Catherine Mohr: Trecutul, prezentul și viitorul robotic în chirurgie

O discuție despre roboții chirurgicali este o discuție despre chirurgie. Și deși am încercat să nu utilizez imagini prea dramatice, țineți minte faptul că chirurgii au o relaţie diferită cu sângele decât oamenii normali. Pentru că, la urma urmei, ce-i face un chirurg unui pacient, dacă ar fi făcut fără consimțământ, ar fi o infracțiune. Chirurgii sunt croitorii, instalatorii, tâmplarii, unii ar spune măcelarii lumii medicale. Tai, dai o altă formă, refaci, ocoleşti, fixezi. Dar trebuie să vorbești despre instrumentele chirurgicale şi evoluția tehnologiei chirurgicale.

Așa că, pentru a vă putea oferi o perspectivă a unde ne aflăm acum cu roboții chirurgicali, și unde ne vom afla în viitor, vreau să vă ofer puțin din perspectiva a cum am ajuns în acest moment. Cum am ajuns să credem că chirurgia era OK, că aceasta era ceva posibil de realizat, că acest mod de a tăia și reface era OK.

Deci, un pic de perspectivă -- cam 10.000 de ani de perspectivă. Acesta este un craniu trepanat. Trepanația este doar tăierea unei găuri în craniu. Și multe, multe sute de astfel de cranii au fost găsite în situri arheologice, peste tot în lume, datând de la cinci până la zece mii de ani. Cinci până la zece mii de ani! Acum imaginați-vă asta. Ești un vindecător într-un sat din epoca de piatră. Și ai un individ și nu ești prea sigur ce e în neregulă cu el (Oliver Sacks se va naște mult mai încolo, în viitor). El are anumite tulburări convulsive. Și tu nu înțelegi asta. Dar te gândești, "Nu sunt prea sigur ce e în neregulă cu tipul ăsta. Dar poate dacă îi tai o gaură în cap, pot să repar asta." (Râsete) Aceasta este gândirea chirurgicală.

Acum avem răsăritul chirurgiei intervenționale. Ce este remarcabil în legătură cu aceasta e că, deși nu știm cât din acest lucru se dorea a fi religios sau cât de mult se dorea să fie terapeutic, putem spune că acești pacienți au supraviețuit! Judecând după urmele de vindecare de la marginile acestor găuri, au trăit zile, luni, ani după trepanație. Așadar vedem dovezile unei tehnici rafinate, care s-a transmis de-a lungul a sute și sute de ani, în toată lumea. A apărut independent în siturile de pretutindeni, care nu aveau posibilitatea de a comunica între ele. Chiar suntem martori la apariția chirurgiei intervenționale.

Acum putem merge mai departe mii de ani în epoca de bronz și mai încolo. Vedem că încep să apară unelte mai rafinate. Dar chirurgii din aceste timpuri erau puțin mai conservatori decât curajoșii lor strămoși trepanatori. Acești tipi își păstrau chirurgia pentru răni superficiale. Și chirurgii erau negustori, mai degrabă decât medici. Au persistat până și de-a lungul Renașterii.

Asta s-ar fi putut să salveze scriitori, dar nu i-a salvat tare mult pe chirurgi. Erau încă un grup în care nu se avea încredere. Chirurgii încă aveau o mică problemă de PR. Deoarece peisajul era încă dominat de călătorul chirurg-bărbier. Aceștia călătoreau din sat în sat, din oraș în oraș, realizând operații ca un fel de formă artistică. Deoarece ne aflăm în epoca dinaintea anesteziei, agonia pacientului este la fel de mult un spectacol public, ca însăși chirurgia. Unul dintre tipi mai faimoși, Frere Jacques, este arătat aici realizând o litotomie, ceea ce înseamnă eliminarea unui calcul vezical, una din cele mai invazive operații în acel moment, care trebuia să dureze mai puțin de două minute. Trebuia să ai un simț al dramaticului și să fii foarte, foarte rapid.

Așa că îl vedeți realizând o litotomie. Și se crede că a realizat peste 4.000 din aceste operații publice, pe tot întinsul Europei. Acesta este un număr uimitor când te gândești că se recurgea la chirurgie doar în ultimă instanță. Vreau să spun, cine ar vrea să treacă prin așa ceva? Până la anestezie, absența senzației. O dată cu demonstrația inhalatorului cu eter Morton la Mass. General, în 1847, o nouă era a chirurgiei a fost introdusă. Anestezia le oferea chirurgilor libertatea de a opera. Anestezia le oferea libertatea de a experimenta, de a începe să cerceteze mai adânc în corp. Aceasta a fost o adevărată revoluție în chirurgie,

dar era o mare problemă cu ea. După aceste operații lungi și dureroase, încercând să vindece lucruri pe care nu au avut posibilitatea să le atingă înainte, pacienții mureau. Mureau din cauza unor infecții masive. Chirurgia nu mai durea, dar te omora destul de repede. Și infecția va continua să afecteze majoritatea pacienților chirurgicali, până la următoarea mare revoluție în chirurgie. Aceasta a fost tehnica asepsiei.

Joseph Lister era cel mai mare avocat al asepsiei, sau sterilizării, în fața unui grup foarte, foarte sceptic de chirurgi. Dar și-au revenit în cele din urmă. Frații Mayo au venit să-l viziteze pe Lister în Europa. Și au revenit la clinica lor din America și au spus că au învățat că este la fel de important să-ți speli mâinile înainte de operație, pe cât este să le speli după aceea. Ceva atât de simplu. Și totuși, mortalitatea din cadrul operațiilor a scăzut profund.

Aceste operații erau acum eficiente. Cu pacientul insensibil la durere și un câmp operator steril, toate pariurile erau gata, cerul era limita. Puteai să realizezi operații peste tot, pe intestin, pe ficat, pe cord, pe creier. Să faci transplante: puteai lua un organ de la o persoană și să îl pui în altă persoană și ar funcționa. Chirurgii nu mai aveau o problemă cu respectabilitatea. Au devenit zei.

Era "marilor operații, marilor incizii" a sosit. Dar cu un preț. Deoarece salvau vieți, dar nu neapărat calitatea vieții. Deoarece oamenii sănătoși nu au, de obicei, nevoie de chirurgie. Şi oamenilor nesănătoși le e foarte greu să-și revină după o asemenea tăietură. Trebuia să se pună întrebarea: "Putem să facem aceleași operații, dar prin incizii mai mici?" Laparoscopia realizează astfel de operații. Chirurgie cu instrumente lungi, prin incizii mici. Și chiar a schimbat peisajul chirurgiei. Unele dintre aceste unelte există de o sută de ani. Însă a fost utilizată ca tehnică de diagnostic până în 1980, când au fost schimbări în tehnologia camerei și alte lucruri de genul acesta, când a devenit posibil ca acest lucru să fie folosit pentru operații adevărate.

Ce vedeți acum -- aceasta este prima imagine chirurgicală -- pe măsură ce coborâm pe tub, aceasta este o nouă intrare în corp. Arată foarte diferit de cum te-ai aștepta să arate o operație. Aducem instrumentele înăuntru, prin două tăieturi separate, pe o parte, și apoi începem să manipulăm țesutul. La zece ani de la primele operații pe vezica biliară realizate laparoscopic, majoritatea operațiilor la vezica biliară au fost realizate laparoscopic. Cu adevărat o revoluție destul de mare.

Dar au fost și victime ale acestei revoluții. Aceste tehnici erau mai greu de învățat decât au anticipat oamenii. Curba de învățare era foarte mare. Și în timpul acelei curbe de învățare, complicațiile au devenit mai mari. Chirurgii au trebuit să renunțe la viziunea lor 3D. Au trebuit să renunțe la încheieturile lor. Au trebuit să renunțe la mișcările intuitive în instrumente. Acest chirurg are peste 3.000 de ore de experiență în laparoscopie. Acum, aceasta este o amplasare destul de frustrantă a acului. Dar e greu. Și unul din motivele pentru care este atât de greu este deoarece ergonomia externă este teribilă. Ai intrumentele acestea lungi și lucrezi în afara liniei tale centrale. Și instrumentele acestea lucrează, în fond, înapoi.

Ceea ce trebuie să faci, e să iei capacitatea mâinii tale și să o pui de partea cealaltă a unei mici incizii, trebuie să pui o încheietură în acel instrument. Și așa -- ajung să vorbesc despre roboți -- robotul da Vinci a pus acea încheietură pe partea cealaltă a inciziei. Aici vedeți cum lucrează acestă încheietură. Și acum, în contrast cu laparoscopia, poți să-ți plasezi exact acul în instrumente, și poți să-l treci până la capăt și să-i urmărești traiectoria. Și motivul pentru care acest lucru a devenit mai ușor este, puteți vedea jos, că mâinile fac mișcarea și instrumentele urmează această mișcare cu exactitate. Acum, ce pui între acele instrumente și acele mâini, este un robot mare și relativ complicat. Chirurgul stă la o consolă și controlează robotul cu aceste manete. Și robotul manevrează aceste instrumente și le controlează, înăuntru în corp. Ai o cameră 3D, așa că ai o imagine 3D.

Și de când a fost introdus în 1999 mulți roboți au fost scoși pe piață și folosiți pentru proceduri chirurgicale, cum ar fi o prostatectomie. Asta înseamnă o prostată aflată adânc în pelvis și e nevoie de disecție fină și manipulare delicată pentru a ajunge la un rezultat chirurgical bun. Poți să coși vase de derivaţie pe un cord care bate fără a deschide cutia toracică. Toate astea se fac printre coaste. Și poți să intri chiar și în interiorul inimii și să repari valvele dinăuntru. Avem aceste tehnologii -- vă mulțumesc -- (Aplauze) Și puteți spune "Wow, asta e foarte tare! Deci, isteațo, de ce nu se face toată chirurgia așa?" Și sunt niște motive, niște motive foarte bune. Și costul e unul dintre ele.

Am vorbit despre un robot mare și complicat. Cu toate dotările, un astfel de robot vă va costa la fel de mult ca un chirurg făcut din aur. Mai de folos decât un chirurg din aur, dar, totuși, e o investiție de capital relativ mare. Dar odată ce l-ai achiziționat, costurile procedurii vor scădea. Dar sunt și alte bariere. Așadar, ceva ca o prostatectomie, prostata e mică și e într-un singur loc. Puteți seta robotul foarte precis să lucreze într-un singur loc. Și e perfect pentru așa ceva. Și de fapt, dacă voi sau cineva pe care îl știți, și-a scos prostata în ultimii ani, șansele sunt ca acest lucru să fi fost realizat cu unul din aceste sisteme. Dar dacă aveți nevoie să ajungeți în mai multe locuri decât unul singur, trebuie să mutați robotul. Și trebuie să faceți noi incizii acolo. Și trebuie să îl aranjaţi din nou. Și trebuie să adăugați mai multe deschizături și altele. Și problema e că vă consumă din timp și e o procedură greoaie.

Și din acest motiv sunt multe operații care nu sunt realizate cu da Vinci. Așa că a trebuit să ne punem întrebarea: "Cum putem repara asta?" Ce ar fi dacă am putea să-l schimbăm așa încât să nu mai fie nevoie să-l rearanjăm de fiecare dată când dorim să se mute undeva diferit? Dacă am putea aduce toate instrumentele împreună, într-un singur loc? Cum ar schimba asta capacitățile unui chirurg? Și cum ar schimba experiența pentru pacient? Acum, pentru a face asta, trebuie să fim în stare să aducem o cameră, și instrumentele, împreună printr-un singur tub mic, ca acela pe care l-ați văzut în filmul cu laparoscopia. Sau, nu e chiar o coincidență, un tub ca acesta.

Și ce va ieși prin acel tub este debutul unei noi tehnologii, acest robot nou va putea să ajungă oriunde. Gata? Iată-l că vine. Aceasta este camera și trei instrumente. Și cum îl vedeți ieșind, pentru a putea face ceva util, nu poate sta tot adunat așa. Trebuie să poată ieși din linia centrală și apoi să se reîntoarcă spre acea linie centrală. E un mic drăcușor. Dar ce îți permite să faci, e să-ți ofere acea tracțiune atât de importantă și contra tracțiune, ca să poți diseca, să poți coase, să poți face toate lucrurile pe care ai nevoie sa le faci, toate sarcinile chirurgicale. Dar totul vine printr-o singură incizie. Nu e așa de simplu. Dar merită pentru libertatea pe care ne-o oferă pe măsură ce lucrăm în jur. Pentru pacient, totuși, este transparent. Asta este tot ce vor vedea.

Este foarte captivant să ne imaginăm unde vom ajunge cu asta. Putem scrie scenariul pentru următoarea revoluție în chirugie. Pe măsură ce luăm aceste capacități și ajungem în următorul loc, putem decide cum vor fi noile noastre operații. Și cred că pentru a putea parcurge restul drumului în acea revoluție, trebuie nu numai să ne înţelegem mâinile în moduri noi, dar trebuie și să ne înţelegem ochii în noi moduri. Trebuie să vedem dincolo de suprafață. Trebuie să putem ghida ceea ce tăiem într-un mod mult mai bun.

Aceasta este o operație pentru cancer. Una din problemele cu asta, chiar și pentru chirurgii care s-au uitat mult la așa ceva, este că nu poți vedea cancerul, mai ales când este ascuns sub suprafață. Și ceea ce începem să facem este că începem să injectăm substanțe marker special create în circuitul sangvin, substanțe care vor ținti cancerul. Substanța va circula prin sânge și se va lega de tumoare. Și putem face ca acei markeri să strălucească. Și putem lua camere speciale și ne putem uita la ea (tumoare). Acum știm unde trebuie să tăiem, chiar dacă este sub suprafață. Putem lua acești markeri și să-i injectăm în locul tumorii. Și putem urmări unde merg din acel loc, pentru a putea vedea primele locuri unde s-ar putea să călătorească cancerul. Putem injecta aceste substanțe în circuitul sangvin, pentru ca atunci când coasem un nou vas și ocolim o ocluzie pe cord, putem vedea dacă am făcut bine conexiunea înainte de a închide pacientul. Ceva ce nu am putut face fără radiație, înainte. Putem lumina tumori, cum ar fi această tumoare renală, pentru a vedea unde este granița dintre tumoarea renală și rinichiul pe care dorim să-l lăsăm în urmă. Sau tumoarea hepatică și ficatul pe care dorim să-l lăsăm în urmă.

Și nici nu trebuie să ne limităm la această viziune macroscopică. Avem sonde microscopice flexibile pe care le putem aduce în organism. Și ne putem uita direct la celule. Mă uit la nervi aici. Aceștia sunt nervi, pe care îi vedeți în partea de jos, și sondele microscopice care sunt ținute de mâna robotică, în partea de sus. În acest punct totul este în stadiu de prototip. Dar te interesează nervii, dacă ești un pacient chirurgical. Pentru că te lasă să păstrezi continența, controlul vezicii și funcția sexuală după operație. Toate acestea sunt relativ importante pentru pacient.

Așadar, cu combinarea acestor tehnologii putem ajunge peste tot și putem vedea tot. Putem vindeca boala. Și putem lăsa pacientul întreg și intact și funcțional după aceea. Am vorbit despre pacient ca și cum acesta ar fi, cumva, cineva abstract, în afara acestei camere. Și nu este cazul. Mulți dintre voi, poate toți dintre voi, se vor confrunta la un moment dat sau s-au confruntat deja cu un diagnostic de cancer sau boală cardiacă sau altă disfuncție de organ, care vă va cumpăra o întâlnire cu un chirurg. Și când veți ajunge în acel punct -- vreau să vă spun că aceste maladii nu țin cont de câte cărți ați scris, câte companii ați înființat, de acel premiu Nobel pe care-l mai aveți de câștigat, de cât timp ați plănuit să petreceți cu copiii voştri. Aceste maladii vin pentru toți.

Și perspectiva pe care v-o ofer, a unei chirurgii mai ușoare... va face asta diagnosticul mai puțin înspăimântător? Nici nu sunt sigură că vreau să facă asta. Pentru că a te confrunta cu propria-ți mortalitate provoacă o reevaluare a priorităților, și o realiniere a scopurilor pe care le ai în viață, mai mult decât orice altceva. Și nu aș vrea să vă privez de această epifanie. Ce vreau în schimb, este să fiți întregi, intacți, și suficient de funcționali încât să ieșiți și să salvați lumea, după ce v-ați decis că trebuie să o faceți. Aceasta este viziunea mea pentru viitorul vostru. Vă mulțumesc. (Aplauze)