Boghuma Kabisen Titanji: Ghicitorile etice în cercetările HIV

Aş vrea să vă împărtăşesc povestea unuia dintre pacienţii mei, Celine.

Celine e casnică şi trăieşte în zona rurală a Cameronului, în Vestul Africii Centrale. Acum 6 ani, pe când era diagnosticată cu HIV, a fost recrutată să participe la o testare medicală care se desfăşura în cartierul său, în momentul respectiv. Când am întâlnit-o pentru prima data pe Celine, acum mai bine de un an supravieţuise de 18 luni fără niciun tratament antiretroviral şi se simţea foarte rău. Mi-a spus că a încetat să mai meargă la clinică când s-a terminat testarea întrucât nu mai avea bani pentru a plăti transportul şi era prea bolnava ca să parcurgă distanţa de 35 km. Pe parcursul testării medicale, a beneficiat de tratament antiretroviral gratuit, iar costul transportului era acoperit de fondurile alocate cercetării. Toate acestea s-au terminat când studiul s-a finalizat, lăsând-o pe Celine fără alternative. N-a putut să-mi spună numele medicamentelor pe care le-a primit în timpul studiului şi nici despre ce a fost vorba în cadrul acestuia. Nu m-am obosit s-o întreb care au fost rezultate studiului pentru că mi s-a părut evident că nu avea nicio idee. Totuşi ce m-a intrigat cel mai mult a fost că, deşi Celine şi-a dat acordul pentru a face parte din acest studiu, ea în mod clar nu înţelegea implicaţiile ce rezultau din participare sau ce se întâmpla odată ce studiul se termina.

V-am împărtăşit această poveste ca exemplu a ceea ce s-ar putea întâmpla participanţilor unui studiu medical când este realizat necorespunzător. Poate acest studiu a produs rezultate îmbucurătoare. Poate a fost publicat într-o revistă de profil bine cotată. Poate va informa doctorii din întreaga lume despre cum să îmbunătăţească tratarea pacienţilor cu HIV. Dar ar fi făcut asta cu preţul a sute de pacienţi, care, la fel ca Celine, au fost lăsaţi de izbelişte odată ce studiul s-a încheiat.

Nu mă aflu astăzi aici pentru a sugera în niciun fel că realizarea studiilor medicale pentru HIV în ţările în curs de dezvoltare e greşită. Din contră, testările medicale sunt unelte extrem de folositoare, şi sunt necesare pentru a cunoaşte povara acestei boli în ţările în curs de dezvoltare. Totuşi, inegalităţile existente între ţările bogate şi cele în curs de dezvoltare în ce priveşte finanţarea presupune un adevărat risc de exploatare, în special în contextul unui studiu finanţat extern. Deşi trist, este cert că multe dintre studiile din ţările în curs de dezvoltare n-ar putea fi autorizate în ţările bogate care finanţează studiul.

Sunt sigură că vă întrebaţi de ce ţările în curs de dezvoltare, în special cele din Africa Subsahariană, sunt vizate pentru aceste testări HIV? Ei bine, pentru ca un studiu medical să genereze rezultate valide şi aplicabile pe zone largi, trebuie să fie realizate cu un număr mare de participanţi şi de preferat pe o populaţie predispusă la noi infecţii cu HIV. Africa Subsahariană se potriveşte foarte bine acestei descrieri, cu 22 de milioane persoane infectate cu HIV, estimat la 70% dintre cei 30 de milioane infectaţi în întreaga lume. De asemenea, studiile pe continent sunt mult mai uşor de făcut pentru că există sărăcie, boli endemice şi sisteme de sănătate inadecvate. Un studiu medical considerat a fi în mod potenţial benefic populaţiei, are mai multe şanse de a fi autorizat, iar în absenţa sistemelor de sănătate bune, aproape orice ofertă de asistenţă medicală e acceptată fiind considerată mai bună decât nimic. Motive şi mai problematice includ un risc mai mic de litigiu, recenzii etice mai puţin riguroase, şi oameni care sunt dornici de a participa la aproape orice studiu care ţinteşte spre un remediu. Pe măsură ce finanţarea pentru cercetarea HIV creşte în ţările în curs de dezvoltare şi evaluările etice în ţările bogate devin mai stricte, se poate vedea de ce acest context devine foarte, foarte atractiv.

Marea răspândire a HIV îi face pe cercetători să conducă studii acceptabile din punct de vedere ştiinţific dar discutabile din punct de vedere etic. Cum ne putem asigura atunci, că în căutarea leacului, nu profităm în mod necinstit de cei care sunt deja cei mai afectaţi de boală? Vă invit să reflectaţi la patru aspecte pe care le consider de interes pentru a îmbunătăţi felul în care lucrurile sunt făcute.

Primul e cel al acordului în cunoştinţă de cauză. Pentru ca un studiu medical să fie considerat acceptabil din punct de vedere etic, participanţilor trebuie să le fie oferite informaţiile relevante într-un fel în care ei să înţeleagă şi să accepte de bunăvoie să participe la studiu. E cu deosebire important în ţările în curs de dezvolatre, unde mulţi participanţi acceptă să participe pentru că ei cred că-i singurul mod în care pot beneficia de îngrijire medicală sau alte facilităţi. Procedurile de aprobare care sunt folosite în ţările bogate sunt de multe ori nepotrivite sau ineficiente în multe ţări în curs de dezvoltare. De exemplu, e inaceptabil ca un participant analfabet, ca Celine, să semneze un formular de consimţământ pe care nu-l poate citi, ca să nu mai vorbim de a-l înţelege. Comunităţile locale trebuie să fie mai implicate în stabilirea criteriilor pentru recrutarea participanţilor la studiile medicale, precum şi în stabilirea stimulentelor pentru participare. Informaţia obţinută în aceste studii trebuie să fie oferită potenţialilor participanţi în forme lingvistice şi culturale acceptabile.

Al doilea lucru pe care aş vrea să-l luaţi în considerare e gradul de îngrijire oferit participanţilor oricărui studiu medical. Acesta e subiectul mutor dezbateri şi controverse. Ar trebui ca grupului testat din studiul medical să-i fie oferit cel mai bun tratament disponibil oriunde în lume? Sau ar trebui să le fie oferită o alternativă la tratament, cum ar fi cel mai bun tratament disponibil în ţara unde are loc studiul? E corect să evaluăm un sistem de tratament care nu e accesibil tuturor participanţilor odată ce studiul s-a încheiat? Într-o situaţie în care cel mai bun tratament e ieftin şi uşor de obţinut, răspunsul e simplu. Totuşi, cel mai bun tratament disponibil la ora actuală oriunde în lume e de obicei foarte dificil de furnizat în ţările în curs de dezvoltare. E important să estimăm potenţialele riscuri şi beneficii ale standardului de îngrijire oferit paricipanţilor oricărui studiu medical şi să stabilim unul relevant pentru contextul studiului şi benefic pentru participanţi.

Asta ne aduce la cel de-al treilea punct la care vreau să vă gândiţi: evaluarea etică a studiului. Un sistem eficient de evaluarea corectitudinii etice a testelor clinice e esenţial pentru a proteja participanţii oricărui studiu clinic. Din păcate, acesta lipseşte de multe ori sau e ineficient în multe ţări în curs de dezvoltare. Guvernele locale trebuie să înfiinţeze sisteme eficiente pentru a evalua problemele etice legate de studiile clinice care sunt autorizate în diferite ţări în curs de dezvoltare. Și trebuie să facă acest lucru prin înfiinţarea unor comitete de evaluare etică, independente de guvern şi sponsorii cercetării. Informarea publică trebuie să fie promovată prin evaluare transparentă şi independentă de către organizaţiile non-guvernamentale şi internaţionale ca fiind adecvată.

Ultimul punct pe care aş vrea să-l luaţi în considerare în această seară e ce se întâmplă cu participanţii unui test medical odată ce studiul s-a încheiat. Cred că e total greşit ca o cercetare să înceapă fără un plan clar cu privire la ce se va întâmpla cu participanţii odată ce studiul s-a încheiat. Cercetătorii trebuie să facă orice efort pentru a se asigura că o intervenţie care s-a demonstrat a fi benefică în timpul unui studiu medical e accesibilă participanţilor studiului odată ce acesta s-a încheiat. Mai mult, ei ar trebui să considere posibilitatea de a introduce şi de a menţine tratamente eficiente în comunitatea largă, odată ce studiul se încheie. Dacă, pentru orice motiv, acest lucru nu este posibil, atunci cred că ar trebui să justifice etic de ce studiul ar trebui să aibă loc.

Din fericire pentru Celine, întâlnirea noastră nu s-a terminat în biroul meu. Am putut s-o înscriu într-un tratament gratuit pentru HIV aproape de casa ei şi cu un grup de sprijin pentru a o ajuta să facă faţă. Povestea ei are un final fericit, dar sunt sute de alţi oameni în situaţii similare care sunt mai puţin norocoşi.

Deşi ea poate că nu ştie, întâlnirea mea cu Celine a schimbat complet modul în care percep studiile medicale pentru HIV în ţările în curs de dezvoltare, şi m-a determinat şi mai mult să fiu parte a mişcării de a schimba felul în care se fac lucrurile.

Cred că orice persoană care mă ascultă în această seară poate fi parte a schimbării. Dacă sunteţi un cercetător, vă îndemn spre un standard înalt al conştiinţei morale, să rămâneţi etic în cercetarea dumneavoastră, şi să nu compromiteţi bunăstarea umană în căutarea de răspunsuri. Dacă lucraţi pentru o agenţie financiară sau o companie farmaceutică vă provoc să-i îndemnaţi pe angajaţi să finanţeze cercetări ce sunt solide din punct de vedere etic. Dacă veniţi dintr-o ţară în curs de dezvoltare, la fel ca mine, vă rog să vă îndemnaţi guvernul la o analiză mai amănunţită a studiilor medicale care sunt autorizate în ţara voastră. Da, e nevoie să găsim un leac pentru HIV, să găsim un vaccin eficient pentru malarie să găsim un diagnostic care să funcţioneze pentru tuberculoză dar cred că le datorăm toate acestea celor care de bunăvoie şi în mod altruist consimt să participe la aceste studii clinice, să o facem într-un mod uman.

Vă mulţumesc.