Catherine Mohr: O passado, o presente e o futuro robótico da cirurgia

Uma palestra sobre robôs cirúrgicos é também uma palestra sobre cirurgia. E, embora tenha evitado tornar as imagens muito gráficas, lembrem-se que os cirurgiões têm uma relação com o sangue diferente das pessoas normais, porque, no final de contas, o que um cirurgião faz a um doente se fosse feito sem consentimento seria um crime. Os cirurgiões são os alfaiates, os canalizadores, os carpinteiros -- alguns dirão os talhantes -- do mundo médico: cortar, remodelar, modificar, desviar, fixar. Mas é preciso falar sobre os instrumentos cirúrgicos e a evolução da tecnologia cirúrgica em conjunto.

Portanto, para vos dar alguma perspectiva de onde estamos neste momento com robôs cirúrgicos e onde estaremos a avançar no futuro, quero dar-vos um pouco de perspectiva de como chegámos a este ponto, como chegámos a acreditar que a cirurgia não fazia mal, que era algo possível de ser feito, que este tipo de corte e modificação era aceitável.

Portanto, um pouco de perspectiva -- cerca de 10.000 anos de perspectiva. Isto é um crânio trepanado. A trepanação é simplesmente cortar um buraco no crânio. E várias centenas de crânios como este têm sido encontrados em locais arqueológicos por todo o mundo, datados de há 5 a 10 mil anos. Cinco a dez mil anos! Imaginem o seguinte: Vocês são um "médico" numa aldeia na Idade da Pedra. E têm pela frente um individuo que não sabem bem o que é que tem de mal -- Oliver Sacks vai nascer muito além no futuro. Ele tem um problema de convulsões. E vocês não compreendem isto. Mas pensam para vocês mesmos: "Não sei bem qual o mal deste tipo. Mas talvez se fizesse um buraco na cabeça dele conseguisse arranjá-lo." (Risos) Isto é pensamento cirúrgico.

Aqui estamos perante o início da intervenção cirúrgica. O que é espantoso nisto, apesar de não sabermos o quanto disto tinha fins religiosos, ou quanto disto tencionava ser terapêutico, o que sabemos é que estes pacientes sobreviveram! Julgando pela forma como sararam as bordas destes buracos, sobreviveram dias, meses, anos após a trepanação. Por isso, o que estamos a ver são provas de uma técnica refinada que estava a ser passada ao longo de milhares de anos por todo o mundo. Isto surgiu de forma independente em locais por todo o lado que não tinham comunicação uns com os outros. Estamos mesmo perante o início da cirurgia interventiva.

Podemos agora saltar muitos milhares de anos para a Idade do Bronze e adiante. E vemos novas ferramentas refinadas a surgirem. Mas os cirurgiões nestas eras são mais conservadores do que os seus ousados antepassados 'trepanadores'. Estes tipos limitaram as suas cirurgias a lesões relativamente superficiais. E os cirurgiões eram comerciantes, em vez de médicos. E assim continuou até e durante o Renascimento.

Isso poderá ter salvado os escritores, mas não salvou em grande coisa os cirurgiões. Eram um grupo do qual se desconfiava. Os cirurgiões ainda tinham problemas de relações publicas porque o panorama era dominado pelo barbeiro-cirurgião ambulante. Estes eram pessoas que viajavam de aldeia em aldeia, de vila em vila, a fazer cirurgias quase como uma arte performativa. Como estávamos na idade antes da anestesia, a agonia do doente fazia parte do espetáculo público tanto quanto a própria cirurgia. Um dos mais famosos tipos do género, o Frere Jacques, aqui a fazer uma litotomia -- que é a eliminação de uma pedra na bexiga, uma das cirurgias mais invasivas feitas naquele tempo -- tinha que durar menos de dois minutos. Era preciso ter gosto pelo drama, e ser muito, muito rápido.

E portanto, está aqui a fazer uma litotomia. E ele é creditado por ter feito mais de 4.000 destas cirurgias em público, andando pela Europa, o que é um número espantoso, quando se pensa que a cirurgia era feita em último recurso. Afinal, quem é que se sujeitaria a isso? Até a anestesia, a ausência da sensação. Com a demonstração do inalador de éter de Morton feito no Hospital de Massachusetts em 1847, uma nova era de cirurgia foi introduzida. A anestesia deu a liberdade aos cirurgiões para operarem. A anestesia deu-lhes a liberdade para experimentarem, de investigar as profundezas do corpo. Isto foi realmente uma revolução na cirurgia.

Mas havia um grande problema com isto. Depois destas longas, meticulosas operações, a tentar curar algo que nunca antes foram capazes de tocar, os doentes morriam. Morriam de grandes infecções. A cirurgia já não doía mais, mas matava rapidamente. E a infecção continuaria a matar a maioria dos doentes cirúrgicos até à próxima grande revolução na cirurgia, que foi a técnica asséptica.

O Joseph Lister foi o maior defensor da assépsia ou esterilidade para um grupo de cirurgiões muito, muito céticos. Mas eventualmente mudaram de opinião. Os irmãos Mayo vieram visitar o Lister à Europa. E voltaram à sua clínica Americana e disseram que tinham aprendido que era tão importante lavar as mãos antes de uma cirurgia como depois. (Risos) Algo tão simples. No entanto, a mortalidade operatória desceu profundamente.

Estas cirurgias começavam agora a ser eficazes. Com o doente insensível à dor e um campo cirúrgico estéril o céu era o limite. Podia-se agora fazer cirurgia em qualquer lado, aos intestinos, ao figado, ao coração, ao cérebro. Transplantação: podia-se tirar um órgão de uma pessoa, colocá-lo noutra pessoa e funcionava. Os cirurgiões deixavam de ter problemas com o respeito; tornaram-se deuses.

A era do "grande cirurgião, grande incisão" havia chegado, mas com um grande custo, porque salvavam vidas, mas não necessariamente a qualidade de vida, porque pessoas saudáveis normalmente não precisam de cirurgia, e pessoas doentes tinham dificuldades em recuperar de um corte daqueles. A pergunta tinha que ser feita: "Bem, podemos fazer estas mesmas cirurgias mas com pequenas incisões?" A laparoscopia está a fazer este tipo de cirurgia: cirurgia com instrumentos compridos através de pequenas incisões. E isso mudou mesmo o panorama da cirurgia. Algumas das ferramentas para isto existiam há centenas de anos, mas usavam-se apenas como técnicas de diagnóstico até aos anos de 1980, quando houve mudanças nas tecnologias com câmeras, que permitiram que isto fosse feito para operações verdadeiras.

Portanto o que vêem -- esta é a primeira imagem cirúrgica -- enquanto descemos o tubo, isto é uma nova entrada para o corpo. Parece muito diferente do que estão à espera que a cirurgia pareça. Entramos com instrumentos, a partir de dois cortes laterais e pode-se então começar a manipular o tecido. Passados 10 anos das primeiras cirurgias à vesícula biliar feitas laparoscopicamente, a maioria destas cirurgias era feita laparoscopicamente -- realmente uma grande revolução.

Mas houve baixas com esta revolução. Estas técnicas eram muito mais difíceis de aprender do que se tinha antecipado. A curva de aprendizagem era muito longa. E durante a curva de aprendizagem as complicações aumentaram um bom bocado. Os cirurgiões tiveram que abdicar da sua visão 3D. Tiveram que abdicar dos pulsos. Tiveram que abdicar do movimento intuitivo dos instrumentos. Este cirurgião tem mais de 3.000 horas de experiência laparoscópica. Esta é uma colocação de agulha particularmente frustrante. Mas isto é difícil. E uma das razões pela qual é tão difícil é porque a ergonomia externa é terrível. Tem-se uns instrumentos compridos e está-se a trabalhar fora da linha central. E os instrumentos estão essencialmente a trabalhar ao contrário.

Portanto, o que é preciso fazer, para fazer uso da capacidade das mãos e colocá-la no outro lado da pequena incisão, é colocar um pulso naquele instrumento. E portanto -- posso falar sobre robôs -- o robô da Vinci colocou esse pulso no outro lado dessa incisão. E aqui vêem a operação deste pulso. E agora, em contraste com a laparoscopia, pode-se colocar a agulha nos instrumentos com precisão, e passa-la por completo e segui-la num trajecto. E a razão pela qual isto se torna muito mais fácil é que -- podem ver no fundo -- as mãos estão a fazer os movimentos e os instrumentos estão a seguir estes movimentos de forma exacta. Agora, o que colocam entre aqueles instrumentos e aquelas mãos é um robô grande e relativamente complicado. O cirurgião senta-se à consola e controla o robô com estes controladores. E o robô movimenta estes instrumentos e controla-os dentro do corpo. Tem-se câmeras 3D, portanto tem-se uma visão 3D.

E desde que isto foi introduzido em 1999, muitos destes robôs têm surgido e são aplicados em procedimentos cirúrgicos como as prostatectomias, que é uma próstata profunda na pelvis e requer uma dissecção fina e manipulação delicada para se conseguir obter uma bom resultado cirúrgico. Pode-se também coser vasos de bypass directamente num coração a bater sem abrir o peito. Isto é tudo feito entre as costelas. E pode-se entrar dentro do próprio coração e reparar as válvulas por dentro. Temos estas tecnologias -- obrigado -- (Aplausos) E podem dizer: "Uau, isto é muito fixe! Então, ó espertalhona, porque é que não se fazem todas as cirurgias assim?" E existem razões, algumas boas razões. E o custo é uma delas.

Eu falei do robô grande e complicado. Com todas as suas campainhas e apitos, um destes robôs custará tanto como um cirurgião feito de ouro. Mais útil do que um cirurgião feito de ouro, mas, ainda assim, é um grande investimento. Mas uma vez obtido, os custos dos procedimentos baixam. Mas existem outras barreiras. Portanto, algo como uma prostatectomia -- a próstata é pequena e está num sítio e podem preparar o robô com muita precisão para trabalhar nesse sítio. E por isso é perfeito para algo assim. E portanto se vocês, ou alguém que conhecem, retirarassem a próstata nos últimos anos, provavelmente isso foi feito com um destes sistemas. Mas se tiverem que aceder a mais do que um sítio é preciso mexer o robô. E precisam de colocar novas incisões lá dentro. E precisam de começar de novo. E precisam de adicionar mais umas portas e mais. E o problema é que isso consome tempo e torna-se incómodo.

E por essa razão há muitas cirurgias que não são feitas com o da Vinci. Portanto, tivemos que colocar a questão: "Como é que corrigimos isso?" E se pudéssemos mudá-la para que não fosse preciso sempre começar de novo cada vez que (nos) quiséssemos mover para outro sítio? E se pudéssemos trazer todos os instrumentos juntos num só lugar? Como é que isso mudaria as capacidades do cirurgião? E como é que isso mudaria a experiência para o doente? Agora, para fazer isso, precisamos de poder trazer uma câmera e instrumentos juntos através de um pequeno tubo, como o tubo que viram no vídeo da laparoscopia. Ou, então, num tubo como este.

Portanto, o que vai sair daquele tubo é a estreia desta nova tecnologia, este novo robô que será capaz de chegar a qualquer lado. Estão prontos? Aqui vem ele. Esta é a câmera e três instrumentos. E à media que ele sai, de forma a poderem fazer algo de útil, não pode ficar tudo junto assim. Tem de ser capaz de sair do canal central e ser capaz de trabalhar de volta ao canal central. É um pequeno diabinho este. Mas o que isto permite fazer é manter aquela tracção importante e contra-tracção para que possam dissecar, coser, para que possam fazer tudo o que precisam de fazer, todas as tarefas cirúrgicas. E isso vem tudo através de uma única incisão. Não é assim tão simples. Mas vale a pena pela liberdade que nos dá enquanto nos movimentamos. No entanto, para o doente, é transparente. Isto é tudo o que vão ver.

É muito emocionante pensar onde podemos ir com isto. Podemos escrever o guião da próxima revolução da cirurgia. Ao pegarmos nestas capacidades, e podemos ir para os próximos sítios, podemos decidir quais vão ser as nossas novas cirurgias. E penso que para chegar a esse passo nessa revolução não podemos apenas usar as mãos de formas novas, também temos que usar os olhos de formas novas. Temos que poder ver para além da superfície. Temos que ser capazes de guiar o que estamos a cortar de uma forma muito melhor.

Isto é uma cirurgia num cancro. Um dos problemas com isto, mesmo para os cirurgiões que têm olhado muito para isto, é que não conseguem ver o cancro, sobretudo quando está escondido por baixo da superfície. E portanto, o que estamos a começar a fazer é começar a injectar marcadores específicos para dentro da corrente sanguínea que se dirigem para o cancro. Irão ligar-se ao cancro. E podemos fazer com que esses marcadores brilhem. E podemos pegar em câmeras especiais e podemos olhar para o cancro. Agora sabemos onde precisamos de cortar, mesmo que seja debaixo da superfície. Podemos pegar nestes marcadores e injectá-los num local com um tumor. E podemos seguir o seu fluxo a partir desse local, para podermos ver os primeiros sítios para onde poderá ir o cancro. Podemos injectar estes corantes para dentro da corrente sanguínea para quando fizermos um novo vaso e corrigirmos uma bloqueio no coração podermos ver se realmente fizemos a ligação, antes de fecharmos o doente -- algo que não temos sido capazes de fazer sem utilizar a radiação. Podemos iluminar os tumores como este tumor renal, para que possam ver exactamente onde está o limite entre o tumor renal e o rim que querem deixar ficar, ou o tumor hepático e o figado que querem deixar ficar.

E nem é preciso nos limitarmos a esta macro visão. Temos sondas microscópicas flexíveis que podemos levar para dentro do corpo. E podemos olhar directamente para células. Aqui estou a olhar para nervos. Aqui vêem nervos lá no fundo e a sonda microscópica que está a ser manipulada pela mão robótica no topo. Neste momento isto está em fase de protótipos. Mas se forem um doente cirúrgico, importam-se com os nervos, porque permitem que mantenham a continência, o controlo da bexiga e funções sexuais após a cirurgia, tudo o que costuma ser bastante importante para o doente.

Portanto, com a combinação destas tecnologias podemos chegar a tudo e ver tudo. Podemos curar a doença. E podemos deixar o doente inteiro, intacto e funcional. Ora, falei sobre o doente como se o doente fosse, de alguma forma, alguém abstracto fora desta sala. E não é esse o caso. Muitos de vós, talvez todos, serão em algum ponto, ou já foram, confrontados com um diagnóstico de cancro, ou de doença cardiaca ou alguma disfunção de um órgão que vos marcará um encontro com um cirurgião. E quando chegarem a esse ponto -- quer dizer, estas doenças não se preocupam com o número de livros que já escreveram, o número de empresas que começaram, o Prémio Nóbel que ainda têm que ganhar, quanto tempo planearam passar com os vossos filhos. Estas doenças vêm atrás de todos nós.

E a possibilidade que vos ofereço, de uma cirurgia mais fácil... fará desse diagnóstico menos aterrorizante? Nem sei se quero que assim seja. Porque enfrentar a nossa própria mortalidade obriga-nos a reavaliar as nossas prioridades e um realinhamento dos nossos objectivos na vida, como nunca antes visto. E nunca quereria privar-vos dessa epifania. O que quero, em vez disso, é que sejam inteiros, intactos e funcionais o suficiente para irem salvar o mundo, depois de decidirem que têm de o fazer. E essa é a minha visão para o vosso futuro. Obrigado. (Aplausos)