David Angus: O nouă strategie în lupta împotriva cancerului

Sunt medic oncolog şi cu trei sau patru ani în urmă am ieşit din birou şi am mers spre farmacia din spital, iar în fereastra farmaciei era această copertă a revistei Fortune.

Ca medic oncolog, văzând asta, m-am simţit un pic deprimat. Dar când începi să citeşti articolul scris de Cliff, el însuşi un supravieţuitor al cancerului, care a fost salvat de un test clinic, unde l-au dus părinţii lui în partea de nord a statului New York, pentru a primi un tratament experimental pentru -- la acel moment -- boala lui Hodgkin, care i-a salvat viaţa. El are păreri remarcabile în articol. Iar mesajul articolului a fost că am ajuns adepţi ai unei analize reducţioniste în privinţa biologiei, în privinţa cancerului. Pentru ultimii 50 de ani, ne-am focusat pe tratarea genei individuale, pe înţelegerea cancerului, nu pe controlarea lui.

Aşa că acesta este un tabel uluitor. Şi asta este ceva care ne dezmeticeşte zilnic în domeniul nostru prin faptul că, în mod evident, am făcut progrese remarcabile în tratarea bolilor cardiovasculare. Dar priviţi la cancer. Mortalitatea la cancer nu s-a schimbat de peste 50 de ani. Am avut mici succese la boli ca leucemia cronică mieloidă, unde avem o tabletă care poate duce la remisie în 100% din pacienti Dar în general, nu am avut deloc un impact în războiul cu cancerul.

Aşa că, ceea ce vă voi spune astăzi este un pic despre de ce cred eu că este aşa, şi apoi voi ieşi din zona mea de confort şi vă voi spune unde cred eu că duce asta, unde utilizăm o nouă abordare -- pe care sperăm s-o promovăm pentru tratarea cancerului. Fiindcă asta este greşit.

Deci, în primul rând, ce este cancerul? Păi, dacă cineva are un nodul sau un rezultat anormal la analiza sângelui, merge la medic. Acolo se înfige un ac în el. Modul în care facem diagnoza astăzi, este prin recunoaşterea tiparului. Arată normal? Arată anormal?

Deci, e ca şi cum acel patologist s-ar uita la acest recipient din plastic. Acesta este o celulă normală. Acesta este o celulă canceroasă. Asta e cea mai avansată metodă de diagnosticare a cancerului în ziua de azi. Nu există nici un test molecular. Nu există o secvenţiere a genelor, care a fost amintită ieri. Nu există vreo analiză deşteaptă a cromozomilor. Acesta este cea mai avansată metodă folosită azi.

Ştiţi, eu ca medic oncolog, ştiu foarte bine că nu pot trata cancerul avansat. Aşa că eu cred ferm în încercarea de a identifica din timp cancerul. Este singura cale de a începe lupta cu cancerul, de a-l prinde din timp. Putem preveni majoritatea cancerelor. Discursul anterior s-a referit la prevenirea bolilor de inimă. Putem face acelaşi lucru la cancer. Am co-fondat o companie numită Navigenics, unde dacă scuipaţi într-un tub, si ne putem uita la 30 - 40 de markeri genetici ai bolilor, toate din ele fiind întârziabile în multe din cancere. Începi prin a identifica ce poţi avea şi apoi putem începe să lucrăm să le prevenim. Fiindcă problema este că atunci când ai cancerul avansat, nu mai putem face aşa de mult, aşa cum arată şi statisticile.

Deci, cancerul este o boală a vârstei înaintate. De ce este o boală a celor vârstnici? Fiindcă evoluţiei nu-i pasă de noi după ce am avut copii. Vedeţi, evoluţia ne-a protejat pe durata anilor când am purtat copii, şi apoi, după vârsta de 35 sau 40 sau 45, ea spune că nu mai contăm, pentru că am dat naştere unor urmaşi. Aşa că dacă studiaţi cancerul, este foarte, extrem de rar ca un copil să aibe cancer, de ordinul a miilor de cazuri pe an. Iar pe măsură ce îmbătrâneşte, devine foarte răspândit.

De ce este greu de tratat? Fiindcă este divers, iar asta este substratul perfect pentru evoluţia cancerului. El începe să aleagă acele celule rele, agresive, pe care le numim selecţie clonală. Dar, dacă începem să înţelegem că, cancerul nu este doar un defect molecular, este ceva mai mult, atunci vom ajunge la noi moduri de a-l trata, aşa cum vă voi arăta.

Aşa că unul din problemele fundamentale cu cancerul este că acum îl descriem printr-un număr de adjective, simptome. Sunt obosit, sunt umflat, am dureri, etc. Apoi aveţi nişte descrieri anatomice. Primiţi rezultatul scanării tomografice. Există un nodul de trei centimetri în ficat. Aveţi apoi nişte descrieri ale părţilor corpului. Este în ficat, în sân, în prostată. Şi cam asta este. Deci dicţionarul nostru pentru descrierea cancerului este foarte săracă. De fapt sunt simptome. Sunt manifestări ale bolii.

Ceea ce e foarte încurajator este că în ultimii doi sau trei ani, guvernul a cheltuit 400 de milioane de dolari, şi au alocat încă un miliard de dolari, pentru proiectul numit Atlasul genomului cancerului. Este ideea secvenţierii tuturor genelor din cancer, şi obţinerii unui nou lexicon, a unui nou dicţionar pentru a-l descrie. Ştiţi, în anii 1850 în Franţa, au început să descrie cancerul prin părţile corpului, prin organe. Asta nu s-a schimbat în peste 150 de ani. Este absolut arhaic faptul că numim cancerul prin prostată, prin sân, prin muşchi. nu are nici un sens, dacă staţi să vă gândiţi.

Deci, evident, tehnologia există astăzi, şi în anii următori asta se va schimba. Nu veţi mai merge la o clinică de cancer al sânului. Veţi merge la o clinică HER2 amplificat sau la o clinică EGFR activat, iar acolo ei se vor ocupa de leziunile patogenice care au fost implicate în producerea cancerului individual. Deci, sperăm, că vom merge de la o artă a medicinei mai mult la o ştiinţă a medicinei, şi vom fi în stare să facem ceea ce se face la bolile infecţioase, adică să privim la acel organism, acea bacterie, şi apoi să spunem acest antibiotic merită încercat, fiindcă aveţi o anumită bacterie care va răspunde la el. Când cineva este expus la H1N1, se tratează cu Tamiflu, şi severitatea simptomelor poate fi redusă remarcabil şi se pot preveni multe din manifestările bolii. De ce? Fiindcă ştim ce aveţi şi ştim cum s-o tratăm, deşi nu putem produce un vaccin în această ţară, dar asta este o altă poveste.

Atlasul genomului cancerului apare acum. Primul cancer a fost terminat, şi anume cancerul pe creier. În luna următoare, la sfârşitul lui decembrie, veţi vedea cancerul ovarian, iar apoi cancerul plămânului va apare peste câteva luni. Există şi domeniul proteomicii, despre care voi vorbi în câteva minute, care cred că va fi următorul nivel pentru înţelegerea şi clasificarea bolilor. Dar ţineţi minte, eu nu promovez genomica, proteomica, pentru a fi adeptul unei analize reducţioniste. Fac asta pentru a putea identifica cu ce ne confruntăm. Şi este o deosebire importantă acolo la care vom ajunge.

Azi, în îngrijirea sănătăţii, cheltuim cei mai mulţi dolari, în termenii tratării bolilor -- cei mai mulţi dolari în ultimii doi ani din viaţa unei persoane. Cheltuim foarte puţini dolari - sau deloc - pentru a identifica cu ce ne confruntăm. Dacă aţi putea să vă îndreptaţi spre a identifica adversarul, aţi face lucrurile mult, mult mai bine. Şi dacă am putea duce asta şi mai departe şi să prevenim bolile, am putea merge enorm de mult în cealaltă direcţie. Şi în mod evident, spre asta trebuie să şi mergem, să mergem înainte.

Aşa că aceasta este pagina de web a Institutului naţional al cancerului. Şi sunt aici să vă spun că este greşit. Aşa că pagina de web a Institutului naţional al cancerului spune că, cancerul este o boală genetică. Pagina de web spune, dacă vă uitaţi, că are loc o mutaţie individuală, şi poate a doua, si poate a treia, şi asta este cancerul. Dar ca medic oncolog eu văd asta. Acesta nu este o boală genetică. Vedeţi, este un ficat cu cancerul colonului în el, şi puteţi vedea la microscop un nod limfatic, unde a invadat cancerul. Vedeţi o scanare tomografică unde cancerul este în ficat. Cancerul este o interacţiune a celulelor care nu mai este sub controlul creşterii, în consens cu mediul. Nu este ceva abstract; este interacţiunea cu mediul. Este ceea ce noi numim un sistem.

Scopul meu ca medic oncolog nu este să înţeleg cancerul. Şi cred că asta a fost o problemă fundamentală în ultimele cinci decenii, că ne-am străduit să înţelegem cancerul. Scopul este să controlăm cancerul. Iar asta este o schemă de optimizare foarte diferită, o strategie foarte diferită pentru noi toţi.

Am fost la Asociaţia americană de cercetare a cancerului, la una din marile întâlniri de cercetare, cu 20000 de oameni prezenţi, şi am spus, am făcut o greşeală. Cu toţii am făcut o greşeală, inclusiv eu însumi, prin concentrarea excesivă, prin a fi adepţii unei analize reducţioniste. Trebuie să ne regândim strategia. Şi - credeţi sau nu - dar au fost fluierături dezaprobatoare în audienţă. Oamenii au fost supăraţi, dar asta este singura cale de a merge înainte.

Ştiţi, am fost foarte norocos să-l întânesc pe Danny Hillis cu ani în urmă. Am fost împinşi să ne întâlnim şi nici unul din noi nu prea vroia să ne întâlnim. Am spus: "Oare chiar vreau să întâlnesc un tip de la Disney, care a proiectat computere?" Iar el spunea, oare chiar vrea să întâlnească un alt medic. Dar oamenii au reuşit şi ne-am întâlnit, şi a transformat ceea ce fac, a fost absolut revelator. Am proiectat şi am lucrat la modelare -- şi multe din aceste idei au venit de la Danny şi echipa lui -- la modelarea cancerului în corp ca un sistem complex. Şi vă voi arăta nişte date acolo unde chiar cred că poate fi important şi poate fi o nouă cale de abordare.

Când te uiţi la aceste variabile, la aceste date, cheia este să înţelegi intrările de date. Ştiţi, dacă v-aş fi măsurat temperatura timp de 30 de zile, şi aş fi întrebat care a fost temperatura medie, şi ar fi fost 37.05, aş spune grozav. Dar dacă pe durata acelor zile temperatura ar fi urcat la 38.9 pentru şase ore, şi aţi fi luat Tylenol şi v-aţi fi făcut bine, etc., aş fi ratat-o complet. Aşa că, una din problemele fundamentale ale medicinei este că voi şi eu, noi toţi, mergem la medic odată pe an. Avem elemente de date discrete; nu avem o funcţie de timp a datelor.

Mai devreme au amintit de acest dispozitiv direct de viaţă. Ştiţi, îl folosesc de două luni şi jumătate. Este un dispozitiv uluitor, nu fiindcă îmi spune câte kilocalorii consum în fiecare zi, ci fiindcă se uită la fiecare 24 de ore la ce am făcut într-o zi. Şi nu ştiam că stau la masa de birou trei ore şi nu mă mişc deloc. Şi o mulţime de funcţii în datele pe care le avem ca sisteme de intrare aici sunt foarte diferite faţă de cum le înţelegeam înainte, fiindcă nu le măsuram dinamic.

Aşa că, dacă vă gândiţi la cancer ca un sistem, există o intrare, o ieşire şi o stare în mijloc. Iar stările sunt clase echivalente ale istoriei, şi pacientul cu cancer, mediul este intrarea, regimul alimentar, tratamentul, mutaţiile genetice. Ieşirile sunt simptomele noastre. Avem dureri? Creşte cancerul? Ne simţim balonaţi, etc.? Majoritatea acelei stări este ascunsă. Ceea ce facem noi în mediul nostru este că schimbăm o intrare, facem chemoterapie agresivă. Şi spunem, s-a îmbunătăţit ieşirea? S-a redus durerea, etc.?

Problema e că nu este doar un singur sistem, sunt sisteme multiple, pe mai multe scări. Este un sistem al sistemelor. Când începeţi să priviţi la sistemele care apar, puteţi privi un neuron sub un microscop. Un neuron sub microscop este foarte elegant cu mici chestii ieşind în afară şi alte mici detalii aici, dar când începeţi să le asamblaţi împreună într-un sistem complex, şi începeţi să vedeţi că devine un creier, iar acel creier poate crea inteligenţă, cel despre care vorbim în corp, şi cancerul începe să-l modeleze ca un sistem complex. Păi, vestea proastă este că aceste sisteme robuste -- şi robust este cuvântul cheie -- sunt foarte greu de înţeles în detaliu. Vestea bună e că pot fi manipulate. Puteţi încerca să le controlaţi fără acea înţelegere fundamentală a fiecărei componente.

Una din cele mai fundamentale teste clinice a cancerului a apărut în februarie în Jurnalul de medicină din New England, în care au testat femei cu cancer al sânului, aflate înainte de menopauză. Deci, cam cea mai rea formă de cancer mamar pe care o poţi avea. Au primit chimioterapia lor, iar apoi au fost împărţite aleator în două grupuri, unde primul grup a primit placebo, iar al doilea grup a primit un medicament numit acid Zoledronic care formează oasele. Este utilizat în tratarea osteoporozei, şi au primit acel medicament de două ori pe an. Apoi au verificat şi la aceste 1800 de femei, care au primit de două ori pe an medicamentul care formează oase, s-a redus reapariţia cancerului cu 35 la sută. Reducerea reapariţiei cancerului datorată unui medicament care nici nu s-a atins de cancer. Aşa că schimbi solul, iar seminţele nu mai cresc aşa de bine. Schimbaţi acel sistem şi puteţi avea un efect pronunţat asupra cancerului.

Nimeni nu a arătat vreodată -- şi asta va fi şocant -- nimeni nu a arătat vreodată că majoritatea chimioterapiilor chiar se ating de o celulă canceroasă. Nu a fost arătat vreodată. Există toate aceste rezultate elegante pe culturile de ţesuturi care, dacă aplici acest medicament pentru cancer, obţii acest efect pe celulă, dar dozele din acele culturi de celule sunt departe de dozele care se întâlnesc în corpul uman.

Dacă dau unei femei cu cancer la sân medicamentul numit Taxol la fiecare a treia săptămână, care este procedura standard, cam 40 la sută din femeile cu cancer metastatic au un răspuns foarte bun la acel medicament. Iar răspunsul este micşorarea cu 50 la sută a tumorii. Ei bine, ţineţi minte că asta nu e nici măcar un ordin de mărime, dar asta este o altă poveste. Apoi ele reapar şi le dau acelaşi medicament în fiecare săptămână. Un alt 30 la sută va răspunde bine. Apoi ele reapar şi le dau acelaşi medicament timp de 96 de ore sub forma de infuzie continuă, un alt 20 sau 30 la sută va răspunde bine. Aşa că, nu puteţi să-mi spuneţi că funcţionează prin acelaşi mecanism în toate cele trei doze. Nu funcţionează la fel. Nu avem idee despre mecanismul de funcţionare. Deci idea că chimioterapia poate că doar perturbă sistemul complex, aşa cum producerea oaselor a perturbat sistemul şi a redus reapariţia, chimioterapia poate că funcţionează exact în acelaşi mod. Un alt lucru surprinzător la acel test a mai fost că a redus deasemenea cazurile de cancer nou cu 30 la sută.

Deci problema mea şi a voastră este că toate sistemele noastre se schimbă. Ele sunt dinamice. Vreau să spun, asta este un ecran înfricoşător, nu o luaţi personal, dar este vorba despre obezitatea în lume. Şi îmi pare rău dacă nu puteţi citi cifrele, sunt cam mici. Dar dacă începeţi să priviţi la acel roşu, la culoarea închisă de acolo, peste 75 la sută din populaţia acelor ţări este obeză. Priviţi acum zece sau douăzeci de ani, o situaţie net diferită. Aşa că sistemele noastre de astăzi sunt dramatic de diferite faţă de acum unu sau două decenii. Aşa că bolile pe care le avem azi, care reflectă modelele din sistem din ultimele câteva decade, se vor schimba dramatic în următoarea decadă pe baza unor asemenea lucruri.

Această poză, deşi este frumoasă, este o poză de 40 gigabytes a întregului proteom. Deci aceasta este o picătură de sânge care a trecut printr-un magnet superconductor, şi am reuşit să obţinem rezoluţia la care putem vedea toate proteinele din corpul uman. Putem începe să vedem acel sistem. Fiecare punct roşu înseamnă o proteină identificată. Puterea acestor magneţi, puterea a ceea ce putem face aici este că putem vedea un neutron individual cu această tehnologie. Acest lucru îl facem cu Danny Hillis şi un grup numit Applied Proteomics, unde începem să vedem diferenţele în neutroni individuali, şi începem să privim la acel sistem cum nu am mai făcut-o înainte. Deci în loc de o analiză reducţionistă, ne retragem un pas înapoi.

Aşa că aceasta este o femeie de 46 ani, care are cancer recurent la plămâni. A fost în creierul ei, în plămânii ei, în ficatul ei. A primit Carboplatin Taxol, Carboplatin Taxotere, Gemcitabene, Navelbine. Toate medicamentele pe care le avem le-a primit, iar boala a continuat să crească. Ea are trei copii cu vârsta sub 12 ani, şi acesta este scanarea ei cu tomograful. Şi ce este asta, este o secţiune transversală prin corpul ei. Şi puteţi vedea că în mijloc este inima ei, şi în partea stângă a inimii este această tumoare mare care - netratată - o va invada şi o va ucide, în câteva săptămâni. Ea a luat o tabletă zilnic, iar tableta ţintea o traiectorie, şi din nou, nu sunt sigur dacă acea traiectorie era în sistem, era în cancer, dar a ţintit o traiectorie, şi peste o lună, surpriză, cancerul a dispărut. Peste şase luni tot dispărut era. Acel cancer a revenit, iar ea a murit peste trei ani din cauza cancerului la plămâni, dar a câştigat trei ani de la un medicament ale cărui simptome predominante erau acneele. Cam atât.

Problema este că testele clinice au fost făcute, şi noi am făcut o parte a lor, şi în testul clinic fundamental, testul clinic de bază, numită faza a treia, am refuzat să folosim placebo. Aţi vrea ca mama, fratele, sora voastră să primească placebo , dacă ar avea un cancer avansat la plămâni şi ar avea săptămâni de trăit? Şi răspunsul evident este că nu. Aşa că testul a fost făcut pe acest grup de pacienţi. 10 la sută din oamenii din test au avut acest răspuns dramatic care a fost arătat aici, iar medicamentul a plecat la FDA pentru aprobare, iar FDA a spus că fără placebo cum să ştie dacă pacienţii chiar s-au făcut bine de la medicament? Aşa că în dimineaţa în care FDA urma să se întâlnească, acesta era editorialul din Wall Street Journal. (Râsete) Aşa că, ce să vezi, acel medicament a fost aprobat.

Partea uimitoarea este că o altă companie a făcut testul ştiinţific corect, în care au dat placebo la o jumătate şi medicamentul la altă jumătate. Şi am învăţat ceva important acolo. Ceea ce este interesant este că au făcut-o în America de Sud şi în Canada, unde este "mai moral să dai placebo." Au trebuit să o facă şi în SUA pentru a obţine aprobarea, aşa că eu cred că trei pacienţi din SUA din partea de nord a statului New York, au participat la test. Da ei au făcut asta şi au găsit că 70 la sută din cei care nu au răspuns au trăit mai mult şi au fost mai bine decât oamenii care au primit placebo. Aşa că asta a pus sub semnul întrebării tot ce ştiam despre cancer, adică faptul că nu trebuie să obţii un răspuns. Nu trebuie să reduci boala. Dacă încetinim boala, putem avea mai mult beneficiu la supravieţuirea pacienţilor, la starea lor, la cum se simt, decât dacă reducem boala.

Problema este că, dacă eu ca medic îţi fac o scanare tomografică azi, şi tu ai un nodul sau chist de doi centimetri în ficat, şi te întorci peste trei luni şi a crescut la trei centimetri, oare a ajutat medicamentul sau nu? Cum să ştiu? Ar fi fost de 10 centimetri sau ţi-am dat un medicament fără beneficii şi cu un cost semnificativ ? Deci, este o problemă fundamentală. Şi, din nou, aici pot interveni aceste tehnologii noi.

Deci este evident că obiectivul este să mergi la medicul tău -- păi, obiectivul major este să previi boala, corect. Obiectivul final este să previi oricare din aceste lucruri. Acesta este cel mai eficient, cel mai ieftin, cea mai bună cale pe care putem merge azi. Dar dacă cineva are ghinion şi se îmbolnăveşte, se duce la medic, acesta îi ia o picătură de sânge, şi vom începe să ştim cum să tratăm boala ta. Calea folosită de noi este proteomica, din nou, această privire la sistemul întreg. Este luarea unei poze mari.

Problema cu tehnologii ca asta este că dacă cineva se uită la proteinele din corp, există diferenţe de 11 ordine de magnitudine între proteinele abundente şi cele rare. Nu există tehnologie pe lume care să poată acoperi 11 ordine de magnitudine. Aşa că, multe din cele făcute de Danny Hillis şi alţii constă în a încerca să apelăm la principii din inginerie, la software. Putem începe să privim la diferite componente din acest spectru.

Şi înainte s-a vorbit de colaborare, de abordare multi-disciplinară. Eu cred că unul din lucrurile captivante care încep acum să se întâmple este că oamenii din acele domenii încep să participe. Ieri, Institutul Naţional pentru cancer a anunţat un program nou numit ştiinţele fizice şi oncologia, în care fizicieni, matematicieni, vin să abordeze problema cancerului, oameni care nu s-au ocupat de el înainte. Danny şi eu am primit 16 milioane de dolari, au anunţat ieri, pentru a încerca să atacăm această problemă. O abordare complet nouă, în loc de a administra doze mari de chimioterapie prin mecanisme diferite încercăm să apelăm la tehnologie pentru a obţine o poză despre ce se întâmplă de fapt în corp.

Doar câteva secunde despre cum funcţionează aceste tehnologii -- fiindcă eu cred că este important să le înţelegeţi. Fiecare proteină din corpul vostru primeşte o sarcină electrică, proteinele sunt pulverizate în aparat, magnetul le roteşte, şi apoi există un detector la sfârşit. Momentul în care loveşte detectorul depinde de masă şi de sarcină. Aşa că, dacă magnetul este suficient de mare, şi ai o rezoluţie destul de mare, chiar poţi detecta toate proteinele din corp şi să începi să înţelegi sistemul individual.

Ca medic oncolog, în loc să am hârtii în dosarul meu despre boala ta, şi să fie aşa de gros, aşa arată datele care încep să curgă prin birourile noastre, unde acea picătură de sânge crează gigabytes de date. Elemente de date electronice descriu fiecare aspect al bolii. Şi desigur scopul este să învăţăm din fiecare caz întâlnit şi să ne dezvoltăm, în loc să avem caz după caz, fără a învăţa ceva fundamental.

În concluzie, trebuie să ne depărtăm de gândirea simplificatoare. Trebuie să începem să gândim diferit şi radical. Aşa că implor pe fiecare persoană de aici să gândească diferit. Veniţi cu idei noi. Spuneţi-le mie sau oricui din domeniul nostru, fiindcă, în ultimii 59 de ani, nu s-a schimbat nimic. Avem nevoie de o abordare radical diferită.

Când Andy Grove şi-a dat demisia din conducerea firmei Intel -- şi Andy a fost unul din mentorii mei, un individ dur -- când Andy a demisionat, a spus, "Nici o tehnologie anume nu va câştiga. Tehnologia în sine va câştiga." Şi eu sunt ferm convins că în domeniul medicinei şi în special al cancerului, va exista o platformă largă de tehnologii care ne vor ajuta să progresăm şi poate să şi ajutăm pacienţii, pe termen scurt.

Vă mulţumesc foarte mult.