Deborah Rhodes: Un instrument care găseşte de trei ori mai multe tumori la sân, şi de ce nu îţi este disponibil

Există două grupe de femei atunci când e vorba de mamografia de control - femei pentru care mamografia este foarte utilă şi a salvat mii de vieţi şi femei pentru care nu funcționează de loc. Ştiţi în care grup vă aflaţi? Dacă nu, nu sunteţi singure. Pentru că sânul a devenit un organ foarte politic. Adevărul s-a pierdut în toată retorica presei, a politicienilor, radiologiştilor şi companiilor de imagistică medicală. Voi face tot ce îmi stă în putinţă în această dimineaţă să vă spun ce cred eu că e adevărul. Dar mai întâi, clarificările mele. Nu sunt o supravieţuitoare a cancerului de sân. Nu sunt radiolog. Nu deţin nici un patent, şi niciodată nu am primit bani de la o companie de imagistică medicală. Şi nu vreau votul vostru.

(Râsete)

Ce sunt e un medic internist care a devenit interesat cu pasiune în acest subiect cu vreo 10 ani în urmă când o pacientă mi-a pus o întrebare. Venise să mă vadă după ce descoperise un nodul la sân. Sora ei fusese diagnosticată cu cancer la sân după vârsta de patruzeci de ani. Amândouă eram foarte gravide la momentul respectiv, şi m-a durut inima pentru ea, imaginându-mi cât de speriată trebuie să fie. Din fericire, nodulul ei s-a dovedit a fi benign. Dar mi-a pus o întrebare: cât de încrezătoare eram că aş găsi o tumoare devreme în mamografia ei dacă ar fi dezvoltat una? Aşa că am studiat mamografia ei, şi am consultat literatura legată de radiologie, şi am fost şocată să descopăr că, în cazul ei, şansele noastre de a descoperi o tumoare devreme în mamografia ei erau mai mici decât dacă dădeam cu banul.

Vă amintiţi poate acum un an când a izbucnit o controversă după ce Grupul de Acţiune pentru Servicii Profilactice al Statelor Unite a revizuit literatura la nivel mondial privind testările mamografice şi a emis un ghid recomandând să nu fie efectuate mamograme de testare pentru femeile între 40 şi 50 de ani. Acum toată lumea s-a grăbit să critice grupul de acţiune, chiar dacă majoritatea nu erau familiarizaţi de loc cu studiile privind mamografiile. A luat Senatului doar 17 zile pentru a interzice utilizarea ghidului în determinarea acoperirii de asigurare. Radiologiştii au fost şocaţi de ghid. Cel mai important specialist în mamografii din SUA a emis următorul citat către Washington Post. Radiologiştii erau în schimb criticaţi pentru protejarea propriilor interese financiare. Dar în opinia mea, radiologiştii sunt eroi. Există o lipsă de radiologi calificaţi pentru a interpreta mamografii, şi asta e deoarece mamografiile sunt printre cele mai complexe dintre toate studiile radiologice de interpretat, şi pentru că radiologii sunt daţi în judecată mai des pentru că nu au găsit cancerul la sân decât pentru orice alt motiv. Dar chiar acest fapt este grăitor.

Acolo unde este mult fum avocăţesc, e foarte posibil să fie şi ceva foc. Factorul cel mai responsabil pentru acest foc este densitatea sânului. Densitatea sânului se referă la cantitatea relativă de grăsime -- reprezenatată aici cu galben -- versus ţesut conector şi epitelial -- reprezentat cu roz. Şi acea proporţie este în primul rând determinată genetic. Două treimi dintre femeile între 40 şi 50 de ani au ţesut mamar dens, şi de aceea mamografiile nu sunt la fel de relevante pentru ele. Şi deşi în general densitatea sânului scade cu vârsta, până la o treime dintre femei menţin ţesutul mamar dens vreme de ani după menopauză.

Prin urmare cum ştiţi dacă aveţi ţesutul mamar dens? Ei bine, trebuie să citiţi detaliile raportului vostru mamografic. Radiologii clasifică densitatea mamară în patru categorii pe baza imaginii ţesutului la mamografie. Dacă sânul are densitate sub 25% se numeşte grăsos - înlocuit. Următoarea categorie o reprezintă densităţile fibroglandulare dispersate, urmată de eterogen dens şi extrem de dens. Iar sânii care se încadrează în aceste două categorii sunt consideraţi denşi. Problema cu densitatea sânului este că e de fapt lupul în piele de oaie. Atât tumorile, cât şi ţesutul mamar dens apar cu alb într-o mamogramă, iar radiografia deseori nu poate distinge între cele două. Aşa că e uşor să vezi această tumoare în partea de sus a acestui sân gras. Dar imaginaţi-vă cât de dificil ar fi să găseşti acea tumoare în acest sân dens. De aceea mamografiile găsesc mai mult de 80% dintre tumorile din sânii graşi, dar doar 40% în sânii extrem de denşi.

Acum, e destul de rău că densitatea mamară face mai dificilă găsirea cancerului, dar se pare că e şi un factor predictiv important al riscului pentru cancer de sân. E un factor de risc mai puternic decât a avea o mamă sau o soră cu cancer de sân. La momentul în care pacienta mea mi-a pus această întrebare, densitatea mamară era un subiect obscur în literatura radiologică, şi foarte puţine femei care îşi făceau mamografii sau doctori care le cereau, ştiau despre asta. Dar ce altceva i-aş fi putut oferi?

Mamografii s-au efectuat din anii 60. Şi s-au schimbat foarte puţin. Au fost surprinzător de puţine inovaţii, până când mamografia digitală a fost aprobată în anul 2000. Mamografia digitală este tot o radiografie a sânului, dar imaginile pot fi înregistrate şi manipulate digital, la fel cum facem cu o cameră digitală. SUA au investit patru miliarde de dolari în trecerea la echipament pentru mamografii digitale. Şi ce am câştigat din această investiţie? Într-un studiu finanţat cu mai mult de 25 de milioane de dolari ai contribuabililor s-a demonstrat că mamografia digitală nu este mai bună per total decât mamografia tradiţională. Şi de fapt, era mai rea pentru femeile în vârstă. Dar era mai bună pentru un grup, acela al femeilor sub 50 de ani care erau înainte de menopauză şi aveau sâni denşi. Iar la aceste femei, mamografia digitală a găsit de două ori mai multe cazuri de cancer dar încă doar 60%. Aşa că mamografia digitală a fost un pas uriaş înainte pentru producătorii de echipament pentru mamografii digitale, dar a fost un foarte mic pas înainte pentru femei.

Dar ecografia? Ecografia generează mai multe biopsii care nu sunt necesare în raport cu alte tehnologii, aşa că nu este utilizată pe scară largă. Şi examenul RMN este extrem de sensibil la depistarea tumorilor, dar este de asemenea foarte scump. Dacă ne gândim la tehnologie revoluţionară, vedem un tipar aproape ubicuu al tehnologiilor ce devin mai mici şi mai ieftine. Gândiţi-vă la iPod în comparaţie cu combinele muzicale. Dar în medicină este exact opusul. Aparatele devin din ce în ce mai mari şi din ce în ce mai scumpe. Testarea de rutină a unei femei tinere medii cu un RMN e ca şi cum ai conduce un Hummer până la aprozar. E pur şi simplu prea mult echipament. Un examen RMN costă de 10 ori mai mult decât o mamografie. Şi mai devreme sau mai tîrziu, va trebui să acceptăm faptul că inovaţia în domeniul sănătăţii nu poate mereu să vină la un cost mult mai mare.

Malcom Gladwell a scris un articol în New Yorker pe tema inovaţiei, şi el a demonstrat că descoperirile ştiinţifice sunt rareori produsul geniului individual. Mai degrabă, ideile măreţe pot fi orchestrate, dacă poţi aduna pur şi simplu oameni cu perspective diferite în aceeaşi cameră şi să-i faci să vorbească despre lucruri despre care nu vorbesc de obicei. E ca esenţa TED. El citează un inovator care spune, "Singurul moment în care un medic şi un fizician se întâlnesc este atunci când fizicianul se îmbolnăveşte." (Râsete) Asta nu are sens, pentru că medicii au tot felul de probleme despre care nu realizează că au soluţii. Şi fizicienii au tot felul de soluţii pentru lucruri pe care nu le văd ca probleme. Acum, uitaţi-vă la această caricatură care a acompaniat articolul lui Gladwell, şi spuneţi-mi dacă vedeţi ceva tulburător la această reprezentare a gânditorilor inovatori.

(Râsete)

Aşa că dacă îmi permiteţi o licenţă creativă, vă voi spune povestea coliziunii întâmplătoare a problemei pacientei mele cu soluţia unui fizician. La puţină vreme după vizita ei, am făcut cunoştinţă cu un specialist în fizică nucleară la Mayo care se numea Michael O'Conner, care era specialist în imagistica cardiacă, ceva cu care nu am nici o legătură. Şi s-a întâmplat să-mi spună despre o conferinţă din Israel de la care abia se întorsese unde vorbiseră despre un nou tip de detector gamma. Acum, tehnologia imagistică gamma există de multă vreme pentru a reprezenta inima, şi s-a încercat să fie folosită pentru sân. Dar problema a fost că detectorii gamma erau nişte tuburi uriaşe, greoaie, care erau umplute cu cristale scânteietoare, şi pur şi simplu ne le puteai fixa suficient de aproape în jurul sânului pentru a găsi tumori mici. Dar avantajul potenţial era acela că razele gamma, spre deosebire de razele X, nu sunt influenţate de densitatea sânului. Dar această tehnologie nu poate găsi tumorile când acestea sunt mici. Şi găsirea unei tumori mici e critică pentru supravieţuire. Dacă poţi găsi o tumoare când are mai puţin de un centimetru, supravieţuirea depăşeşte 90%, dar scade rapid pe măsură ce creşte dimensiunea tumorii. Dar Michael mi-a vorbit despre un nou tip de detector gamma pe care îl văzuse, şi acesta este. E făcut, nu dintr-un tub greoi, ci dintr-un strat subţire de material semiconductor care serveşte ca detector gamma. Şi am început să vorbesc cu el despre această problemă a densităţii sânului, şi am realizat că am putea fi capabili să aducem acest detector suficient de aproape de sân pentru a găsi cu adevărat tumori mici.

Aşa că după ce am realizat o grilă din aceste cuburi cu bandă adezivă -- (Râsete) -- Michael a sustras placa radiografică a unui aparat pentru mamografii care era pe punctul de a fi aruncat. Şi am ataşat noul detector, şi am decis să numim acest aparat Imagisitică Moleculară a Sânului sau MBI. Aceasta este o imagine obţinută pentru prima noastră pacientă. După cum puteţi vedea, utilizând vechea tehnologie cu raze gamma arăta pur şi simplu ca un bruiaj. Dar utilizând noul nostru detector, puteam începe să vedem conturul unei tumori.

Aşa că iată-ne, un specialist în fizică nucleară, un medic internist, curând şi Carrie Hruska, un specialist în inginerie biomedicală, şi doi radiologi, şi încercam să cucerim lumea inamovibilă a mamografiei cu un aparat care era lipit cu scotch. Să spun că am întâmpinat doze ridicate de scepticism în acei ani de început este doar un eufemism. Dar eram aşa de convinşi că am putea fi capabili să facem asta să funcţioneze încât am redus această atitudine cu modificările incrementale pe care le-am adus sistemului. Aceasta este versiunea curentă a detectorului. Şi puteţi vedea că arată foarte diferit. Banda adezivă a dispărut şi am adăugat un al doilea detector deasupra sânului, care a îmbunătăţit şi mai mult detectarea tumorilor.

Aşadar cum funcţionează? Pacientul primeşte o injecţie cu o substanţă de contrast care aderă la celulele canceroase ce proliferează rapid, dar nu şi la celulele normale. Şi asta e diferenţa cheie faţă de mamografie. Mamografia se bazează pe diferenţele de imagine între tumoare şi ţesutul de fundal, şi am văzut că acele diferenţe pot fi ascunse de un sân dens. Dar MBI exploatează comportamentul molecular diferit al tumorilor, şi prin urmare e indiferent faţă de densitatea sânului. După injecţie, sânul pacientei este amplasat între detectori. Şi dacă vreodată v-aţi făcut vreo mamografie -- dacă sunteţi suficient de în vârstă pentru a vă fi făcut o mamografie -- ştiţi ce urmează: durere. Veţi fi surprinse să aflaţi că mamografia este singurul test radiologic care este reglementat de legea federală, iar legea cere ca echivalentul unei baterii de maşină de circa 18kg să vă preseze sânul în timpul acestui studiu. Dar cu MBI utilizăm doar compresie uşoară, fără durere. (Aplauze) Şi detectorul transmite apoi imaginea la computer.

Aici e un exemplu. Puteţi vedea în dreapta o mamografie ce arată o tumoare slabă, ale cărei margini sunt neclare din cauza ţesutului dens. Dar imaginea obţinută prin MBI arată această tumoare mult mai clar, precum şi o a doua tumoare, care influenţează profund opţiunile chirurgicale ale pacientei. În acest exemplu, deşi mamografia a găsit o tumoare, noi am fost capabili să demonstrăm existenţa a trei tumori discrete -- una nu mai mare de 3mm.

Succesul nostru cel mare a venit în 2004. După ce am demonstrat că putem găsi tumori mici, am utilizat aceste imagini pentru a aplica pentru o bursă a Fundaţiei Susan G. Komen. Şi am fost mândri când ei au riscat cu o echipă de cercetători complet necunoscuţi şi ne-au finanţat pentru a cerceta 1000 de femei cu sâni denşi, comparând testarea prin mamografie cu cea MBI. Din tumorile pe care le-am găsit, mamografia a găsit doar 25%. MBI a găsit 83%. Iată un exemplu din acel studiu. Mamografia digitală a fost interpretată ca normală şi arată mult ţesut dens, dar MBI arată o zonă de aderenţă intensă, care a fost corelată cu o tumoare de 2 centimetri. În acest caz, o tumoare de 1 cm. Iar în acest caz, o secretară în vârstă de 45 de ani de la Mayo, care şi-a pierdut mama din cauza cancerului la sân atunci când era foarte tânără, a dorit să participe la studiul nostru. Iar mamografia ei a arătat o zonă de ţesut foarte dens, dar testul MBI a arătat o zonă de aderenţă îngrijorătoare, care poate fi văzută şi într-o imagine color. Şi asta corespunde unei tumori de dimensiunea unei mingi de golf. Dar din fericire a fost îndepărtată înainte de a se întinde la nodulii săi limfatici.

Aşa că acum că ştiam că această tehnologie putea găsi de trei ori mai multe tumori într-un sân dens, aveam de rezolvat o problemă foarte importantă. Trebuia să descoperim cum să scădem doza de radiaţii. Şi am petrecut ultimii trei ani modificând toate aspectele sistemului imagistic pentru a permite asta. Şi sunt foarte fericită să vă spun că acum utilizăm o doză scăzută de radiaţii care e echivalentă cu doza eficace dintr-o mamografie digitală. Şi la această doză scăzută, continuăm acest studiu de testare, iar această imagine de acum trei săptămâni pentru o femeie de 67 de ani arată o mamografie digitală normală, dar o imagine MBI ce indică o aderenţă care s-a dovedit a fi un cancer de dimensiuni mari. Aşa că nu doar femeile tinere beneficiază. Şi femeile în vârstă cu ţesut dens. Şi acum utilizăm ca rutină o cincime din doza de iradiere care e folosită în orice alt tip de tehnologie gamma.

MBI generează patru imagini per sân. RMN-ul generează mai mult de o mie. Pentru un radiolog sunt necesari ani de specializare pentru a deveni un expert în diferenţierea detaliului anatomic normal de descoperiri îngrijorătoare. Dar suspectez că chiar şi cei de aici, fără a fi radiologi, pot găsi o tumoare într-o imagine MBI. Şi de aceea MBI are un potenţial atât de disruptiv. Este la fel de exactă ca un RMN, interpretarea este mult mai puţin complexă, şi e la o fracţiune din cost. Dar înţelegeţi de ce pot fi forţe în lumea imagisticii sânului care preferă status quo-ul.

După ce am obţinut ceea ce noi considerăm rezultate remarcabile, manuscrisul nostru a fost respins de patru publicaţii. După cel de-al patrulea refuz am cerut reconsiderarea manuscrisului pentru că l-am suspectat serios pe unul dintre cenzorii ce îl refuzaseră că are un conflict de interese financiare într-o tehnologie aflată în competiţie. Manuscrisul nostru a fost atunci acceptat şi va fi publicat luna aceasta în revista Radiology. (Aplauze) Mai avem încă de finalizat studiul de testare ce utilizează o doză redusă, şi apoi descoperirile noastre vor trebui reproduse de alte instituţii. Şi asta poate lua cinci sau mai mulţi ani. Dacă această tehnologie este adoptată pe scară largă, eu nu voi beneficia financiar în nici un fel. Şi asta este foarte important pentru mine, pentru că îmi permite să continui să vă spun adevărul. Dar recunosc -- (Aplauze) recunosc că adoptarea acestei tehnologii va depinde în mod egal de forţe economice şi politice cât şi de integritatea ştiinţei.

MBI a fost acum aprobată de FDA (Agenţia SUA pentru alimente şi medicamente) dar nu este încă disponibilă pe scară largă. Aşa că până când ceva va fi disponibil pentru femeile cu sâni denşi, sunt lucruri pe care trebuie să le cunoaşteţi pentru a vă proteja. În primul rând, să cunoaşteţi densitatea sânilor voştri. 90% dintre femei nu ştiu, iar 95% dintre femei nu ştiu că asta creşte riscul de cancer la sân. Statul Connecticut a devenit primul şi singurul stat în care e obligatoriu ca femeile să primească o notificare privind densitatea sânilor lor după o mamografie. Am fost la o conferinţă de 60.000 de oameni pe tema imagisticii sânului săptămâna trecută în Chicago. Şi am fost uimită de faptul că a avut loc o dezbatere încinsă dacă ar trebui să spunem femeilor care e densitatea sânilor lor. Bineînţeles că ar trebui. Şi dacă nu ştiţi, vă rog întrebaţi-l pe doctorul vostru. sau citiţi detaliile raportului mamografiei. În al doilea rând, dacă sunteţi înainte de menopauză, încercaţi să vă programaţi mamografia în primele două săptămâni ale ciclului menstrual, când densitatea sânului e relativ mai scăzută. În al treilea rând, dacă remarcaţi o schimbare persistentă la sân, insistaţi pentru studii imagistice adiţionale. Şi al patrulea şi cel mai important, dezbaterea privind mamografiile va continua furibund, dar eu cred că toate femeile de 40 de ani sau mai mult ar trebui să-şi facă o mamografie anual.

Mamografia nu e perfectă, dar este singurul test care s-a dovedit a reduce mortalitatea provocată de cancerul la sân. Dar acest slogan al mortalităţii este chiar sabia pe care cei mai ardenţi suporteri ai mamografiei o folosesc pentru a împiedica inovaţia. Unele femei care dezvoltă cancer la sân mor din cauza acestuia ani mai tîrziu. Şi majoritatea femeilor, din fericire, supravieţuiesc. Aşadar durează 10 sau mai mulţi ani pentru ca o metodă de testare să demonstreze o reducere a mortalităţii provocate de cancerul la sân. Mamografia este singura care există de suficient timp ca să aibă şansa de a face această declaraţie. E timpul ca noi să acceptăm atât succesele extraordinare ale mamografiei cât şi limitările acesteia. Trebuie să individualizăm testarea pe baza densităţii. Pentru femeile fără sâni denşi, mamografia este cea mai bună alegere. Dar pentru femeile cu sâni denşi, nu ar trebui să abandonăm testarea, ci trebuie să le oferim ceva mai bun.

Bebeluşii pe care îi purtam atunci când pacienta mea mi-a pus această întrebare sunt acum în şcoala gimnazială, iar răspunsul a venit atât de încet. Ea mi-a permis să vă spun această poveste. După ce a făcut biopsii care i-au crescut riscul de a dezvolta cancer şi şi-a pierdut sora din cauza cancerului, ea a luat decizia dificilă de a face o mastectomie profilactică. Putem şi trebuie să facem ceva mai bine, nu numai la timp pentru nepoatele ei şi fiicele mele, ci la timp pentru voi.

Mulţumesc.

(Aplauze)