Atul Gawande: Cum să vindecăm medicina?

Mi-am început cariera de scriitor și cercetător ca stagiar la chirurgie, nu eram nici pe departe un expert. Normal, m-am întrebat cum pot să devin bun în ce fac? Până la urmă, întrebarea e cum devenim buni în ce încercăm să facem?

E greu să deprinzi toate abilitățile, să-ți însușești toate informațiile din sarcinile primite. Trebuia să mă gândesc cum să cos, să tai și cum să aleg persoanele potrivite care să intre în sala de operații. Și pe lângă astea, a mai apărut întrebarea: ce înseamnă să fii bun?

În ultimii ani, am realizat că medicina se află într-o criză profundă din cauza unui aspect la care nu te gândești când ești doctor și vrei să faci bine oamenilor, și anume cât costă serviciile medicale. Nu există țară în lume care să nu analizeze costul serviciilor de sănătate. Confruntarea politică creată s-a redus la a ne întreba dacă guvernul e problema sau companiile de asigurări. Răspunsul e da și nu; lucrurile merg mai departe de atât.

Sursa problemelor noastre e complexitatea ce ne-a dat-o știința. Pentru a înțelege asta, vreau să mergem cu câteva generații în urmă. Vreau să ne întoarcem în vremea când Lewis Thomas scria cartea „Știința cea mai tânără”. Lewis Thomas a fost medic-scriitor, unul dintre scriitorii mei preferați. A scris această carte pentru a explica, printre altele, cum era să fii medic stagiar la spitalul municipal Boston în anul dinaintea descoperirii penicilinei, 1937. Atunci, medicina era ieftină și foarte ineficace. Dacă ajungeai la spital, spunea el, era un lucru bun doar fiindcă îți ofereau căldură, mâncare, un adăpost și poate puțină grijă și atenție din partea unei asistente. Doctorii și medicina erau neputincioși. Dar asta nu i-a împiedicat pe doctori să fie foarte ocupați zi de zi, după cum explica el.

Ei încercau să-și dea seama dacă nu cumva ai unul dintre diagnosticele pentru care puteau să te ajute. Astfel de cazuri erau rare. Puteai avea pneumonie lobară, de exemplu, și ți-ar fi putut da un antiser, o injecție cu anticorpi puternici ca să atace streptococul, dacă stagiarul îl încadra corect. Dacă aveai insuficiență cardiacă congestivă, puteau să îți ia 0,5l de sânge, deschizându-ți o venă din braț, îți aplicau o tinctură din frunze de degețel și erai pus într-un cort de oxigen. Dacă pacientul avea simptome de paralizie și te pricepeai să adresezi întrebări personale, ai fi putut să-ți dai seama că paralizia era din cauza sifilisului, și i-ai fi putut administra un amestec de mercur și arsenic - dacă nu-i dădeai o supradoză și-l omorai. Dincolo de aceste lucruri, medicul nu prea putea face altceva.

Atunci s-a creat structura de bază a medicinei - ce însemna să fii bun în ce făceai și cum vroiam să construim medicina în viitor. Atunci, puteai știi tot ce se știa, aveai informațiile în minte și puteai face tot. Dacă aveai un rețetar, o asistentă, un spital care să ofere un loc de recuperare și câteva ustensile de bază, chiar le puteai face pe toate. Te ocupai de fracturi, recoltai sânge, analizai sângele, te uitai la el la microscop, recoltai secreții, injectai antiserul. Era o viață de meșteșugar.

De aceea, am creat o cultură și un set de valori în care erai bun dacă erai îndrăzneț, curajos, independent și te descurcai singur. Autonomia era valoarea supremă. Să mergem cu câteva generații înainte, acolo unde suntem acum - lumea arată cu totul altfel. Azi am descoperit tratamente pentru aproape toate miile de boli pe care le poate avea omul. Nu le putem vindeca pe toate. Nu putem garanta că toți vor trăi mult și vor fi sănătoși. Însă îi putem ajuta pe majoritatea.

Dar de ce avem nevoie? Am descoperit până acum 4.000 de proceduri medicale și chirurgicale. Am descoperit 6.000 de medicamente pe care sunt autorizat să le prescriu. Încercăm să folosim aceste cunoștințe în fiecare oraș, pentru fiecare om - în țara noastră, să nu mai vorbim de restul lumii. Am ajuns în punctul în care am conștientizat, ca doctori, că nu le putem ști pe toate. Nu le putem face pe toate singuri.

S-a făcut un studiu care a analizat de cât personal medial e nevoie să te îngrijească când ajungi în spital, și cum s-a schimbat acest număr în timp. În 1970 era nevoie doar de două persoane. Asta înseamnă că era nevoie doar de o asistentă și de un doctor care venea în control o dată pe zi. Până la sfârșitul secolului XX, numărul a ajuns la peste 15 angajați pentru același pacient spitalizat - specialiști, terapeuți fizici, asistente.

Acum toți suntem specialiști, până și medicii primari. Fiecare se ocupă doar de un palier al îngrijirii medicale. Dar acea structură construită în jurul îndrăznelii, independenței, autonomiei fiecăruia din acei oameni s-a transformat într-un dezastru. I-am pregătit, angajat și recompensat pe oameni să fie cowboy. Însă noi avem nevoie de mecanici, echipe tehnice pentru pacienți.

Suntem înconjurați de dovezi: 40% din pacienții cu boli coronariene din comunitățile noastre primesc îngrijire incompletă sau inadecvată. 60% dintre pacienții cu astm, cu atac cerebral primesc îngrijire incompletă sau inadecvată. Două milioane de persoane ajung în spital și contractează o infecție pe care nu o aveau fiindcă cineva nu a respectat practicile de bază de igienă. Experiența noastră, ca oameni care se îmbolnăvesc și au nevoie de ajutorul altor oameni e că avem personal extraordinar la care putem apela - muncitori, bine pregătiți și foarte inteligenți - avem acces la tehnologii incredibile care ne dau speranță, însă nu ne fac să simțim că toate se leagă, constant, de la cap la coadă, într-o manieră reușită.

Și mai e un semn că avem nevoie de echipe tehnice și acela e costul imens al îngrijirii medicale. Noi, cei din medicină, suntem uluiți de problema costului. Vrem să spunem: „așa stau lucrurile.” „De asta e nevoie în medicină.” Când ajungi dintr-o lume în care artrita se trata cu aspirină, care nu dădea rezultate, într-o lume unde, dacă situația se agravează, înlocuim șoldul, genunchiul care-ți oferă ani, poate chiar decenii de viață fără dizabilități, e un salt imens. E, oare, o surpriză că înlocuirea de șold de 40.000 de dolari care a luat locul aspirinei de 10 cenți e mult mai scumpă? Așa stau lucrurile.

Cred că ignorăm anumite lucruri care ne spun ceva despre ce putem face. Analizând datele despre rezultatele la care s-a ajuns pe măsură ce complexitatea a crescut, am constatat că asistența medicală cea mai scumpă, nu e neapărat și cea mai bună. Și invers, îngrijirea cea mai bună adesea e cea mai puțin costisitoare - aduce mai puține complicații, oamenii sunt mai eficienți în ce fac. Asta înseamnă că există speranță. Dacă pentru a avea cele mai bune rezultate ai nevoie de cea mai costisitoare îngrijire din țară sau din lume, atunci chiar vom ajunge să raționalizăm și vom restructura personalul în sistemul de asistență medicală. Ar fi unica soluție.

Dar când analizăm anomaliile pozitive - cele mai bune rezultate obținute cu cele mai mici costuri - vedem că acelea care acționează ca sisteme sunt cele mai eficace. Înseamnă că am găsit o cale de a pune elemente diferite, componente diferite cap la cap, pentru a forma un întreg. Nu e suficient să ai componente extraordinare, deși în medicină suntem obsedați de componente. Vrem cele mai bune medicamente, tehnologii, cei mai buni specialiști, dar nu ne gândim prea mult cum se leagă toate între ele. De fapt, strategia e foarte proastă.

E un exercițiu celebru de imaginație care face referire tocmai la asta: cum ar fi să construim o mașină din cele mai bune componente auto? Am folosi frâne Porsche, un motor Ferrari, o caroserie Volvo, un șasiu BMW. Le punem pe toate cap la cap și ce obținem? O rablă foarte scumpă care n-ar ajunge nicăieri. Uneori așa ne simțim și în medicină. Nu avem un sistem.

Într-un sistem, când lucrurile încep să se lege, îți dai seama că există anumite trăsături care-l fac să reacționeze și să arate așa. Prima caracteristică e capacitatea de a recunoaște succesul și eșecul. Când ești specialist nu vezi foarte bine rezultatul final. Trebuie să te intereseze mult datele, oricât de neatrăgător ar suna.

Un coleg, chirurg în Cedar Rapids, Iowa, a vrut să afle câte tomografii se făceau în comunitatea lor din Cedar Rapids? A vrut să afle asta fiindcă apăruseră rapoarte guvernamentale, articole în presă care spuneau că se făceau prea multe tomografii. Nu observase asta la pacienții lui. Așa că a întrebat: „Câte tomografii am făcut?” și a vrut să afle cifrele. A avut nevoie de trei luni. Nimeni nu mai întrebase asta. Și așa a aflat că, pentru cei 300.000 de locuitori, anul trecut se făcuseră 52.000 de tomografii. Identificaseră o problemă.

Iată a doua caracteristică a unui sistem. Prima: identifică-ți eșecurile. A doua: găsește soluții. A început să mă intereseze asta când Organizația Mondială a Sănătății mi-a contactat echipa și ne-a întrebat dacă-i putem ajuta la un proiect pentru reducerea deceselor în chirurgie. Numărul operațiilor a crescut la nivel global, însă siguranța chirurgiei nu a crescut. Tacticile noastre obișnuite includ mai multă pregătire, specializare mai intensă sau să folosim și mai multă tehnologie.

În chirurgie, nu puteam avea oameni mai specializați și mai bine pregătiți. Totuși, avem rate crescute de decese, dizabilități care ar fi putut fi evitate. Așa că am analizat ce fac alte industrii cu risc ridicat: industria construcțiilor de zgârie-nori, domeniul aviației și am constatat că au tehnologii, au personal bine pregătit și mai au un lucru: au liste de verificare. Nu mă așteptam să-mi petrec mare parte a timpului, fiind chirurg absolvent al Harvard, analizând liste de verificare. Totuși, am constatat că acestea erau instrumente care-i ajutau pe experți să fie mai buni. Am solicitat sprijinul inginerului șef pentru securitate al Boeing.

Puteam proiecta o listă de verificare pentru chirurgie? Nu pentru angajații de jos, ci pentru oamenii din întreg lanțul, întreaga echipă, inclusiv pentru chirurgi. Așa am învățat că a proiecta o listă de verificare pentru a-i ajuta pe oameni să facă față complexității era mult mai dificil decât am crezut. Trebuie să te gândești la lucruri cum ar fi pauzele. Trebuie să identifici momentele dintr-un proces când poți identifica o problemă înainte să devină un pericol și să faci ceva în legătură cu asta. Trebuie să identifici asta ca o listă de verificare dinaintea decolării. Apoi te concentrezi pe elementele periculoase. O listă de verificare din aviație. precum aceasta, pentru un avion cu un singur motor, nu e o rețetă despre cum se pilotează un avion, ci o listă care-ți amintește lucrurile esențiale care se uită sau sunt ignorate dacă nu sunt verificate.

Și exact asta am făcut. Am creat o listă de verificare în 19 puncte, de două minute, pentru echipele chirurgicale. Am introdus pauzele dinaintea administrării anestezicului, dinaintea efectuării primei incizii, înainte ca pacientul să părăsească sala de operații. Am creat o combinație de lucruri simple - asigură-te că antibioticul e administrat în timpul corect findcă așa rata infecțiilor se înjumătățește - și apoi vin lucrurile interesante, fiindcă nu poți avea o rețetă simplă pentru chirurgie. În schimb, poți avea o rețetă ca să ai o echipă pregătită pentru lucruri neașteptate. Asigură-te că toți cei din sală și-au spus numele la începutul zilei, fiindcă ai șase persoane sau mai multe care uneori formează o echipă pentru prima oară în acea zi.

Am implementat această listă de verificare în opt spitale din lume, intenționat, din regiuni rurale din Tanzania până la Universitatea Washington din Seattle. Am constatat că după ce au adoptat-o rata complicațiilor a scăzut cu 35 % în toate spitalele. Rata deceselor a scăzut cu 47%. Rezultatele au fost suprinzătoare.

(Aplauze)

Și așa ajungem la a treia caracteristică, abilitatea de a implementa, de a-i convinge pe toți colegii să respecte aceste lucruri. Procesul e unul lent. Încă nu e devenit normă în chirurgie - să nu mai vorbim de listele de verificare introduse în maternități și alte departamente. Rezistența e foarte mare fiindcă utilizând aceste instrumente suntem obligați să recunoaștem că nu facem parte dintr-un sistem, să adoptăm un alt set de valori. Pentru a folosi o listă de verificare trebuie să îmbrățișăm valori diferite de cele anterioare, precum modestia, disciplina, lucrul în echipă. Sunt opusul celor de până acum: independență, autonomie.

Apropo,am cunoscut un cowboy adevărat. Și l-am întrebat cum e să mâni o mie de vite pe sute de kilometri? Cum reușește? Mi-a răspuns: „Avem cowboy în diferite puncte, de jur împrejur.” Comunică în permanență, electronic, și au protocoale și liste de verificare pentru cum se abordează fiecare lucru - (Râsete) de la vremea potrivnică la urgențe sau vaccinările vitelor. Acum până și cowboy sunt mecanici. Era timpul să devenim și noi așa.

Implementarea unor sisteme funcționale e misiunea generației mele de medici și oameni de știință. Însă merg chiar mai departe și spun că a face sistemele să funcționeze, fie că vorbim de sănătate, educație, schimbări climatice, eradicarea sărăciei, e misiunea generației noastre, în ansamblu. În toate domeniile, cunoștințele au explodat, însă asta a generat complexitate, specializare. Am ajuns în punctul când nu mai avem de ales decât să recunoaștem, oricât de individualiști am fi, că o astfel de complexitate necesită cooperarea întregului grup. Toți trebuie să fim o echipă acum.

Vă mulțumesc!

(Aplauze)