Ben Goldacre: Ce nu ştiu medicii despre medicamentele pe care le prescriu

Bună. Acest tip crede că poate prezice viitorul. Se numeşte Nostradamus, deși aici lumina l-a făcut să semene cu Sean Connery. (Râsete)

Ca mulți dintre voi, nu cred că se poate prezice viitorul. Nu cred în precogniţie şi de fiecare dată când auzi că cineva a prezis ceva ce s-a întâmplat, e probabil coincidență, iar noi auzim doar de coincidențe şi nimereli. Nu auzim când cineva s-a înşelat. De așteptat să se petreacă cu întâmplări neroade despre precogniţie, dar problema e că avem exact aceeaşi problemă în mediul academic şi în medicină, în care caz costă vieţi omeneşti.

În primul rând, referitor la precogniţie, chiar anul trecut, un cercetător numit Daryl Bem a făcut o cercetare prin care a găsit dovada puterii precognitive la studenţi. A fost publicată într-o revistă ştiinţifică verificată de experți, iar majoritatea celor care l-au citit au spus: „OK, dar cred că-i o coincidenţă pentru că dacă eu aş face un studiu prin care n-aş găsi nicio dovadă că studenţii au puteri precognitive, probabil n-ar fi publicat în revistă. Ştim că aşa este deoarece câteva grupuri de cercetători ştiinţifici au încercat să replice rezultatele acestui studiu de precogniţie, iar când au prezentat rezultatele la aceeaşi editură ştiinţifică, cei de la revistă au spus: „Nu ne interesează publicarea replicării. Nu ne interesează datele voastre negative." Iată deci o dovadă că în literatura academică avem doar o formă partinică a imaginii adevărate a tuturor studiilor ştiinţifice care au fost făcute.

Dar nu se întâmplă doar în domeniul sec al psihologiei. Se întâmplă, de exemplu, și în cercetarea cancerului. Astfel, în martie 2012, luna trecută, nişte cercetători au raportat în revista Nature cum au încercat să replice 53 de studii ştiinţifice de bază privind tratamente posibile în cancer. Din cele 53 de studii, au replicat cu succes doar 6. 47 din cele 53 erau nereplicabile. Ei afirmă că asta e probabil pentru că ciudăţeniile se publică. Lumea face nenumărate studii, când „merg" se vor publica, care „nu merg" nu se vor publica. Prima recomandare pentru rezolvarea acestei probleme -- e o problemă pentru că ne dezinformează -- prima recomandare pentru rezolvare e uşurarea publicării rezultatelor negative în ştiinţă şi modificarea recompenselor astfel ca cercetătorii să fie încurajaţi să-şi posteze public rezultatele negative.

Dar asta nu se întâmplă doar în lumea seacă a cercetării ştiinţifice preclinice de bază a cancerului. Se întâmplă şi în medicina academică reală, pur sânge. În 1980, nişte cercetători au făcut un studiu al unui medicament numit lorcainid, un medicament anti-aritmic, care suprimă ritmul cardiac anormal. Idea era că, după un infarct, apare probabil ritm cardiac anormal. Dacă li se dă un medicament care suprimă aritmiile șansa de supravieţuire creşte. La început au făcut o testare redusă, pe o sută de pacienţi. Din cei 50 cărora li s-a administrat lorcainid, 10 au murit. Alţi 50 de pacienţi au primit doar o pastilă placebo de zahăr, fără substanţă activă şi doar unul a murit. Pe bună dreptate au considerat medicamentul un eşec. Promovarea sa comercială a fost oprită, iar pentru că promovarea a fost oprită, acest studiu n-a fost publicat niciodată.

Din păcate, în decursul următorilor 5-10 ani, altor companii le-a venit aceeaşi idee de medicamente care să prevină aritmiile la cei ce au suferit un infarct. Aceste medicamente au fost lansate pe piaţă. Au fost prescrise pe scară largă pentru că infarctul e frecvent. Ne-a luat mult să ne dăm seama că acest medicament a produs şi mortalitate ridicată. Înainte de a recunoaşte semnalul de avertizare, peste 100.000 de persoane au murit inutil în America, din cauza prescrierii medicamentelor anti-aritmice.

În 1993, cercetătorii care au făcut studiul din 1980, acel studiu timpuriu, au publicat un mea culpa, o scuză către comunitatea ştiinţifică, în care spun: „Când am făcut studiul în 1980, am crezut că mortalitatea ridicată din grupul cu lorcainid a fost un efect întâmplător." Promovarea lorcainidei a fost abandonată din motive comerciale, iar acest studiu n-a fost niciodată publicat. E un bun exemplu de părtinire în publicaţii. E termenul tehnic pentru fenomenul în care datele incomode se pierd, nu se publică. Mai spun că rezultatele prezentate „puteau fi un avertisment timpuriu pt problemele ce aveau să urmeze."

Astea sunt întâmplări din domeniul ştiinţific de bază. Întâmplări de acum 20-30 de ani. Mediul publicaţiilor academice e diferit în prezent. Există reviste ştiinţifice ca „Trials", revistă accesibilă oricui, care publică orice studiu făcut pe oameni, indiferent dacă au rezultat pozitiv sau negativ. Dar problema cu rezultatele negative care nu se publică e încă foarte acută. De fapt e atât de acută, încât alterează miezul medicinei validate ştiinţific. Acesta e medicamentul numit Reboxetin, medicament prescris şi de mine, un antidepresiv. Sunt un medic foarte studios, deci am citit toate studiile disponibile despre acest medicament. Am citit şi singurul studiu publicat care demonstra că Reboxetin e mai bun decât placebo şi am citit şi celălalte trei studii publicate care susțineau că Reboxetin era la fel de bun ca orice alt antidepresiv, şi pentru că acest pacient nu s-a simţit bine când lua alte antidepresive, am crezut că Reboxetin e la fel de bun. Se poate încerca. Dar până la urmă am fost indus în eroare. De fapt s-au făcut şapte studii comparative pentru Reboxetin vs. pastilă de zahăr placebo. Unul a ieşit pozitiv şi a fost publicat, dar şase au ieşit negative şi au rămas nepublicate. Au fost publicate trei studii comparative între Reboxetin și alţi antidepresivi, în care Reboxetinul a ieşit la fel de bun, şi au fost publicate, dar au fost colectate de trei ori mai multe date, care au indicat că Reboxetinul era mai slab decât alte tratamente şi acele studii n-au fost publicate. M-am simţit înşelat.

Aţi putea spune că e un exemplu extrem, și n-aş dori să mă fac vinovat de acelaşi mod părtinitor şi selectiv de referire de care îi acuz pe alţii. A reieşit că acest fenomen de publicare părtinitoare a fost foarte bine studiat. Iată un exemplu de mod de abordare. În modelul clasic se ia un maldăr de studii cunoscute a fi fost făcute şi terminate, şi se verifică dacă au fost publicate pe undeva în literatura academică. Deci aceasta a luat toate studiile făcute pe antidepresive care au fost aprobate pe o perioadă de 15 ani de FDA. Au luat toate studiile înaintate la FDA ca parte a documentaţiei de autorizare. Deci nu sunt toate studiile care s-au făcut despre aceste medicamente, căci nu se ştie niciodată dacă le avem pe acelea, ci doar acelea care s-au făcut pentru obţinerea autorizaţiei de comercializare. Apoi se verifică dacă aceste studii au fost publicate în literatura academică verificată de alți experți. Iată ce-au găsit. A fost 50-50. Jumătate din aceste studii, au fost pozitive, jumătate negative, în realitate. Dar când au cautat aceste studii în literatura academică au găsit un tablou foarte diferit. Doar trei dintre studiile negative au fost publicate, dar toate cele pozitive, în afară de unul. Dacă treceţi de la una la alta, vedeți ce diferenţă uriaşă era între realitate şi ceea ce medicii, pacienţii, comisionarii de servici de sănătate şi intelectualii puteau vedea în literatura academică. Am fost induşi în eroare, iar aceasta e o eroare sistematică chiar în esenţa medicinei.

De fapt, au fost atât de multe studii realizate despre publicarea părtinitoare, peste o sută, încât au fost colectate sistematic, publicate în 2010 într-o revistă care a înregistrat fiecare studiu despre publicarea părtinitoare care a putut fi găsit. Publicarea părtinitoare afectează toate ramurile medicinei. În medie jumătate din studii se pierd. Știm că rezultatele pozitive au de două ori mai mari șanse de-a fi publicate decât cele negative.

Avem un cancer la baza datelor medicinei ştiinţifice. Dacă dau cu banul de 100 de ori, dar ascund rezultatul a jumătate din încercări, aş putea face să pară ca şi cum totdeauna ar ieşi cap. Dar asta n-ar însemna că banul a avut cap pe ambele feţe. Ar însemna că eu am fost un escroc, iar voi nişte fraieri că v-aţi lăsat păcăliţi. (Râsete) Dar exact asta tolerăm orbește în dovezile din medicina ştiinţifică. După mine, asta e conduită greşită în cercetare. Dacă am făcut un studiu şi am reţinut jumătate din rezultatele din acel studiu, m-aţi acuza, pe bună dreptate, de fraudă în cercetare. Şi totuşi dacă cineva face 10 studii, dar publică doar cele 5 care au rezultatul dorit, nu se consideră conduită greşită în cercetare. Şi când responsabilitatea se împarte între o întreagă reţea de cercetători, universitari, sponsori din industrie, editori de reviste, nu știm de ce se consideră mai acceptabil. Ca urmare, pacienţii sunt condamnaţi.

Asta se întâmplă chiar acum, astăzi. Acesta e Tamiflu, un medicament pe care guvernele din lumea-ntreagă au cheltuit multe miliarde de dolari pentru stocuri, iar noi am stocat panicaţi Tamiflu, crezând că astfel se va reduce rata de complicaţii la răceli. „Complicaţii” e un eufemism medical pentru pneumonie şi moarte. (Râsete) Când recenzorii Cochrane au încercat să colecteze sistematic datele de la studiile făcute pe tema dacă Tamiflu face sau nu asta, au aflat că unele dintre acele studii nu erau publicate. Anumite concluzii nu le erau accesibile. Iar când au început să obţină notiţele studiilor, pe diverse căi, prin legea accesului liber la informaţie, prin stresarea anumitor organizaţii, ce au găsit era neconcludent. Când au încercat să obţină rapoartele de studii clinice, documentul de 10.000 de pagini ce conţinea cea mai bună informaţie posibilă, li s-a spus că nu au voie să le aibă. Dacă doriţi să citiţi întreaga corespondenţă, scuzele şi explicaţiile companiei de medicamente, le puteţi vedea postate în ediţia din această săptămână a PLOS Medicine.

Cel mai dureros lucru în toate acestea, pentru mine, e nu numai că asta-i o problemă recunoscută, ci că a trebuit să suferim şi de false rezolvări. Au fost oameni care au pretins că problema a fost rezolvată. În primul rând, există registrele de studii şi toţi spun: „Oh, e OK". Îi vom pune pe toţi să-şi înregistreze studiile, vor posta protocolul, vor descrie ce vor face înainte de a începe şi apoi vom putea verifica şi vedea dacă toate studiile care s-au făcut şi s-au încheiat au fost publicate sau nu. Dar lumea nu se înghesuie să folosească acele registre. Apoi intră pe fir Comitetul Internaţional al Editorilor de Reviste Medicale şi ei spun: „Oh, da, vom fi pe fază. Nu vom publica în nicio revistă niciun studiu ce nu a fost înregistrat înainte de a începe." Dar ei nu au fost pe fază. În 2008 s-a făcut un studiu care a arătat că jumătate din toate studiile publicate în reviste editate de membri ai CIERM nu au fost înregistrate corespunzător, iar un sfert nefiind înregistrate deloc. Şi ultima, Actul de Amendament al FDA a fost votat acum câţiva ani, ce stipulează că oricine ar face un studiu trebuie să publice rezultatele acestuia în termen de un an. În BMJ, în primul număr din anul 2012, în ianuarie, există un studiu ce se ocupă cu respectarea acestei legi şi din acesta reiese că doar unul din cinci a făcut asta.

Dezastru. Nu putem cunoaşte adevăratele efectele ale medicamentelor pe care le prescriem, dacă nu avem acces la toate informaţiile.

Şi asta nu e greu de făcut. Trebuie să forţăm lumea să publice toate studiile făcute pe oameni, inclusiv pe cele mai vechi, pentru că legea cere publicarea doar a studiilor făcute după 2008 şi nu ştiu ce fel de lume e cea în care se practică medicina doar pe baza studiilor care s-au încheiat în ultimii doi ani. Trebuie publicate toate studiile pe oameni, inclusiv cele mai vechi, pentru toate medicamentele în uz curent şi trebuie să le spuneţi tuturor cunoscuţilor că asta e o problemă nerezolvată. Vă mulţumesc. (Aplauze) (Aplauze)