Elliot Krane: O mistério da dor crónica.

Sou pediatra e anestesista, logo, ganho a vida a por crianças a dormir. (Risos) E sou um académico, então adormeço audiências de graça. (Risos) Mas na realidade, o que eu faço mais é a gestão de um serviço de controlo de dor no Hospital Pediátrico Packard, em Palo Alto, Stanford. E é da experiência de cerca de 20 ou 25 anos a fazer isso que eu quero, esta manhã, trazer-vos a mensagem de que a dor é uma doença.

Maior parte das vezes, pensamos na dor como um sintoma de uma doença. E isso é verdade na maioria das vezes. É sintoma de um tumor, ou de uma infecção, ou de uma inflamação ou de uma operação. Mas cerca de 10 por cento das vezes, depois de um paciente ter recuperado de uma destas situações, a dor persiste. Ela persiste por meses e muitas vezes, anos. E quando isso acontece, ela é a sua própria doença. E, antes de vos falar sobre como é que nós achamos que isto acontece, e o que podemos fazer para o resolver, quero mostrar-vos, como é que os meus pacientes o sentem. Imaginem, por favor, que estou a acariciar o vosso braço com esta pena, tal como estou a fazer agora. Agora, quero que imaginem que o estou a acariciar com isto. Por favor, mantenham o vosso lugar. (Risos) Uma sensação muito diferente. Agora, o que é que isso tem que ver com dor crónica? Imaginem, por favor, estas duas ideias juntas. Imaginem como seria a vossa vida se eu vos acariciasse o braço com esta pena, mas o vosso cérebro vos dissesse que era isto que estavam a sentir … e esta é a experiência dos meus pacientes com dor crónica. Aliás, imaginem algo pior. Imaginem-me a acariciar o braço da vossa criança com esta pena e que o cérebro dela lhe dizia que o que elas estavam a sentir era este maçarico.

Esta era a experiência de uma paciente minha, Chandler, que vêem na fotografia. Como podem ver, ela é uma bela jovem. Conheci-a ano passado, tinha ela 16 anos, e ela queria ser dançarina profissional. E, no decurso de um dos seus ensaios de dança, ela caiu em cima do seu braço ficando com uma entorse no pulso. Bem, vocês provavelmente imaginam, tal como ela fez, que uma entorse num pulso é um acontecimento trivial na vida de uma pessoa. Uma ligadura elástica, uma ou duas semanas a tomar ibuprofeno e era o fim da história. Mas no caso da Chandler, isso foi o início da história. Era assim que estava o braço dela, quando apareceu na minha clinica, cerca de três meses depois da entorse. Vocês conseguem ver que o braço está sem cor, arroxeado. Estava cadavericamente frio ao toque. Os músculos estavam congelados, paralisados … aquilo a que chamamos ‘distónicos’. A dor tinha-se espalhado do seu pulso para as suas mãos, para as pontas dos dedos, subiu para o cotovelo, quase até ao ombro.

Mas a pior parte não eram as dores espontâneas que sentia 24 horas por dia. A pior parte era ela estar a sofrer de ‘allodynia’, o termo médico para o fenómeno que descrevi há pouco usando a pena e o maçarico. O mais leve toque no seu braço … o toque de uma mão, até o toque de uma manga, de uma peça de roupa, enquanto ela a veste … causava dores ardentes e excruciantes.

Como pode o sistema nervoso entender isto tão mal? Como pode o sistema nervoso interpretar incorrectamente uma sensação tão inocente quanto o toque de uma mão e transformá-lo na sensação malévola do toque de uma chama. Bem, vocês provavelmente imaginam que as ligações do sistema nervoso estão instaladas como as das vossas casas. Na vossa casa, os fios estão dentro das paredes, desde os interruptores até uma caixa no tecto e dessa caixa para uma lâmpada. E quando vocês ligam o interruptor, a lâmpada acende-se. E quando vocês desligam o interruptor, a lâmpada desliga-se. As pessoas pensam que o sistema nervoso é mesmo assim. Se vocês derem com um martelo no vosso dedo, estes fios no vosso braço – a que nós, obviamente, chamamos nervos – transmitem a informação para a caixa na medula espinal, onde novos fios, novos nervos, levam a informação para o cérebro, onde vocês passam a ter a consciência de que o vosso dedo está magoado.

Mas, está claro, a situação, no nosso corpo, é, de longe, mais complicada do que isso. Em vez de acontecer que essa caixa na espinal medula seja onde simplesmente um nervo conecte com o próximo através da libertação destes pequenos pacotes castanhos de informação química chamados neurotransmissores de forma linear um a um, na verdade, o que acontece é que os neurotransmissores espalham-se em três dimensões – lateralmente, verticalmente, para cima e para baixo na medula espinal – e começam a interagir com outras células adjacentes. Estas células, chamadas ‘gânglios’, eram habitualmente consideradas elementos estruturais da espinal medula, sem importância, que não faziam nada para além de manter todas as coisas importantes juntas, como os nervos. Mas aparentemente, os ‘gânglios’ têm um papel vital na modulação, amplificação e, no caso da dor, na distorção das experiências sensoriais. Estes ‘gânglios’ tornam-se activos. O seu ADN começa a sintetizar novas proteínas, que transbordam e interagem com nervos adjacentes. E eles começam a libertar os seus neurotransmissores. E esses neurotransmissores transbordam e activam os ‘gânglios’ adjacentes, e por aí fora, até que o que nós temos é um ciclo repetitivo positivo.

É quase como se alguém tivesse ido a vossa casa e refeito a instalação eléctrica, para que na próxima vez que acendessem um interruptor, um autoclismo descarrega-se três portas abaixo, ou a vossa máquina de lavar loiça ligasse, ou o vosso monitor do computador se desligasse. É de loucos, mas isto é, na verdade, o que acontece com a dor crónica. E é por isso que a dor se torna a sua própria doença. O sistema nervoso é maleável. Ele muda e transforma-se em resposta a estímulos.

Bem, o que podemos nós fazer quanto a isto? O que podemos nós fazer em casos como os da Chandler? Nós tratamos estes pacientes de uma forma bastante grosseira neste momento. Nós tratamo-los com drogas modificadoras de sintomas – analgésicos – que, francamente, não são muito eficientes neste tipo de dor. Nós pegamos em nervos que são activos e barulhentos mas que deveriam estar calmos e pomo-los a dormir com anestesias locais. E, sobretudo, usamos um rigoroso, e muitas vezes desconfortável, processo de fisioterapia e terapia ocupacional para treinar novamente os nervos do sistema nervoso para responderem normalmente às actividades e experiências sensoriais que fazem parte de uma vida diária. E apoiámos tudo isso com um programa intensivo de psicoterapia para resolver o desânimo, o desespero e a depressão que sempre acompanha a dor crónica severa.

Tem sucesso, como podem ver por este vídeo da Chandler, que, dois meses após o nosso primeiro encontro, está agora a dar saltos para trás. E almocei com ela ontem, visto ela ser uma estudante universitária, a estudar dança, aqui, em Long Beach. E ela está sair-se lindamente.

Mas o futuro é realmente melhor. O futuro contém a promessa de que novas drogas serão desenvolvidas, que não sejam modificadoras de sintomas, que simplesmente disfarçam o problema, como temos agora, mas que sejam modificadoras da doença, que se dirijam realmente à raiz do problema e ataquem os ‘gânglios’, ou aquelas maliciosas proteínas que os ‘gânglios’ produzem, que transbordam e causam esta confusão no sistema nervoso central, esta maleabilidade que é capaz de distorcer e amplificar a experiência sensorial a que chamamos dor. Então, tenho a esperança

de que no futuro, se realizem as palavras proféticas de George Carlin que dizia: “A minha filosofia: Sem dor, sem dor.”

Muito obrigado.

(Aplausos)