar, dacă nu investea într-o prevenire eficientă, tot ea ar fi trebuit să suporte costurile tratamentelor viitoare, care sunt, evident, mult mai ridicate. Deci ea a luat o decizie raţională din punct de vedere politic. Acum, dacă îmi scot ochelarii de tocilar ai sistemului de sănătate publică şi analizez statisticile, totul pare simplu ca bună ziua. Dar în această ţară, unde aparent guvernul nu se simte obligat să ofere servicii de sănătate publică cetăţenilor, am abordat lucrurile într-o manieră foarte diferită. Ce am făcut în Statele Unite a fost să verificăm statisticile, să verificăm la infinit statisticile. Deci acestea sunt analizele a sute de studii făcute de cei mai cei din panteonul ştiinţific din Statele Unite, iar acestea sunt studiile care arată că programele de schimb de seringi sunt eficiente. Cele care indică faptul că programele de schimb de seringi nu sunt eficiente -- aţi putea crede că acesta este unul dintre acele slide-uri dinamice enervate şi că eu voi apăsa un buton şi restul va apărea, dar nu, asta este tot.

(Râsete)

Nu mai este nimic altceva. Deci, complet iraţional, aţi putea crede, numai că, staţi puţin, politicienii sunt şi ei raţionali şi ei acţionează după cum cred că îşi doresc votanţii. Vedem că votanţii reacţionează foarte bine la lucruri ca acestea şi nu la fel de bine la lucruri ca acestea.

(Râsete)

Deci a devenit destul de raţional să negăm consumatorilor accesul la servicii medicale. Acum să vorbim despre sex. Suntem noi oare mai raţionali când vine vorba despre sex? Nici nu voi încerca să vorbesc despre poziţia în mod clar iraţională a celor ca Biserica Catolică, care îşi închipuie cumva că, dacă distribui prezervative, toată lumea va începe să facă sex. Nu ştiu dacă Papa Benedict urmăreşte TEDTalks online, dar dacă te uiţi, am veşti pentru tine, Benedict. Eu am mereu prezervative la mine şi nu reuşesc să fac sex niciodată. (Râsete) Nu este chiar atât de uşor. Poftim, poate voi aveţi mai mult noroc.

(Aplauze)

OK, acum vorbind serios, HIV nu se transmite chiar aşa de uşor pe cale sexuală. Depinde de cantitatea de virus care se găseşte în sângele şi în restul fluidelor din corpul tău. La început, când te infectezi, cantitatea de virus este foarte ridicată, apoi organismul începe să producă anticorpi şi virusul se menţine la un nivel destul de scăzut pe o perioadă lungă de timp, 10 sau 12 ani, dacă contractezi o altă infecţie cu transmitere sexuală, ai creşteri, dar în general nu se petrece mare lucru până când ajungi în stadiul simptomatic SIDA. Şi când ajungi în stadiul acesta de aici, nu arăţi prea bine, nu te simţi prea bine, nu prea faci sex.

Deci transmiterea pe cale sexuală a HIV este în principiu determinată de numărul partenerilor sexuali pe care îi ai în aceste scurte perioade de timp când viremia este ridicată. Acest lucru îi înnebuneşte pe oameni pentru că asta înseamnă că trebuie să se vorbească despre anumite grupuri care au mai mulţi parteneri sexuali în perioade mai scurte de timp decât alte grupuri, iar asta este considerată a fi stigmatizare. Întotdeauna am fost puţin curioasă în această privinţă, pentru că eu consider stigmatizarea a fi un lucru rău, pe când a face mult sex este un lucru bun, dar o s-o lăsăm baltă. În realitate, 20 de ani de cercetări de bună calitate ne-au arătat că există grupuri predispuse la a avea un număr ridicat de parteneri sexuali într-o perioadă scurtă de timp, iar acele grupuri sunt, la nivel global, persoanele care vând sex şi clienţii lor fideli, bărbaţii gay care frecventează cluburile şi care au, în medie, de trei ori mai mulţi parteneri decât persoanele heterosexuale care fac acelaşi lucru şi heterosexualii care provin din ţări în care există tradiţia poligamiei şi un grad ridicat al autonomiei feminine şi aproape toate aceste ţări sunt în estul sau în sudul Africii. Acest lucru se poate observa în epidemia din zilele noaste.

Puteţi vedea aceste cifre înspăimântătoare din Africa. Toate acestea sunt ţări din sudul Africii, unde între una din şapte şi una din trei persoane din întreaga populaţie adultă este infectată cu HIV. În restul lumii, nu se petrece nimic în rândul populaţiei generale, nivelurile sunt foarte, foarte mici, dar avem niveluri extraordinar de ridicate ale HIV în rândul grupurilor cu risc ridicat de infectare, cum sunt consumatorii de droguri injectabile, cei din industria sexului şi bărbaţii gay. Veţi observa că acestea sunt statisticile cu privire la Los Angeles. 25% prevalenţa în rândul bărbaţilor gay. Desigur, nu te infectezi cu HIV făcând pur şi simplu sex neprotejat. Te infectezi cu HIV făcând sex neprotejat cu o persoană seropozitivă.

În cea mai mare parte a lumii, în ciuda acestor eşecuri de a preveni, ne descurcăm destul de bine în ce priveşte industria sexului. În cele mai multe ţări, rata de folosire a prezervativului în cadrul sexului comercial este între 80 şi 100%. Şi asta tot datorită intereselor convergente. Ce este raţional pentru sistemul de sănătate publică este raţional şi pentru cei care lucrează în industria sexului pentru că a avea o infecţie cu transmitere sexuală dăunează afacerilor. Nimeni nu-şi doreşte aşa ceva. Şi nici clienţii nu vor să plece bolnavi acasă. Pe scurt, reuşeşti să obţii rate ridicate de folosire a prezervativului în industria sexuală.

Dar în cazul relaţiilor "intime" este mult mai dificil, deoarece când vine vorba despre soţia sau despre prietenul tău, sau despre cineva care speri că va deveni aşa ceva, avem o iluzie a dragostei, a încrederii şi a intimităţii şi nimic nu este mai puţin romantic decât întrebarea "Scumpo, folosim prezervativul meu sau pe al tău?" Având în vedere acest lucru, este nevoie de un motiv foarte puternic pentru a folosi prezervative.

Acesta, de exemplu. Acest domn se numeşte Joseph. Este din Haiti şi are SIDA şi probabil că acum nu prea mai face sex, dar ne reaminteşte de ce dorim să folosim prezervative. Asta e tot în Haiti şi ne reaminteşte de ce ai putea să-ţi doreşti să faci sex. Partea amuzantă este că acesta e tot Joseph la şase luni după tratamentul antiretroviral. Nu degeaba îl numim efectul Lazăr. Dar schimbă ecuaţia privitoare la ce este raţional când vine vorba de luarea unor decizii referitoare la sex. Aşadar, unii oameni zic: "Nu contează prea mult, căci, de fapt, tratamentul constituie un mijloc eficient de prevenire, deoarece scade cantitatea de virus din sânge şi, prin urmare, transmiterea HIV este mai dificilă." Dacă ne uităm iar la datele referitoare la viremie, dacă începi tratamentul când ţi-e rău, ce se întâmplă? Cantitatea de virus din sânge scade. Dar în comparaţie cu ce? Ce se întâmplă dacă nu te afli sub tratament? Ei bine, mori, aşadar cantitatea de virus din sânge devine zero. Şi toate chestiile astea verzi, inclusiv vârfurile, provocate de faptul că n-ai putut ajunge la farmacie sau ţi s-au terminat medicamentele sau ai petrecut vreme de trei zile şi ai uitat să-ţi iei medicamentele, sau ai început să dezvolţi rezistenţă sau cine mai ştie ce, toate astea reprezintă virusul care, dacă nu există tratament, nu ar fi acolo.

Spun oare: minunată strategie de prevenţie, ia să nu-i mai tratăm pe oameni? Sigur că nu. Sigur că nu, trebuie să mărim pe cât posibil accesul la tratament antiretroviral. Dar eu îi pun la îndoială pe acei oameni care susţin că un tratament extins reprezintă întreaga prevenţie de care avem nevoie. Asta nu este neapărat adevărat şi cred că avem multe de învăţat din experienţele bărbaţilor homosexuali din ţările bogate, unde tratamentul este accesibil pe scară largă de cincisprezece ani încoace şi unde am observat că rata de utilizare a prezervativelor, care era deosebit de ridicată -- comunitatea gay a reacţionat rapid la HIV, cu foarte puţin ajutor din partea tocilarilor din sistemul public de sănătate -- rata de utilizare a prezervativelor a scăzut enorm de când au apărut tratamentele, iar asta din două motive. Unul este presupunerea "Ei bine, e infectat, probabil ia medicamente, aşa că are o cantitate mică de virus, deci sunt destul de în siguranţă."

Celălalt motiv este că oamenilor pur şi simplu nu le este atât de frică de HIV pe cât le era de SIDA, iar asta pe bună dreptate. SIDA era o boală îngrozitoare, care te omora, iar HIV este un virus invizibil care te obligă să iei în fiecare zi o pastilă. Asta e plictisitor, dar e oare la fel de plictisitor ca a trebui să foloseşti un prezervativ de fiecare dată când faci sex, indiferent cât de băut eşti sau câte droguri ai luat? Dacă privim datele, observăm că răspunsul la această întrebare este "hmm".

Acestea sunt datele din Scoţia. Vedeţi maxima în rândul consumatorilor de droguri injectabile înainte de iniţierea programului naţional de schimbare a seringilor. Apoi a coborât mult şi atât în rândul heterosexualilor, mai ales în ceea ce priveşte industria sexuală, cât şi al consumatorilor de droguri după începerea tratamentului nu se mai întâmplă mare lucru, iar asta din cauza concordanţei intereselor despre care am vorbit mai devreme. Dar în ceea ce priveşte bărbaţii homosexuali, creşterea este dramatică la trei sau patru ani după ce tratamentul a devenit accesibil la scară largă. Acestea sunt date privitoare la nou infectaţi.

Ce înseamnă asta? Înseamnă că efectul combinat dintre a fi mai puţin îngrijorat şi a avea o cantitate mai mare de virus în rândul populaţiei, mai mulţi oameni ducând vieţi mai sănătoase, trăind mai mult, având mai multe şanse să facă sex în vreme ce sunt infectaţi cu HIV contrabalansează efectele viremiei scăzute, iar acest lucru este deosebit de îngrijorător. Ce înseamnă asta? Înseamnă că trebuie să prevenim cu atât mai mult cu cât tratamentul este mai la îndemână.

Asta se şi întâmplă? Nu, iar eu o numesc enigma compasiunii. Am vorbit mult despre compasiune în ultimele zile. Ceea ce se întâmplă este că oamenii încă nu sunt capabili să solicite servicii de sănătate sexuală pentru cei din industria sexuală, încă nu sunt capabili să împartă ace consumatorilor de droguri, dar, odată ce au trecut de la stadiul de oameni care încalcă legea şi al căror comportament nu dorim să-l iertăm la a fi victime ale SIDA, devenim deosebit de compătimitori şi le cumpărăm medicamente extrem de scumpe pentru tot restul vieţii. N-are nicio logică din punctul de vedere al sistemului de sănătate publică.

Vreau să-i ofer ultimul cuvânt lui Ines. Ines este o prostituată transsexuală de pe străzile Jakartei. E o puicuţă cu puţă. De ce face asta? Desigur, pentru că e obligată, pentru că nu are o variantă mai bună etc. etc. şi, dacă am putea-o învăţa să coasă şi i-am face rost de o slujbă într-o fabrică, totul ar fi în regulă. Atât câştigă pe oră muncitorii dintr-o fabrică din Indonezia: în medie, 20 de cenţi. Variază puţin de la o regiune la alta. Am vorbit cu cei din industria sexuală, cu 15.000 dintre ei, pentru acest slide. Şi iată cât declară ei că primesc pentru o oră de lucru. Nu e o slujbă strălucită, dar pentru foarte multe persoane este, de fapt, o alegere destul de raţională. Bine, Ines.

Avem instrumentele, cunoştinţele, banii şi hotărârea de a împiedica răspândirea HIV.

Ines: De ce creşte totuşi aceasta? E vorba de politică. Când intervine politica, nimic nu mai e logic.

Elizabeth Pisani: "Când intervine politica, nimic nu mai e logic." Deci, din punctul de vedere al unei persoane care lucrează în industria sexului, politicienii n-au nicio logică. Din punctul de vedere al unui tocilar din sistemul de sănătate publică, dependenţii de droguri fac lucruri stupide. Adevărul este că fiecare are un alt raţionament. Sunt atâtea feluri diferite de a fi raţional câţi oameni sunt pe planetă, iar acesta este unul dintre motivele de mândrie ale omenirii. Dar acele feluri diferite de a fi raţional nu sunt independente unul de celălalt. Aşadar, pentru un consumator de droguri injectabile este raţional să folosească ace la comun din cauza unei hotărâri prosteşti luate de un politician, iar pentru un politician e raţional să ia acea hotărâre prostească deoarece acţionează astfel conform a ceea ce crede că-şi doresc votanţii. Iată însă care este ideea: noi suntem votanţii. Nu suntem toţi, desigur, dar TED reprezintă o comunitate de lideri de opinie şi toţi cei din această încăpere şi toţi cei care ne privesc online cred că au datoria de a le cere politicienilor să ia hotărâri bazate pe dovezi ştiinţifice şi pe judecata proprie. Ne va fi foarte greu să influenţăm individual ce e raţional pentru fiecare Frankie şi fiecare Ines din lume. Dar vă puteţi măcar folosi dreptul de vot pentru a-i opri pe politicieni de la a mai face lucruri prosteşti care duc la răspândirea HIV.

Vă mulţumesc.

(Aplauze)