Brian Goldman: Os médicos erram. Podemos falar sobre isso?

Acho que temos de fazer algo relativamente a uma parte da cultura médica, que tem de mudar. Para tal acho que isso começa com um médico, e esse, sou eu. E talvez já cá ande há tempo suficiente para me dar ao luxo de colocar uma parte do meu falso prestígio de lado e ser capaz de fazer isso.

Mesmo antes de começar com o cerne da minha conversa falemos um pouco sobre basebol. Hei, por que não? Estamos perto do final do jogo, e próximos do mundial. Todos adoramos basebol, não é? (risos) O basebol está repleto de estatísticas espantosas. e existem centenas delas. As negociações de jogadores estão quase a chegar ao fim, e é tudo sobre estatísticas e usá-las para construir uma grande equipa.

Vou-me focar numa dessas estatísticas que espero que já muitos tenham ouvido falar. É chamada "média de batidas". Se falarmos em 300, um batedor que bata 300. significa que ele bateu com segurança três vezes em cada dez batimentos. Isso significa que bateu a bola para o campo largou o taco, não foi apanhado e que quem quer que tente atirá-lo à primeira base não o consegue a tempo e o corredor ficou a salvo. Três vezes em dez. Sabem como chamam um "batedor 300" na Grande Liga da Basebol? Bom, muito bom, talvez uma estrela. E sabem como chamam um "batedor 400"? Isso é alguém que bate com sucesso quatro vezes em cada dez. Uma lenda como Ted Williams, lendário... o último jogador da Grande Liga a bater 400 numa época normal.

Vamos levar isto para o meu mundo da medicina onde me sinto mais à vontade ou talvez até um pouco menos confortável depois do que vos vou falar. Suponham que têm uma apendicite e são referidos a um cirurgião que "bate 400" em apendicectomias (risos) Isto não está a funcionar, pois não? Agora suponhamos que vivem num certo local mais remoto e que têm uma pessoa querida que tem duas artérias coronárias impermeáveis e o vosso médico de família a refere a um cardiologista que "bate 200" em angioplastias. Mas, sabem que mais? Ela está muito melhor este ano, está de regresso ao jogo e pontua umas 257 batidas com sucesso. De alguma forma, isto não está a funcionar.

No entanto, coloco-vos uma questão Quanto é que acham que deve ser a "média de batidas" de um cirurgião cardíaco, ou um enfermeiro, ou um cirurgião ortopédico um ginecologista, um paramédico? Mil, muito bem. A verdade é que ninguém sabe em toda a medicina quanto é que um bom cirurgião outro médico ou paramédico é suposto pontuar. Aquilo que sabemos é que os lançamos, eu estou incluído, para o mundo com o conselho, sejam perfeitos. Nunca, nunca, nunca errem mas preocupem-se com os detalhes e com o que pode acontecer.

E essa foi a mensagem que eu absorvi quando estava na faculdade de medicina. Era um aluno obcessivo-compulsivo. Na secundária, um colega uma vez disse que o Brian Goldman estudaria até para um teste ao sangue. (risos) E assim o fiz. Estudei no meu pequeno quarto na residência da enfermagem, no Hospital Geral de Toronto não muito longe daqui. E memorizei tudo. Nas aulas de anatomia memorizei as origens e inserções de todos os músculos, cada ramo, de cada artéria que derivava da aorta, diagnósticos diferenciais obscuros e comuns. Sabia até o diagnóstico diferencial de forma a classificar a acidose tubular renal. E ao longo do tempo sempre acumulei mais e mais conhecimento.

E dei-me bem, graduando-me com distinção, com o título cum laude. E saí da faculdade de medicina com a impressão de que se memorizasse tudo e soubesse tudo, ou o máximo possível, o mais perto do máximo possível, tal me tornaria imune ao erro. E funcionou durante um tempo, até conhecer a Sra. Drucker.

Era residente no hospital universitário de Toronto quando a Sra. Drucker foi trazida para o serviço de urgência do hospital onde eu trabalhava. Na altura estava no serviço de cardiologia, numa rotação de cardiologia. E era minha função, quando o pessoal da urgência pedisse uma consulta de cardiologia ir ver o doente à urgência e reportar o problema ao meu especialista. Assim, vi a Sra. Drucker e ela estava com falta de ar. E quando a ouvi, ela estava a fazer um som tipo de chiadeira e quando a auscultei com um estetoscópio consegui ouvir sons crepitantes em ambos os lados que me diziam que ela estava com uma insuficiência cardíaca congestiva. Esta é uma doença onde o coração falha e em vez de bombear todo o sangue para a frente algum do sangue acumula-se e preenche os pulmões e daí a falta de ar.

E isso não foi difícil de diagnosticar. Fi-lo e preparei-me para a tratar. Dei-lhe uma aspirina. Dei-lhe medicação para aliviar o esforço cardíaco. Dei-lhe medicamentos que chamamos de diuréticos, comprimidos de água, para que ela urinasse os fluidos em excesso. E ao longo da hora e meia ou duas seguintes, ela começou a sentir-se melhor. E eu senti-me mesmo bem. E aí foi quando fiz o meu primeiro erro; mandei-a para casa.

Na verdade, fiz ainda mais dois erros. Mandei-a para casa sem falar com o meu especialista. Não peguei no telefone e não fiz o que era suposto fazer, que era ligar ao meu especialista e dar-lhe o resumo do caso para que ele a pudesse avaliar. E ele conhecia-a, ele teria sido capaz de me fornecer informação adicional sobre a doente. Se calhar fi-lo por um bom motivo. Se calhar fi-lo por querer ser um residente despachado. Se calhar queria ser tão bem sucedido e tão capaz de arcar com a responsabilidade que iria fazer isso e ia ser capaz de cuidar dos doentes do meu especialista mesmo sem ter de o contactar.

O meu segundo erro ainda foi pior. Ao envia-la para casa ignorei uma pequena voz dentro de mim que me tentava dizer "Goldman, isso não é boa ideia. Não faças isso." De facto, tinha tão pouca confiança que até perguntei ao enfermeiro que estava a olhar pela Sra. Drucker, "Acha que não há problema em envia-la para casa?" e o enfermeiro pensou sobre isso e disse com naturalidade "Sim, penso que ela ficará bem" Lembro-me como se fosse ontem.

Assim, assinei os papéis da alta e uma ambulância veio e os paramédicos levaram-se para casa. E voltei para o meu trabalho na enfermaria. Durante o resto do dia, nessa tarde, tinha aquela sensação esquisita no meu estômago. mas continuei com o meu trabalho. E ao fim do dia, arrumei tudo para ir embora e caminhei até ao parque de estacionamento para pegar no meu carro e conduzir até casa quando fiz algo que normalmente não faço. Caminhei pelo serviço de urgência no meu caminho para casa.

E estava lá um enfermeiro, não o mesmo que estava a olhar antes pela Sra. Drucker, mas outro, que me disse duas palavras que são as duas palavras que a maioria dos médicos da urgência que conheço teme. Outros médicos temem-nas também, mas existe qualquer coisa de particular na medicina de urgência uma vez que vemos os doente de forma tão rápida. As duas palavras são: "Você lembra-se?" "Você lembra-se daquela doente que mandou para casa?" perguntou o enfermeiro de forma natural. "Bem, está de volta" disse no mesmo tom de voz.

Bem, ela estava mesmo de volta. Estava de volta e perto da morte. Por volta de uma hora depois de ter chegado a casa, depois de a ter enviado para casa, ela desmaiou e a família chamou o 112 e os paramédicos trouxeram-na de novo para o serviço de urgência com uma pressão arterial de 50, que significa choque severo. Ela mal respirava e estava azul. E o pessoal das urgências parou tudo. Deram-lhe medicamentos para elevar a pressão arterial. Puseram-na com um ventilador.

E eu estava chocado e a tremer por todos os lados. E andei nesta montanha russa, porque depois de a estabilizarem ela foi transferida para a unidade de cuidados intensivos e eu esperei o improvável, que ela recuperasse. E durante os dois ou três dias seguintes, tornou-se claro que ela não iria acordar. Ela tinha sofrido danos cerebrais irreversíveis. E a família juntou-se. e durante os oito ou nove dias seguintes, eles resignaram-se com o que estava a acontecer. E ao nono dia, eles deixaram-na ir... Sra. Drucker, uma mulher, uma mãe e uma avó.

Dizem que nunca esquecemos os nomes daqueles que morrem. E essa foi a primeira vez que constatei isso. Durante as semanas seguintes, massacrei-me e senti pela primeira vez a vergonha pouco saudável que existe na nossa cultura médica... onde me senti sozinho, isolado, sem sentir uma espécie de vergonha saudável porque não se pode falar com os colegas acerca disso. Sabem, aquela vergonha saudável de quando traímos um segredo que um amigo nos fez prometer em não revelar e somos apanhados e depois o amigo confronta-nos e temos terríveis discussões mas no final de tudo os sentimentos levam-nos a pensar e dizemos "Nunca mais faço este erro". E fazemos essas correcções e nunca mais fazemos esse erro de novo. Esse é o tipo de vergonha que nos ensina.

O tipo de vergonha não saudável que estava a falar é aquele que nos põe doentes por dentro. Aquele que diz não que aquilo que fizeste é mau, mas que tu próprio és mau. E era o que eu estava a sentir. E não foi por causa do meu especialista, ele era um querido. Ele falou com a família e estou certo que ele suavizou os ânimos e fez por eu não ser processado. E eu continuei a colocar-me estas questões. Porque é que não falei com o meu superior? Porque é que a mandei para casa? E depois, nos meus piores momentos: Porque é que fiz um erro tão estúpido? Porque é que fui para medicina?

Lentamente mas de forma segura começou a passar. Comecei por me sentir um pouco melhor. E num dia enublado, houve uma fenda entre as nuvens e o sol começou a aparecer e questionei-me se calhar posso sentir-me melhor outra vez. E fiz um acordo comigo próprio que só se redobrasse os meus esforços para ser perfeito e nunca mais fazer erros de novo, que as vozes parassem. E elas pararam. E voltei para o trabalho. E aconteceu de novo.

Dois anos mais tarde eu era especialista no serviço de urgência no hospital comunitário a norte de Toronto e vi um jovem de 25 anos com a garganta inflamada. Eu estava ocupado e com um pouco de pressa. Ele continuava a apontar para aqui. Olhei para a sua garganta e estava um pouco cor-de-rosa. E dei-lhe uma receita para penicilina e mandei-o embora. E mesmo quando ele estava a sair pela porta, continuava a apontar para a garganta.

E dois dias mais tarde voltei ao meu próximo turno de urgência e foi quando a minha chefe me chamou para falar com ela calmamente no seu escritório. E ela disse as duas palavras. Você lembra-se? "Você lembra-se do doente que viu com a garganta inflamada?" Bem, parece que afinal ele não tinha uma amigdalite. Tinha uma doença potencialmente fatal chamada epiglotite (edema da glote). Podem procurar no Google, mas é uma infecção, não da garganta, mas da via aérea superior e pode eventualmente causar o encerramento da via aérea. E felizmente ele não morreu. Foram-lhe administrados antibióticos endovenosos e ele recuperou após alguns dias. E eu voltei a passar pelo mesmo período de vergonha e recriminações e sentindo-me "limpo" voltei ao trabalho, até voltar a acontecer outra vez, e outra e outra.

Duas vezes num turno de urgência, deixei escapar uma apendicite. Agora, isto é obra especialmente quando se trabalha num hospital que na altura, via apenas 14 pessoas por noite. Agora, em ambos os casos, não mandei nenhum para casa e não acho que tenha havido nenhuma falha no tratamento. Num dos casos achei que podia ser uma pedra no rim. Pedi um raio-X. Quando o resultado apareceu normal, o meu colega que estava a reavaliar o doente verificou alguma dor no quadrante inferior direito e chamou os cirurgiões. O outro caso, o doente tinha muita diarreia e pedi alguns fluidos para o re-hidratar e pedi ao meu colega para o avaliar de novo. E ele fez e quando verificou alguma dor no quadrante inferior direito chamou os cirurgiões. Em ambos os casos, eles fizeram as suas operações e ficaram bem. Mas ao mesmo tempo, eles estavam a roer-me por dentro.

E gostava de vos poder dizer que os meus piores erros só aconteceram nos primeiros 5 anos de prática como muitos dos meus colegas dizem, o que é uma grande treta. (risos) Algumas das minhas asneiras foram nos meus últimos 5 anos. Sozinho, envergonhado e desapoiado. Aqui está o problema: Se não consigo admitir e falar sobre os meus erros, se não consigo encontrar a pequena voz que me diz o que realmente aconteceu como posso partilhar isso com os meus colegas? Como posso ensinar-lhes acerca do que fiz de forma a que eles não façam o mesmo? Se tivesse que entrar numa sala... como agora, eu não tenho nenhuma ideia sobre o que vocês pensam de mim.

Quando foi a ultima vez que ouvir alguém falar sobre falhas, atrás de falhas, atrás de falhas? Oh claro, vocês vão a uma festa de cocktail e pode ouvir-se falar sobre um outro médico mas não vão ouvir alguém falar sobre os seus próprios erros. Se tivesse de entrar numa sala cheia de colegas meus e lhes pedisse apoio agora e lhes começasse a contar o que vos contei provavelmente não ia acabar duas destas histórias antes de eles se começarem a sentir mesmo desconfortáveis, alguém faria uma piada, mudariam o assunto e seguiríamos em frente. E de facto, se eu e os meus colegas soubéssemos que um dos meus colegas ortopedistas cortou a perna errada no meu hospital, acreditem em mim, ia haver problemas em olhar nos olhos essa pessoa.

Esse é o sistema que temos. É a negação completa dos erros. É um sistema no qual existem dois tipos de posições... aqueles que fazem erros e aqueles que não fazem, aqueles que não conseguem lidar com a privação de sono e aqueles que conseguem, aqueles que têm maus resultados e aqueles que têm grandes resultados. E é quase como uma reacção ideológica como anticorpos a começarem a atacar aquela pessoa. E temos esta ideia que se conduzirmos as pessoas que fazem erros para fora da medicina, o que vai restar é um sistema seguro.

Mas existem dois problemas com isso. Nos meus cerca de 20 anos de comunicação e jornalismo médico elaborei um estudo pessoal sobre más práticas e erros médicos para aprender o máximo que conseguir, de um dos primeiros artigos que escrevi para a Toronto Star (Estrela de Toronto) até o meu espectáculo "Bata Branca, Arte Negra". E aprendi que os erros são absolutamente omnipresentes. Trabalhamos num sistema onde os erros acontecem diariamente onde 1 em cada 10 medicações são medicações erradas dadas no hospital ou em dosagens erradas, onde as infecções adquiridas no hospital são mais e mais numerosas causando dano e morte. Neste país, cerca de 24 000 canadianos morrem devido a erros médicos preveníveis. Nos Estados Unidos, o Instituto da Medicina apresenta números próximos dos 100 000. Em ambos os casos, estas são estimativas grosseiras porque não estamos a encarar o problema acerrimamente como devíamos.

E aqui está a questão. Num sistema hospitalar onde o conhecimento médico é duplicado a cada 2 ou 3 anos, nós não conseguimos acompanhar isso. A privação de sono é absolutamente universal. Nós não nos conseguimos livrar dela. Temos a nossa cognição viciada, de forma a fazer uma história perfeita num doente com dor torácica. Agora pegando no mesmo doente com dor torácica, tornem-no molhado e tagarela e coloquem um pouco de álcool no seu hálito, e de repente a minha história é revestida com algum desdém. Eu não faço a mesma história. Não sou um robô. Não faço sempre as coisas da mesma maneira. E os meus doentes não são carros; eles não me contam os seus sintomas sempre da mesma maneira Tendo em conta tudo isto, os erros são inevitáveis. Por isso, se pegarem no sistema, como fui ensinado, e retirarem todos os profissionais predispostos ao erro, bem, não vai sobrar ninguém!

E vocês conhecem aqueles casos acerca de pessoas que não querem falar acerca dos seus piores casos? No meu espectáculo "Bata Branca, Arte Negra" fiz hábito o facto de dizer "Aqui está o meu pior erro.", e diria a toda a gente desde os paramédicos ao chefe da cirurgia cardíaca "Aqui está o meu pior erro," blá, blá, blá, blá, blá, "Qual é o seu?" apontando o microfone em direcção a eles. Aí as suas pupilas dilatariam, eles recolher-se-iam, depois iriam olhar para baixo e engolir em seco e aí começariam a contar as suas histórias. Eles querem contar as suas histórias. Eles querem partilhá-las. Eles querem ser capazes de dizer, "Atenção, não façam o mesmo erro que eu fiz." O que eles precisam é de um ambiente que o permita. Do que precisam é de uma cultura médica redefinida. E isso começa com um médico de cada vez.

Uma médica redefinida é humana, sabe que é humana, aceita isso, e não está orgulhosa em errar mas esforça-se por aprender uma coisa do que aconteceu que ela possa ensinar a alguém. Ela partilha a suas experiência com outros. Ela apoia os outros quando falam sobre os seus erros. E ela aponta os erros de outras pessoas, não num sentido de perseguição, mas de uma forma carinhosa e apoiante, para que todos beneficiem. E ela trabalha numa cultura médica que reconhece que seres humanos gerem o sistema, e quando isso acontece, eles vão errar de tempos a tempos. Assim, o sistema vai evoluindo de forma a criar apoios que facilitem a detecção desses erros que os humanos fazem inevitavelmente acolhendo também de uma forma apoiante e carinhosa lugares em que toda a gente que observa no sistema de saúde possa de facto apontar coisas que podem ser erros potenciais sendo recompensada por fazer isso, e especialmente pessoas como eu, quando erramos, somos recompensados por reconhecer os nossos erros.

O meu nome é Brian Goldman. Eu sou um médico redefinido. Sou humano. Eu erro. Peço desculpa por isso, mas esforço-me por aprender algo que consiga transmitir a outras pessoas. Ainda não sei o que vocês acham de mim, mas consigo viver com isso.

E deixem-me terminar com duas palavras minha: Eu lembro-me!

(aplausos)