Abraham Verghese: Atingerea unui doctor.

În urmă cu câteva luni, o femeie de 40 de ani a ajuns la camera de urgenţă într-un spital în apropiere de unde locuiesc şi fusese adusă în stare confuză. Tesiunea arterială era alarmantă de 230-170. În câteva minute a intrat în stop cardiac. A fost resuscitată, stabilizată, dusă repede pentru o serie de scanări chiar lângă camera de urgenţă, pentru că ei erau îngrijoraţi de cheagurile de sânge din plămâni. Şi rezultatele scanărilor au dezvăluit că nu există cheaguri de sânge în plămâni, dar au arătat tumori bilaterale, vizibile, palpabile ale sânilor, care aveau metastaze pe scară largă în tot corpul. Şi tragedia era că dacă te uiţi prin dosarul ei fusese văzută în 4 sau 5 instituţii de sănătate în ultimii ani. 4 sau 5 oportunităţi de a vedea tumorile de la sân, de a le atinge de a interveni într-un stadiu timpuriu decât atunci când noi le-am văzut.

Doamnelor şi domnilor, aceasta nu este o poveste neobişnuită. Din nefericire, se întâmplă mereu. Eu glumesc, dar numai pe jumătate, că dacă vii la unul din spitalele noastre cu un membru lipsă, nimeni nu te va crede până când nu-ţi face o scanare sau un consul ortopedic. Nu sunt un luddit(N.t persoană împotriva noilor tehnologii). Predau la Standford. Sunt un medic practician cu tehnologie de ultimă oră. Dar vreau să vă explic în următoarele 17 minute că atunci când scurtăm examenul fizic, când ne aplecăm spre teste în loc să vorbim şi să examinăm pacientul, nu numai că scăpăm din vedere simplul diagnostic care poate fi diagnosticat într-un stadiu tratabil şi timpuriu dar pierdem mult mai mult decât atât. Pierdem un ritual. Pierdem un ritual care cred eu este transformativ, transcendent, şi care stă în inima relaţiei dintre pacient şi medic. Asta ar putea fi o erezie spusă la TED dar vreau să vă fac cunoştinţă cu cea mai importantă inovaţie, cred eu, din medicină din următorii 10 ani, şi asta este puterea mâinii umane -- de a atinge, de a alina, de a diagnostica şi de a determina tratamentul.

Aş vrea să vă prezint mai întâi această persoană a cărui imagine puteţi sau nu puteţi s-o recunoaşteţi. Acesta este Sir Arthur Conan Doyle. Din moment ce suntem în Edinburgh, eu sunt un mare fan al lui Conan Doyle. S-ar putea să nu ştiţi, Conan Doyle a mers la medicină, aici în Edingburgh, iar personajul său, Sherlock Holmes, a fost inspirat de Sir Joseph Bell. Joseph Bell a fost un profesor extraodinar în toate privinţele. Şi Conan Doyle scriind despre Bell a descris următoarele schimburi de replici dintre Bell şi studenţii săi.

Deci imaginaţi-vi-l pe Bell stând în ambulatoriu cu studenţii în jurul lui, cu pacienţi intrând în camera de urgenţă şi fiind înregistraţi şi aduşi înăuntru. Şi vine o femeie cu un copil şi Conan Doyle descrie următoarele schimburi de replici. Femeia spune "Bună dimineaţa". Bell spune "Cum a fost traversarea pe feribot din Burntisland?" Ea spune "A fost bună." Iar el spune " Ce aţi făcut cu celălalt copil?" Ea spune "L-am lăsat cu sora mea la Leith." Şi el spune, "Şi aţi luat-o pe scurtătură prin Inverleight Row pentru a ajunge aici la infirmerie?" Ea spune "Am luat-o." Şi el spune "Încă mai lucraţi la fabrica de linoleum?" Iar ea spune "Lucrez"

Şi apoi Bell le explică studenţilor. EL spune "Vedeţi, când ea a spus Bună dimineata," mi-am dat seama de accentul ei din Fife. Şi cel mai apropiat feribot care traversează din Fife este din Burntsland. Aşa că ea trebuie că a luat feribotul. Aţi observat că haina pe care o ducea e prea mică pentru copilul care era cu ea, şi prin urmare, a început călătoria cu 2 copii, dar pe unul l-a lăsat în drumul ei. Aţi observat pământul de pe tălpile picioarelor ei. Un astfel de pământ roşu nu se găseşte în o sută de mile de Edinburgh, cu excepţia grădinii botanice. Şi prin urmare, ea a luat-o pe scurtătură prin Invereith Row pentru a ajunge aici. Şi în sfârşit, ea are o dermatită la degetele de la mâna dreaptă, o dermatită care este unică la muncitorii de la fabrica de linoleum de la Burntisland." Şi atunci când Bell dezbracă pacientul începe să-l examineze, vă puteţi imagina cât de mult poate să discearnă. Şi ca profesor de medicină şi ca student eu însumi, am fost inspirat de această poveste.

Dar s-ar putea să nu vă daţi seama că abilitatea noastră de a privi în corp în acest simplu mod, folosind simţurile noastre, este destul de recentă. Poza pe care v-o arăt este a lui Leopold Auenbrugger care, la sfârşitul anilor 1700 a descoperit percuţia ca metodă medicală. Şi povestea e că acest Leopold Auenburgger era fiul unui hangiu. Şi tatăl său obişnuia să meargă în beci să bată pe laturile butoaielor de vin pentru a vedea cât vin a mai rămas. şi dacă să mai comande. Aşa că atunci când Auenbergger a devenit medic, a început să facă acelaşi lucru. A început să bată în pieptul pacienţilor lui, în abdomenul lor. Şi în esenţă tot ceea ce ştim despre percuţie, la care vă puteţi gândi ca la ultrasunetele de azi -- marirea de organe, fluidele din jurul inimii, fluidele din plămâni, schimbările abdominale -- toate acestea el le-a descris în acest minunat manuscris " Inventum Novum," "Noua invenţie" care ar fi dispărut în obscuritate cu excepţia faptului că acest medic, Corvisart, un faimos medic francez -- faimos fiindcă a fost medicul acestui domn -- Corvisart a repopularizat şi reintrodus lucrarea.

Şi a fost urmată un an sau doi mai târziu de descoperirea lui Laennec a stetoscopului. Laennec, se spune, mergea pe străzile din Paris şi a văzut doi copii jucându-se cu un băţ. Unul zgâria la un capăt al băţului celălalt copil asculta la celălalt capăt al băţului. Şi Laennec a gândit că acesta ar fi un mod minunat de a asculta pieptul sau abdomenul folosind ceea ce el a numit "cilindrul." Mai târziu l-a redenumit stetoscop. Şi astfel s-a născut stetoscopul şi auscultaţia. Şi în câţiva ani la sfârşitul anilor 1800 începutul anilor 1900, dintr-odată, bărbierul chirirg a lăsat cale liberă medicului care încerca să pună un diagnostic.

Dacă vă reamintiţi, înainte de această dată, indiferent ce te durea mergeai să vezi un chirurg frizer care îţi punea ventuze, te însângera,te curăţa. Şi, oh da, dacă voiai, te şi tundea -- scurt pe lateral şi lung la spate -- şi îţi extrăgea dinţii. El nu făcea nicio încercare de a pune un diagnostic. De fapt, unii dintre voi ar putea ştii că stâlpul frizerului, dungile roşii şi albe, reprezintă bandajele de sânge ale chirurgului frizer iar recipientele de la capete reprezintă vasele în care era colectat sângele. Dar sosirea auscultaţiei şi a percutiei reprezintă un mare moment, un moment în care medicii au început să privească înăuntrul corpului.

Şi această pictură particulară, cred, reprezintă punctul culminant, vârful acelei ere clinice. Aceasta este o pictură faimoasă: "Doctorul" de Luke Fildes. Luke Fildes a fost însărcinat să picteze asta de către Tate, care apoi a creat Galeria de artă Tate. Şi Tate i-a cerut lui Fildes să picteze o pictură de importanţă socială. Şi este interesant că Fildes a ales acest subiect. Fiul mai mare a lui Fildes, Philip a murit la vârsta de 9 ani în ajunul Crăciunului după a scurtă boală. Şi Fildes era atât de absorbit de medic care a stat treaz alături timp de două, trei nopţi, că a decis să încerce să descrie medicul în timpul nostru-- aproape un tribut adus acestui medic. Şi prin urmare, pictura "Doctorul", o faimoasă pictură. A apărut în calendare, pe timbre în diferite ţări. Eu mă întreb deseori, ce ar fi făcut Fildes dacă i s-ar fi cerut să picteze acest tablou în era modernă, în anul 2011? Ar fi înlocuit-o cu un screening computerizat acolo unde este pacientul?

Am intrat în belea în Silicon Valley când am spus că pacientul în pat a devenit aproape o emblemă pentru pacientul real care este în computer. De fapt am inventat un termen pentru acea entitate din computer. Îl numesc iPacient. iPacient-ul are parte de o minunată îngrjire în toată America. Pacientul real se întreabă deseori unde este toată lumea? Când o să vină să-mi explice şi mie lucrurile? Cine este responsabilul? Există o adevărată despărţire între percepţia pacientului şi propriile noastre percepţii ca medici ai celui mai bun sistem medical.

Vreau să vă arăt o fotografie a cum arătau turele atunci când eram eu în instruire. Concentrarea era în jurul pacientului. Mergeam de la pat la pat. Medicul de gardă era responsabilul. Deseori în ziua de azi turele arată foarte mult cam aşa, unde discuţiile au loc într-o cameră departe de pacient. Discuţiile sunt toate despre imagini pe computer, despre date. Şi singura parte critică care lipseşte este pacientul.

Acum am fost influenţat să gândesc aşa de 2 anecdote pe care vreau să vi le împărtăşesc, Una are de a face cu o prietenă de a mea care avea cancer la sân, i s-a detectat un mic cancer la sân-- a fost operată în oraşul în care am locuit. Asta este de când locuiam în Texas. Şi apoi ea petrecut mult timp cercetând să găsească cel mai bun centru din lume pentru cancer pentru a beneficia de îngrijire ulterioară. Şi a găsit locul şi a decis să meargă acolo, a mers acolo. De aceea am fost surprins câteva luni mai târziu s-o văd înapoi în oraşul nostru beneficiind de îngrjirea ulterioară cu oncoligistul ei privat.

Şi am presat-o şi am întrebat-o, "De ce te-ai întors să te îngrijeşti aici?" Şi era şovăitoare în a-mi spune. Mi-a spus " Centrul de cancer era minunat. Avea minunate facilităţi, un atrium uriaş, parcare cu valet, un pian care cânta singur, un administrator care te ducea de colo colo. Dar, a spus ea, "dar nu mi-au atins sânii." Acum voi şi eu putem argumenta că probabil nici nu era nevoie să-i atingă sânii. O scanaseră din cap până în picioare. Înţeleseseră cancerul ei de sân la nivel molecular; nu era nevoie ca să-i atingă sânii.

Dar pentru ea asta conta profund. A fost suficient pentru ea să decidă să facă tratamentul ulterior cu oncologistul ei privat care, de fiecare dată când mergea la el, îi examina ambii sâni, inclusiv axilele, îi examina axilele cu atenţie, examina regiunea cervicală, regiunea inghinală, făcea o examinare completă. Şi pentru ea, asta însemna un fel de atenţie de care ea avea nevoie. Am fost foarte influenţat de această poveste.

Am fost de asemenea influenţat de o altă experienţă pe care am avut-o din nou, când eram în Texas, înainte de a mă muta la Standford. Aveam reputaţia de a fi interesat de pacienţi cu oboseală cronică. Aceasta nu este o reputaţie pe care s-o doreşti nici celui mai rău duşman. Spun asta fiindcă aceştia sunt pacienţi dificili. Ei au fost de cele mai multe ori respinşi de familiile lor, au avut experienţe cu îngrjirea medicală şi au venit la tine complet pregătiţi pentru ca tu să te alături listei lungi de oameni care îi vor dezamăgi. Şi am aflat foarte devreme cu primul meu pacient că nu pot face dreptate acestui foarte complicat pacient cu toate evidenţele pe care le adusese şi cu vizita unui nou pacient de 45 minute. Nu era nicio cale. Şi dacă am încercat, i-am dezamăgit.

Aşa că merg pe metoda aceasta în care îl invit pe pacient să-mi spună povestea de la prima lor vizită, şi încerc să nu-i întrerup. Ştim că un medic american obisnuit îşi întrerupe pacientul în 14 secunde. Şi dacă vreodată o să ajung în rai va fi pentru că am tăcut 45 minute şi nu mi-am întrerupt pacientul. Apoi programez examinarea medicală peste 2 săptămâni şi când pacientul vine pentru examinare sunt capabil de a face o examinare fizică completă fiindcă nu am altceva ce să fac. Îmi place să cred că fac o examinare fizică completă, dar fiindcă întreaga vizită este acum despre fizic, pot face o examinare extraordinar de completă.

Şi îmi amintesc de primul meu pacient din această serie a continuat să-mi spună mai multă istorie în timpul a ceea ce a însemnat vizita pentru examinarea fizică. Şi mi-am început ritualul. Întotdeauna încep cu pulsul, apoi examinez mâinile, apoi mă uit la unghii apoi îmi strecor mâna până la nodul epitrocelar, şi am fost în ritualul meu. Şi când ritualul meu începe acest foarte volubil pacient începe să se liniştească. Şi îmi amintesc că am avut un sentiment foarte ciudat cum că eu şi pacientul meu am alunecat înapoi într-un ritual primitiv în care eu aveam un rol şi pacientul avea un rol. Şi când am terminat pacientul mi-a spus cu o oarecare uimire, "Nu am fost niciodată examinat aşa înainte." Acum, dacă asta e adevărat, este o adevărată condamnare a sistemului nostru de sănatate, fiindcă au fost văzute în alte locuri.

Apoi procedez prin a-i spune pacientului, o dată ce pacientul s-a îmbrăcat, lucrurile standard pe care o persoana trebuie să le fi auzit în alte instituţii, care sunt, "Aceasta nu este în capul tău. Aceasta este adevărat. Vestea bună este că nu e cancer, nu e tuberculoză, nu este nicio infecţie fungică. Vestea proastă este că nu ştim ce anume a provocat asta dar iată ce ar trebui să faci tu şi ce să facem noi" Şi îi expun toate optiunile de tratament standard pe care pacientul le-a auzit în altă parte.

Şi întotdeauna am simţit că dacă pacientul meu renunţă la căutare pentru doctorul magic, pentru tratamentul magic şi începe cu mine un curs spre wellness este fiindcă eu am câştigat dreptul de a le spune aceste lucruri prin virtutea examinării. Ceva important a transpirat în acest schimb. Am dus această experienţă la colegii mei la Standford, la antropologie, şi le-am spus aceiaşi poveste. Şi imediat ei mi-au spus "Ei bine tu descrii un ritual clasic." Şi ei m-au ajutat să înţeleg că ritualurile sunt despre transformare.

Ne căsătorim de exemplu, cu mare pompă şi ceremonie şi cheltuială pentru a semnala plecarea noastră dintr-o viaţă de solitudine şi mizerie şi singurătate într-una de eternă fericire. Nu sunt sigur de ce râdeţi. Asta a fost inteţia original, nu? Semnalăm tranziţia de putere prin ritualuri. Semnalăm trecerea vieţii prin ritualuri. Ritualurile sunt teribil de importante. Toate sunt despre transformare. Ei bine, vă sugerez că ritualul unui individ asupra altuia şi spunându-le lucruri pe care nu le-ar spune predicatorului sau rabinului lor şi apoi, peste toate astea, dezbrăcându-i şi permiţând atingerea -- vă sugerez că acesta este un ritual de maximă importanţă. Şi dacă scurtezi acest ritual prin a nu dezbrăca pacientul prin ascultarea cu stetoscopul peste cămaşa de noapte, prin a nu face un examen complet, ai trecut peste oportunitatea de a pecetlui relaţia pacient-medic.

Sunt scriitor, şi vreau să închei prin a vă citi un scurt pasaj pe care l-am scris şi care are de-a face foarte mult cu această scenă. Sunt medic în boli infecţioase şi în vremurile timpurii ale HIV, înainte de a avea medicaţia, am prezidat pe multe scene ca aceasta. Îmi amintesc că de fiecare dată când am mers la un pacient pe patul de moarte fie la spital sau acasă, îmi amintesc sentimentul de ratare -- sentimentul de a nu ştii ce să spun; Nu ştiu ce aş putea să spun; Nu ştiu ce ar trebui să fac. Şi dincolo de acest sentiment de ratare, îmi amintesc că întotdeauna examinez pacientul. Îi examinez pleoapele. Îi examinez limba. Îi examinez pieptul. Îi ascult inima. Îi examinez abdomenul. Îmi amintesc de atât de mulţi pacienţi, numele lor sunt încă vii pe limba mea, feţele lor sunt încă atât de clare. Îmi amintesc atât de mulţi ochi uriaşi, scobiţi, bântuiţi, uitându-se la mine în timp ce îndeplinesc ritualul. Şi apoi următoarea zi, vin şi fac asta din nou.

Şi am dorit să vă citesc acest pasaj de încheiere despre un pacient. "Îmi amintesc de un pacient care era la momentul acela nu mai mult decât un schelet încastrat într-o piele contractată, incapabil să vorbească, gura lui crestată de candida care era rezistentă la medicaţia uzuală. Când m-a văzut ceea ce urma să fie ultimele ore ale lui pe pământ, mâinile i se mişcau cu încetinitorul, Şi în vreme ce mă întrebam ce pune la cale degetul lui îşi face loc prin cămaşa de pijama umblând neîndemânatic cu nasturii. Mi-am dat seama că el dorea să-mi arate coşul pieptului său slăbit. Era o ofertă, o invitaţie. Nu am refuzat-o.

Am bătut. Am palpat, Am ascultat pieptul. Cred că, în mod sigur ştia deja că era un ritual pentru mine la fel de necesar şi pentru el. Niciunul dintre noi nu putea trece peste acest ritual, care nu are nimic de a face cu detectarea ralurilor în plămâni, sau cu găsirea ritmului de insuficienţă cardiacă. Nu, acest ritual era despre un mesaj de care doctorii au avut nevoie pentru a fi transmis pacienţilor lor. Deşi, Dumnezeu ştie, în ultima vreme, în aroganţa noastră se pare că ne-am îndepărtat de pacienţi. Pare că am uitat-- ca şi cum o dată cu explozia cunoaşterii, cu întregul genom uman trasat la picioarele noastre suntem atraşi în neatenţie uitând că ritualul este catargic pentru un medic, necesar pentru pacient -- uitând că ritualul are însemnătate şi un mesaj singular pentru a fi transmis pacientului.

Şi mesajul pe care nu l-am înţeles în întregime atunci, chiar dacă eu l-am emis, şi pe care l-am înţeles mai bine acum este acesta: Voi fi acolo întodeauna, întodeauna, întodeauna. Te voi privi prin asta. Nu te voi abandona niciodată. Voi fi cu tine până la sfârşit."

Mulţumesc foarte mult.

(Aplauze)