Ben Goldacre: Combatendo a má ciência

Então sou médico, mas a modos que escorreguei para o lado da pesquisa, e agora sou epidemiologista. E ninguém sabe realmente o que é a epidemiologia. A Epidemiologia é a ciência sobre como sabemos na vida real se uma coisa é boa ou má para nós. E é melhor percebido através de exemplos como a ciência daqueles títulos loucos, extravagantes, dos jornais. E estes são apenas alguns dos exemplos.

Estes são do Daily Mail. Cada país do mundo tem um jornal como este. Tem este contínuo projecto filosófico bizarro de dividir todos os objectos inanimados do mundo entre os que ou causam ou previnem o canco. Então aqui estão algumas das coisas que recentemente foram acusadas de causar cancro: divórcio, Wi-Fi, casas-de-banho e café. Aqui estão algumas das coisas que dizem prevenir o cancro: côdeas, pimenta vermelha, alcaçuz e café. Portanto, já podem ver que existem contradições. O café tanto causa como previne o cancro. E à medida que se continua a ler, pode ver-se que talvez exista algum interesse político por trás disto. Então, para as mulheres, o trabalho doméstico previne o cancro, mas para os homens, ir às compras pode torná-los impotentes. Então sabemos que temos de começar a descobrir a ciência por detrás disto.

E o que espero mostrar é que desfazendo afirmações astuciosas, revelando as provas por detrás das afirmações obscuras, não é uma especie de actividade maligna; é socialmente útil, mas é também uma extremamente valiosa ferramenta explicativa. Porque a verdadeira ciência tem tudo a ver com avaliar criticamente os indícios para uma posição alheia. É o que acontece em revistas académicas. É o que acontece em conferências académicas. A sessão pergunta/resposta depois de uma apresentação de dados pós-operatórios é geralmente um banho de sangue. E ninguém se importa com isso. Até o acolhemos activamente. É como consentir intelectualmente numa actividade sado-maso. Então o que vou mostrar-vos são as coisas mais importantes, são todas as caracterísiticas principais da minha disciplina -- medicina baseada em provas. E eu vou explicar-vos ao longo de tudo isto e demonstrar como funcionam, usando exclusivamente exemplos de pessoas que erram.

Então começaremos com a forma absolutamente mais fraca de dados conhecidos pelo homem, que é a autoridade. Em ciência, não queremos saber quantas letras tem a seguir ao nome. Em ciência, queremos saber quais são as suas razões para acreditar em algo. Como se sabe que uma coisa nos faz bem ou mal? Mas também não ficamos impressionados com a autoridade, por ser tão fácil de forjar. Esta é alguém chamada Dra. Gillian McKeith Doutora em Medicina, ou, para lhe atribuir o título médico completo, Gilliam McKeith. (Risos) Novamente, cada país tem alguém assim. Pode ser o vosso guru de dietas na TV. Alguém com cinco séries massivas de tempo de antena na televisão, oferecendo conselhos de saúde muito generosos e exóticos. Ela, como se vem a constatar, tem um curso por correspondência não reconhecido de algures na America. Ela ostenta também que é uma profissional certificada da Associação Americana dos Consultores Nutricionais, que soa muito glamoroso e excitante. Recebe-se um certificado e tudo. Este pertence à minha falecida gata Hetti. Era uma gata horrível. Vai-se apenas ao website, preenche-se o formulário, dá-se-lhes $60 e aquilo chega pelo correio. Agora, essa não é a única razão para pensarmos que esta pessoa é uma idiota. Ela também diz coisas como, deve comer-se muitos legumes de folhas verdes, porque contêm imensa clorofila e isso irá oxigenar imenso o seu sangue. E qualquer pessoa que tenha aprendido biologia na escola recorda que a clorofila e os cloroplastos apenas fazem oxigénio com a luz do sol, e é bastante escuro nos nossos intestinos depois de comermos espinafres.

A seguir, precisamos de ciência adequada, dados adequados. Então, "Vinho tinto pode ajudar a prevenir o cancro da mama." Este é um cabeçalho do Daily Telegraph no Reino Unido. "Um copo de vinho tinto por dia pode ajudar a prevenir o cancro da mama." Então vai-se à procura deste jornal e, o que encontramos é um verdadeiro pedaço de ciência. Trata-se de uma descrição das alterações numa enzima quando se deixa cair uma gota de um químico extraído de um pedaço de pele de uva vermelha em algumas células cancerígenas num prato num banco num laboratório em qualquer parte. e é algo verdadeiramente útil de se descrever num jornal científico, mas na questão do vosso risco pessoal de contrair cancro da mama se beberem vinho tinto, diz-vos absolutamente nada. Na verdade, parece que o risco de contrair cancro da mama aumenta ligeiramente com cada dose de álcool que se ingere. Portanto o que queremos são estudos em humanos.

E aqui está outro exemplo. Este é do principal dietista e nutricionista do Daily Mirror, que é o nosso segundo jornal mais vendido. "Um estudo australiano em 2001 descobriu que o azeite em combinação com frutas, vegetais e leguminosas oferece protecção mensurável contra rugas da pele." E depois aconselham: "Se comer azeite e vegetais, terá menos rugas da pele." E muito prestativamente dizem-lhe onde encontrar o estudo. Então vocês vão procurar o estudo e, o que encontram é um estudo de observação. Obviamente ninguém conseguiu voltar a 1930, reunir todas as pessoas nascidas numa determinada maternidade, e metade deles comer muita fruta e vegetais e azeite, e depois metade deles comer no McDonald's, e então ver quantas rugas terão mais tarde.

Tem de se tirar uma fotografia de como as pessoas são agora. E o que se descobre é, claro, é que as pessoas que consomem vegetais e azeite têm menos rugas. Mas isso é porque as pessoas que consomem frutas e vegetais e azeite, são esquisitóides, não são normais, são como vocês; vêm a eventos como este. São finos, são ricos, são muito menos propensos a trabalhar ao ar livre, têm menos probabilidades de fazer trabalho manual, têm melhor apoio social, é menos provável que fumem -- portanto por toda uma série de razões fascinantes, interligadas sociais, politicas e culturais, são menos propensos a ter rugas de pele. Isso não quer dizer que seja por causa dos vegetais ou do azeite.

(Risos)

Portanto, idealmente o que querem fazer é um ensaio. E toda a gente acha que está muito familiarizada com a ideia de ensaio. Os ensaios são muito antigos. O primeiro está presente na Bíblia -- Daniel 1:12. É muito directo -- pega-se num grupo de pessoas, divide-se em dois, trata-se um grupo de uma maneira, trata-se o outro de outra maneira, e pouco tempo depois, seguimo-los e vê-se o que aconteceu a cada grupo. Então vou contar-vos acerca de um ensaio, que é talvez o melhor reportado ensaio dos media noticiosos no Reino Unido durante a ultima década. É o ensaio sobre os comprimidos de óleo de peixe. E a alegação era de que os comprimidos de óleo de peixe melhoram a performance e comportamento escolares em crianças normais. E eles dizem, "Fizemos um ensaio. Todos os ensaios anteriores foram positivos e, sabemos que este vai ser também." Isto devia fazer sempre soar os alarmes. Porque, se já se sabe a resposta ao ensaio, não deveria estar-se a fazê-lo. Ou o manipularam no projecto, ou têm dados suficientes para já não necessitar de sujeitos de pesquisa.

Então era isto que eles iam fazer no seu ensaio. Iam pegar em 3.000 crianças, iam dar-lhes estas enormes cápsulas de óleo de peixe, seis delas por dia, e um ano mais tarde, iam medir a sua performance escolar nos exames e comparar com a sua performance escolar dos exames com a que previam que teria sido se não tivessem tomado as cápsulas. Agora, alguém consegue encontrar uma falha neste projecto? E não é permitido a professores de metodologia de ensaio clínico responder a esta questão. Então, não existe qualquer controlo; não há nenhum grupo de controlo. Mas isso soa muito tecnológico. É um termo tecnológico. Os miudos tomaram as cápsulas e então, a sua performance melhorou.

O que mais poderia ter sido se não as cápsulas? Ficaram mais velhos. Todos evoluimos com o tempo. E está claro, também existe o efeito placebo. O efeito placebo é uma das coisas mais fascinantes em toda a medicina. Não se trata apenas de tomar um comprimido e, a sua performance e a sua dor melhoram. Trata-se das nossas crenças e expectativas. Trata-se do significado cultural de um tratamento. E isto tem sido demonstrado numa grande quatidade de estudos fascinantes comparando um tipo de placebo com outro. Então sabemos, por exemplo, que dois comprimidos de açúcar por dia são um tratamento mais eficaz para nos livrar de úlceras gástricas que um só. Dois comprimidos de açúcar por dia superam um comprimido de açúcar por dia. E essa é uma descoberta chocante e ridícula, mas verdadeira. Sabemos por três estudos diferentes sobre três tipos diferentes de dor que uma injecção de água salgada é um tratamento mais eficaz para a dor que tomar um comprimido de açúcar, tomar um comprimido falso sem qualquer medicamento -- não porque a injecção ou os comprimidos façam algo fisicamente ao corpo, mas porque uma injecção soa a uma intervenção muito mais dramática. Portanto sabemos que as nossas crenças e expectativas podem ser manipuladas, que é a razão para fazermos ensaios onde controlamos face a um placebo -- em que metade dos sujeitos tomam o tratamento verdadeiro e a outra metade recebe o placebo.

Mas isso não chega. O que acabei de mostrar-vos são exemplos das formas simples e directas que os jornalistas e os vendedores de sumplementos alimentares e naturopatas usam para distorcer as provas para os seus próprios propósitos. O que me parece realmente fascinante é que a industria farmacêutica usa exactamente os mesmos tipos de truques e artificios, mas versões ligeiramente mais sofisticadas, por forma a distorcer os dados que fornecem aos médicos e pacientes, e que usamos para tomar decisões de importância vital.

Portanto em primeiro lugar, experiências com placebo: toda a gente pensa que sabe que um ensaio deveria ser uma comparação de uma nova droga contra um placebo. Mas na verdade, em muitas das situações isso está errado. Porque frequentemente temos um bom tratamento que está actualmente disponível, por isso não queremos saber que o novo tratamento alternativo é melhor que nada. Queremos saber que é melhor que o tratamento actualmente disponível. E contudo, repetidamente, constantemente vê-se pessoas a fazer ensaios ainda em face ao placebo. E pode-se conseguir licenças para o seu medicamento no mercado tendo unicamente como informação que é melhor que nada, o que é inútil a não ser para um médico como eu a tentar chegar a uma decisão.

Mas essa não é a unica maneira de defraudar dados. também o podemos fazer usando como comparação da nova droga algo que seja realmente descabido. Pode dar-se o medicamento concorrente numa dose tão pequena, que as pessoas não sejam tratadas convenientemente. Pode dar-se o medicamento concorrente numa dose tão elevada, que as pessoas tenham efeitos secundários. E isto foi exactamente o que aconteceu com a medicação anti-psicótica para a esquizofrenia. Há 20 anos, uma nova geração de medicamentos anti-psicóticos foram introduzidos e a promessa era a de que teriam menos efeitos secundários. Então as pessoas puseram-se a fazer ensaios a estes novos medicamentos contra os antigos, mas deram os antigos em doses tão ridiculamente altas -- 20 miligramas por dia de haloperidol. E é uma conclusão precipitada, se se receitar um medicamento nessas doses elevadas, que terá mais efeitos secundários e que o novo medicamento ficará melhor na fotografia.

Há 10 anos, a história repetiu-se, de forma interessante, quando a risperidona, que foi a primeira da nova geração de drogas anti-psicóticas, deixou de ter direitos autorais, e por isso qualquer um podia fazer cópias. Todos queriam mostrar que a sua droga era melhor que o risperidone, portanto vêm-se uma série de ensaios comparando novas drogas anti-psicóticas contra a risperidona a oito miligramas por dia. Novamente, não era uma dose insana, não era uma dose ilegal, mas muito na fronteira do normal. E está tentado a fazer a sua droga parecer melhor. E portanto, não é surpresa nenhuma que no global, os ensaios financiados pela industria tenham quatro vezes mais probabilidades de dar resultado positivo que os ensaios de patrocinio independente.

Mas -- e é um grande mas -- (Risos) verifica-se que, quando se vê os métodos utilizados pelos ensaios financiados pela industria, são realmente melhores que os de patrocinio independente. e no entanto, conseguem sempre ter o resultado que lhes interessa. Então como funciona isto? Como podemos explicar este estranho fenómeno? Bom, parece que o que acontece é que a informação negativa desaparece em combate; é escondida dos médicos e pacientes. E este é o aspecto mais importante de toda a história. está no topo da pirâmide de provas. Necessitamos de todos os dados de um tratamento em particular para saber se é realmente eficaz ou não. E existem duas maneiras diferentes para se detectar se alguma informação desapareceu em combate. Pode usar-se as estatísticas, ou podem usar-se casos. Pessoalmente prefiro as estatísticas, por isso é o que vou fazer primeiro.

Isto é uma coisa chamada enredo funil. E um enredo funil é uma forma muito inteligente de detectar se pequenos ensaios negativos desapareceram, se se perderam em combate. então, isto é um gráfico de todos os ensaios que foram feitos para determinado tratamento. E à medida que nos aproximamos do topo do gráfico, o que vemos é que cada ponto é um ensaio. E à medida que subimos, aqueles são os ensaios maiores, por isso têm menos erros. Por isso é menos provável que hajam ao acaso falsos positivos, ou falsos negativos. Então todos se agrupam. Os grandes ensaios estão mais perto da verdadeira resposta. Então à medida que descemos até ao fundo, o que se pode ver, deste lado,são falsos negativos fraudulentos, e deste lado, os falsos positivos fraudulentos. Se existe influência na publicação, se pequenos ensaios negativos desapareceram, pode-se vê-lo num destes gráficos. Então pode ver-se aqui que os pequenos ensaios negativos que deviam estar ao fundo à esquerda, desapareceram. Este é um gráfico que demonstra a presença de influência na publicação em estudos de influência na publicação. E eu acho-a a piada mais engraçada sobre epidemiologia que alguma vez ouvirão.

É assim que se consegue prová-lo estatisticamente, mas e quanto aos casos? Bem, são odiosos, são mesmo. Esta é uma droga chamada reboxetine. Esta é uma droga que eu próprio prescrevi a pacientes. E eu sou um médico muito picuinhas. Eu espero sempre ser capaz de ler e perceber toda a literatura. Eu li os ensaios a respeito disto.Foram todos positivos. Foram todos bem conduzidos. Não encontrei nenhuma falha. Infelizmente, tal como se verificou, a maioria destes ensaios foram omitidos. Na verdade, 76 por cento de todos os ensaios que foram feitos a esta droga foram omitidos aos médicos e pacientes. Agora se se pensar nisso, se eu atirasse uma moeda ao ar cem vezes, e é-me permitido omitir-vos os resultados metade das vezes, então posso convencer-vos que tenho uma moeda com duas caras. Se removermos metade da informação, nunca podemos saber qual o verdadeiro efeito destes medicamentos.

E este não é um caso isolado. Cerca de metade de toda informação de ensaios sobre antidepressivos foi omitida, mas vai ainda mais longe. O Grupo Nordic Cochrane tentava pôr as mãos em toda essa informação para a reunir num só lugar. Os Grupos Cochrane são uma colaboração internacional sem fins lucrativos que produz análises sistemáticas de toda a informação que alguma vez foi criada. E eles necessitam de ter acesso a toda a informação ensaística. Mas as companhias omitiram-lhes essa informação, tal como a Agência de Medicamentos Europeia durante três anos.

Este é um problema actualmente sem solução. E para vos mostrar o tamanho do problema, esta é uma droga chamada Tamiflu, em que governos em todo o mundo têm gasto biliões e biliões de dólares. E gastam esse dinheiro na premissa de que esta droga reduzirá a taxa de complicações com a gripe. Nós já temos a informação que revela que ela reduz a duração da vossa gripe em algumas horas. Mas isso não me interessa. Os Governos não querem saber disso. Lamento muito que tenham gripe, eu sei que é terrível, mas não vamos gastar biliões de dólares a tentar reduzir a duração dos vossos sintomas da gripe em meio dia. Prescrevemos estas drogas, armazenamo-las para emergências na suposição de que elas reduzirão o número de complicações, que significa pneumonia e que significa morte. O Grupo Cochrane sobre doenças infecciosas, com base em Itália, tem tentado obter toda a informação numa forma útil das companhias farmacêuticas para poderem tomar uma decisão completa sobre se esta droga é eficiente ou não, e eles não têm conseguido obter essa informação. Isto é, sem dúvida o mais importante problema ético com que a medicina se depara hoje em dia. Não podemos tomar decisões sem toda a informação.

Por isso é um pouco difícil neste ponto produzir algum tipo de conclusão positiva. Mas eu diria isto: Eu penso que a luz do sol é o melhor desinfectante. Todas estas coisas se estão a passar à vista desarmada, e estão todos protegidos por uma força de tédio. E eu penso que, com todos os problemas na ciência, uma das melhores coisas que podemos fazer é destapar a tampa, apontar mecanismos e trabalhar em conjunto.

Muito obrigado.

(Aplausos)