Laurie Garret em "lições da gripe de 1918"

Então, a primeira pergunta é: Por que nós devemos sequer nos preocupar com uma ameaça pandêmica? O que é isso com o que estamos nos preocupando? Quando eu digo "nós", eu estou falando do conselho de relações internacionais. Nós estamos preocupados na comunidade de segurança nacional, e obviamente na comunidade de biologia e na comunidade de saúde pública. Enquanto a globalização aumentou as viagens, fez com que seja necessário que todos estejam em todos os lugares, o tempo todo, em todo o mundo. E isso significa que seus caroneiros microbianos estão viajando com você. Então a deflagração de uma praga em Surat, Índia se torna não um evento obscuro, mas um evento globalizado -- uma preocupação global que mudou o cálculo da estimativa de risco. Katrina nos mostrou que nós não podemos depender completamente do governo para reagirmos de imediato, para sermos capazes de lidar com as coisas. De fato, a deflagração de uma praga seria vários Katrinas de uma vez só.

Nossa maior preocupação no momento é um vírus chamado gripe H5N1. Alguns de vocês o chamam de gripe aviária, que surgiu inicialmente no sul da China, na metade da década de 90. Mas nós não o conhecíamos até 1997. Até o último natal, apenas 13 países haviam visto o H5N1. Mas agora são cerca de 55 países no mundo todo onde esse vírus emergiu, em pássaros, pessoas, ou ambos. Na explosão da gripe aviária, nós observamos que praticamente o mundo todo tomou contato com o vírus, exceto as Américas. E eu já vou explicar porque nós fomos poupados em um momento.

Em aves domésticas, especialmente frangos, o vírus é 100% letal. É um dos vírus mais letais que já vimos em circulação no mundo nos séculos recentes. E nós lidamos com isso exterminando muitas e muitos frangos, e infelizmente freqüentemente sem reembolsar os camponeses, o que faz com que os casos sejam escondidos. Ele é também transportado em padrões migratórios de pássaros selvagens migratórios aquáticos. E houve este evento localizado em um lugar chamado Lago Chengai,China. Dois anos atrás, os pássaros migratórios tiveram um evento múltiplo onde milhares morreram por causa de uma mutação que ocorreu no vírus, que aumentou dramaticamente o número de espécies afetadas. Desta forma, os pássaros indo para a Sibéria, Europa, Ásia transportaram o vírus de um modo que antes não era possível.

Agora nós estamos observando epidemias em populações humanas. Até o momento, felizmente, foram eventos pequenos, infecções restritas, ocasionalmente em pequenos grupos. O vírus sofreu mutações dramáticas nos últimos dois anos para formar duas famílias distintas, se quiserem, da árvore viral do H5N1 com ramificações, e diferentes características que são preocupantes. Então, o que está nos preocupando? Primeiramente, nunca na história nós conseguimos produzir em tempo hábil, uma vacina específica para mais de 260 milhões de pessoas. Isso não nos ajudará em uma pandemia global. Vocês ouviram falar da vacina que estamos armazenando. Mas ninguém acredita que ela será particularmente efetiva se nós tivermos uma verdadeira pandemia.

Então uma idéia é que depois de 11 de setembro quando os aeroportos fecharam nossa temporada de gripe foi adiada em duas semanas. A idéia é que talvez o que nós devemos fazer é imediatamente - já que sabemos que o H5N1 está se espalhando de pessoa para pessoa o vírus mutou para ser um transmissor de pessoa para pessoa - vamos fechar os aeroportos. No entanto, análises computacionais complexas tentando definir a provável eficácia disso, concluíram que não nos daria muito mais tempo.. E as preparações necessárias seriam extremamente caóticas Por exemplo, todas as máscaras são feitas na China. Como você as distribuiria pelo mundo se todos os aeroportos fossem fechados? Como você distribuiria as vacinas pelo mundo e os medicamentos, ou qualquer coisa que funcionasse que poderia não estar disponível. Então percebe-se que fechar os aeroportos seria contra-produtivo.

Nós estamos preocupados porque este vírus, diferente de qualquer outra gripe que nós já estudamos, pode ser transmitida pela ingestão de carne mal passada dos animais infectados. Nós observamos transmissão para gatos selvagens e domésticos, e agora também para cachorros domésticos. Em experimentos com roedores e furões, nós descobrimos que os animais apresentaram sintomas nunca antes vistos em casos de gripe, convulsões, desordem do sistema nervoso central, paralisia parcial, Esta não é uma variedade normal de gripe. Ela mimetiza o que nós agora compreendemos reconstruindo o vírus da gripe de 1918, a última grande pandemia, que também pulou diretamente das aves para os homens. Nós evoluímos com o passar do tempo, e temos esta inacreditável taxa de mortalidade entre os seres humanos. 55% das pessoas que foram infectadas com o H5N1, de fato, sucumbiram. E nós não temos um enorme número de pessoas que foram infectadas e nunca desenvolveram a doença.

Em experimentos com a alimentação de macacos você pode observar que o vírus induz a sub-expressão de um modulador específico do sistema imunológico. O resultado é que o que mata não é o vírus diretamente, mas a reação exagerada do seu sistema imunológico, dizendo "Seja isso o que for, é tão estranho, que eu estou ficando doido" O resultado, a maioria das mortes ocorreram em pessoas abaixo dos 30 anos jovens adultos robustamente saudáveis. Nós observamos transmissão de pessoa para pessoa em pelo menos 3 grupos - felizmente envolvendo contato altamente íntimo o que ainda não expõe o mundo em geral a qualquer tipo de risco.

Certo, então eu lhes deixei nervosos. Agora você provavelmente imagina que os governantes irão fazer alguma coisa. E nós gastamos um monte de dinheiro. A maioria dos gastos na administração Bush foi na verdade relacionado aos resultados do Anthrax e ameaça bio-terrorista. Um monte de dinheiro foi jogado fora em nível local e federal para investigar as doenças infecciosas. Resultado final, somente 15 estados foram certificados e estão aptos a realizar distribuição em massa de vacinas e medicamentos em uma pandemia. Metade dos estados ficariam sem leitos hospitalares na primeira semana, talvez duas semanas. E 40 estados já estão em carência aguda de enfermeiras. Adicione uma ameaça pandêmica, e você terá um grande problema.

Então, o que as pessoas estiveram fazendo com este dinheiro? Exercícios, simulações, por todo o mundo. Vamos fazer de conta que há uma pandemia. Vamos todos nos mexer e fazer a nossa parte. Resultado principal é que teremos uma tremenda confusão. A maioria destas pessoas não sabe de fato qual será o seu papel. E o pior, algo muito importante que surgiu em cada uma das simulações, ninguém sabe quem é o responsável. Ninguém conhece a cadeia de comando. Se fosse em Los Angeles, seria o prefeito, o governador, o presidente dos Estados Unidos, ou o chefe da Segurança Nacional? Na verdade, o governo federal diz que é um cara chamado o Chefe de Gabinete Federal que vem a estar com TSA.

O governo diz que a responsabilidade federal será basicamente tentar evitar a entrada do vírus, o que todos sabemos ser algo impossível, e então atenuar o impacto primeiramente em nossa economia. O resto cabe a sua comunidade local. Tudo está relacionado com a sua cidade, onde você vive. Bem, quão bom é o seu conselho municipal? Quão bom é o seu prefeito, é ele que vai estar encarregado. A maioria das instalações locais estaria competindo para tentar pegar o seu pedaço do estoque federal de uma droga chamada Tamiflu que pode ou não ser útil -- eu vou chegar lá -- das vacinas disponíveis, e qualquer outro tratamentos, máscaras, e tudo que foi estocado. E você terá competição massiva. Agora nós compramos uma vacina, vocês todos provavelmente já ouviram falar sobre ela, feita pela Sanofi-Aventis. Infelizmente, é feita contra a forma atual de H5N1. Nós sabemos que o virus sofrerá mutação. Será um vírus diferente. A vacina provavelmente será inútil. Então é aqui que entram as decisões.

Você é o prefeito da sua cidade. Vamos ver, deveríamos ordenar que todos os bichinhos de estimação ficassem dentro de casa? A Alemanha fez isso quando o H5N1 apareceu no país ano passado, para diminuir a contaminação entre famílias, através dos gatos, cachorros da casa, etc. O que nós fazemos quando não temos nenhum quarto de contenção com ar contrário, que irá permitir aos profissionais da saúde cuidarem dos pacientes? Esses são em Hong Kong. Nós não temos nada parecido com isso aqui. E quanto à quarentena? Durante a epidemia da SARS em Beijing, quarentena pareceu ajudar bastante. Nós não temos nenhuma política uniforme sobre a quarentena nos Estados Unidos. E alguns estados tem políticas diferenciadas, condado por condado. Mas e quanto às coisas que podem ser resolvidas facilmente? Deveríamos fechar todas as escolas? Bem, então, e quanto a todos os trabalhadores? Ele não irão trabalhar se seus filhos não estiverem na escola Encorajar o trabalho em casa? O que funciona?

Bem, o governo britânico fez um modelo de trabalho em casa. Em seis semanas eles tiveram todas as pessoas na indústria bancária fingindo que uma pandemia estava a caminho. O que eles descobriram foi que as funções principais. sabem, você ainda tinha bancos, mas você não tinha pessoas para colocar dinheiro nas máquinas de auto-atendimento. Ninguém estava processando os cartões de crédito. Os seus pagamentos do seguro não eram compensados. E basicamente a economia estaria em um estado catastrófico. E isso foi somente com trabalhadores de escritório, bancários.

Nós não sabemos o quanto o lavar as mãos é importante para a gripe -- chocante. A gente acredita que é uma boa idéia lavar bastante as mãos. Mas na verdade, na comunidade científica existe um grande debate sobre qual é a porcentagem de transmissão de gripe entre as pessoas que é através de espirros e tosse e qual a porcentagem que é através das mãos. O Instituto de Medicina tentou olhar para a questão das máscaras. Nós podemos pensar em uma maneira, uma vez que nós sabemos que nós não temos máscaras suficientes porque nós não fabricamos mais as máscaras na América. Elas são todas feitas na China. Nós precisamos de N95? Uma máscara de primeira linha, que deve ser ajustada ao seu rosto? Ou a gente pode usar outros tipos diferentes de máscaras? Na epidemia de SARS, nós aprendemos em Hong Kong que a maioria das transmissões era porque as pessoas estavam removendo suas máscaras inadequadamente. E suas mãos ficaram contaminadas com o exterior da máscara, e depois eles esfregaram seus narizes. Bingo! Eles pegaram SARS. Não foram micróbios do ar. Se você for online agora você vai encontrar tanta informação errada. Que você vai acabar comprando -- isto é chamado de máscara N95. Ridículo. Nós na verdade não temos um padrão para o que deveria ser o equipamento de proteção para os primeiros respondentes, as pessoas que na verdade estarão na linha de frente.

E o Tamiflu. Você provavelmente já ouviu falar deste medicamento, medicamento patenteado, feito pela Hoffmann - La Roche. Existem indicações de que ele pode lhe dar algum tempo no meio de uma epidemia. Se você tomar Tamiflu por um longo período de tempo, bem, um dos efeitos colaterais são pensamentos suicidas. Uma pesquisa de saúde pública analisou o efeito que o uso em larga escala de Tamiflu teria, e na verdade mostra que seria contra produtivo para as medidas de saúde pública, fazendo com que a situação seja pior. E aqui está a outra coisa interessante: quando um ser humano ingere o Tamiflu, apenas 20 por cento é metabolizado apropriadamente para ser um composto ativo no ser humano. O resto se transforma em um composto estável, que sobrevive à filtragem nos sistemas de água, expondo os mesmos pássaros aquáticos que carregariam a gripe e dando a eles uma chance de desenvolver estirpes resistentes. E nós agora temos visto estirpes resistentes de Tamiflu no Vietnam, na transmissão de pessoa a pessoa, e no Egito na transmissão de pessoa a pessoa. Então eu pessoalmente acredito que a expectativa de vida do Tamiflu como um medicamento efetivo é muito limitada -- muito limitada mesmo.

Mesmo assim a maioria dos governos basearam toda sua política de combate a gripe em acumular pilhas de Tamiflu. A Russia tem acumulado o suficiente para 95 por cento de todos os Russos. Nós armazenamos o suficiente para 30 por cento. Quando eu digo o suficiente, isso é a conta para duas semanas. E aí é cada um por si porque a pandemia irá durar por 18 a 24 meses. Alguns dos países mais pobres que tiveram mais experiência com a H5N1 armazenaram pilhas, que já expiraram. Elas já passaram da data de validade. O que nós sabemos de 1918, da última grande pandemia? O governo federal abdicou da maioria da responsabilidade. E então nós acabamos com essa colcha de retalhos de regulamentação em toda a America. Cada cidade, condado, estado fez a sua própria coisa. E as regras e os sistemas de credos eram completamente diferentes. Em alguns casos todas as escolas, todas as igrejas, todas os estabelecimentos públicos foram fechados.

A pandemia circulou três vezes em 18 meses na ausência de viagens aéreas comerciais. A segunda onda foi a onda mutante super assassina. E na primeira onda nós tivemos trabalhadores da saúde suficientes. Mas quando a segunda onda chegou atingiu de tal forma os trabalhadores da saúde que nós perdemos a maioria de nossos médicos e enfermeiras que estavam nas linhas de frente. Ao todo nós perdemos 700 mil pessoas. O vírus era 100 por cento letal para mulheres grávidas. E nós na verdade não sabemos porquê. A maioria dos mortos estava entre 15 e 40 anos de idade -- adultos jovens de saúde robusta. Foi comparada à praga. Nós na verdade não sabemos quantas pessoas morreram. A estimativa mais baixa é de 35 milhões. Isto foi baseado em dados Europeus e Norte Americanos.

Um novo estudo feito por Chris Murray em Harvard mostra que se você olhar nos bancos de dados que foram mantidos pelos Britânicos na ĺndia, houve uma taxa de mortalidade 31 vezes maior entre os Indianos. Então acredita-se fortemente que em locais de pobreza a taxa de mortalidade foi muito maior. E que uma taxa mais razoável foi alguma coisa entre 80 a 100 milhões de pessoas antes de termos viagens aéreas comerciais. Então, nós estamos prontos? Como uma nação, não, não estamos. E eu acho que mesmo aqueles na liderança diriam que este é o caso, que nós ainda temos um longo caminho para percorrer.

Então o que isso significa para você? Bem, a primeira coisa é eu não começaria adquirindo estoques pessoais de nada, para você, para sua família ou para seus funcionários, a não ser que você tenha realmente feito a tarefa de casa. Que máscara funciona? Que máscara não funciona. De quantas máscaras você precisa? O estudo do Instituto de Medicina viu que você não pode reciclar máscaras. Bem, se você acha que a gripe irá durar 18 meses, Você vai comprar máscaras suficientes para 18 meses para cada pessoa da sua família?

Nós não sabemos, mais uma vez, com o Tamiflu, o principal efeito colateral do Tamiflu são sintomas de gripe. Então, como você pode dizer quem em sua família tem a gripe se todos estiverem tomando o Tamiflu? Se você expandir esse pensamento para pensar em toda uma comunidade, ou em todos os funcionários da sua empresa você começa a perceber o quão limitada a opção do Tamiflu pode ser. Todo mundo veio até mim e disse, nós vamos estocar água, ou, eu vou estocar comida ou o que você tem. Mas na verdade? Você realmente tem um local para estocar alimentos suficientes para 18 meses? alimentos suficientes para 24 meses? Você quer ver a ameaça de pandemia da mesma maneira que em 1950 as pessoas viam o problema da defesa civil, e construir o seu próprio abrigo anti-bombas para a pandemia de gripe? Eu não acho que isso é racional.

Eu acho que isto é sobre termos que estar preparados como comunidades, não como indivíduos, estando preparados como uma nação, estando preparados como um estado, estando preparados como uma cidade. E agora a maioria do nosso preparo está extremamente deficiente. E eu espero que eu tenha convencido vocês disto, o que significa que o trabalho real é sair e dizer para os seus líderes locais e para os seus líderes nacionais, "Por quê você ainda não resolveu estes problemas? Por quê vocês ainda estão pensando que as lições do Katrina não se aplicam à gripe?" E colocar a pressão onde a pressão precisa ser colocada. Mas eu acho que a outra coisa a adicionar é se você tem funcionários, e se você tem uma empresa, eu acho que você tem algumas responsabilidades para demonstrar que você está pensando no futuro para eles, e que você está tentando planejar. No mínimo o plano dos bancários Britânicos mostrou que o trabalho em casa pode ajudar. Ele provavelmente reduz a exposição porque as pessoas não estão indo ao escritório e tossindo umas nas outras, ou tocando objetos comuns, e dividindo as coisas usando as mãos. Mas você pode sustentar sua empresa dessa maneira? Se você tiver uma empresa ponto com, talvez você possa. De outra maneira, você terá problemas. Podem fazer suas perguntas agora. (Aplausos)

Audiência: Que fatores determinam a duração de uma pandemia?

Laurie Garret: Que fatores determinam a duração de uma pandemia, nós não sabemos na verdade. Eu poderia dar a vocês um monte de opções, isto, aquilo, e outra coisa. Mas eu diria que honestamente, nós não sabemos. Claramente o princípio básico é o vírus eventualmente se atenua, e deixa de ser um vírus letal para a humanidade, e encontra outros hospedeiros. Mas nós não sabemos na verdade como e porque isso acontece. É uma ecologia muito complicada.

Audiência: Que tipo de gatilhos vocês estão procurando? Você sabe muito mais do que qualquer um de nós. Para dizer, se isso acontecer então nós vamos ter uma pandemia?

LG: O momento que você perceber qualquer evidência de transmissão séria de humanos para humanos. Não apenas intimamente entre membros da mesma família que cuidaram de um irmão ou irmã doente, mas uma comunidade infectada -- transmissão dentro de uma escola, transmissão dentro de um dormitório, algo dessa natureza. Então eu acho que haveria uma concordância universal de QUEM em todo a cadeia. Envia o alerta.

Audiência: Alguns pesquisadores indicaram que as estatinas podem auxiliar. Você pode falar sobre isso?

LG: Sim. Existe alguma evidência de que tomar Lipitor e outras estatinas comuns para o controle do colesterol podem diminuir a sua vulnerabilidade à influenza. Mas nós não entendemos completamente porquê. O mecanismo não está claro. E eu não sei se existe alguma maneira responsável para alguém começar a medicar seus filhos com o seu suprimento pessoal de Lipitor ou algo desta natureza. Nós não temos absolutamente nem idéia do que isto iria fazer. Você pode estar causando alguns resultados muito perigosos em suas crianças, fazendo uma coisa dessas.

Audiência: A que ponto estamos de poder determinar se alguém está carregando, se alguém tem a doença antes que os sintomas estejam plenamente manifestados?

LG: Certo. Então eu tenho dito por um longo tempo que o que nós realmente precisamos é de um rápido diagnóstico e os nossos Centros para o Controle de Doenças têm registrado um teste que eles desenvolveram -- um diagnóstico rápido. Demora 24 horas em um laboratório altamente desenvolvido, em mãos altamente habilidosas. Eu estou pensando em papéis indicadores. Você poderia fazer em seu próprio filho. Pode mudar de cor. Isso lhe diz se você tem H5N1. Em termos de onde estamos na ciência com capacidade de identificação de DNA e assim por diante, não estamos muito longe. Nós não estamos lá. E ainda não houve o tipo de investimento para nos levar até lá.

Audiência: Na gripe de 1918 eu acredito que eles teorizaram que havia alguns atenuantes do vírus quando ele deu o salto para humanos. Isso pode ter acontecido, você acha, aqui? Eu quero dizer 100 por cento de taxa de mortalidade é bem alto.

LG: Um, é. Então nós atualmente sabemos qual era a taxa de mortalidade da estirpe de 1918 para pássaros selvagens antes que desse o salto de pássaros para humanos. É curioso que não existe nenhuma evidência de mortalidade em massa de frangos ou de pássaros domésticos pela América antes da pandemia humana acontecer. Isso pode ser porque esses eventos estavam ocorrendo do outro lado do mundo onde ninguém estava prestando atenção. Mas o vírus claramente deu uma rodada no mundo em uma forma suave o suficiente que o exército Britânico na I Guerra Mundial na verdade certificou que não era uma ameaça e que não iria afetar os resultados da guerra. E depois de circular pelo mundo voltou em uma forma que era extremamente letal. Que percentagem de pessoas infectadas foi morta pelo vírus? Mais uma vez, nós realmente não sabemos com certeza. Está claro que se você fosse malnutrido por exemplo, você tinha um sistema imunológico enfraquecido, você vivia na pobreza na ĺndia ou na África, a chance de você morrer era muito maior. Mas nós realmente não sabemos.

Audiência: Uma das coisas que eu escutei foi que a causa real da morte quando você pega a gripe é a pneumonia associada a ela. E que uma vacina para a pneumonia pode lhe dar 50 por cento a mais de chance de sobrevivência.

LG: Por um longo tempo, os pesquisadores de doenças emergentes deram pouca importância para a ameaça de uma pandemia de gripe baseados em que em 1918 não existiam antibióticos. E que a maioria das pessoas que morreu de gripe normal, que nos anos da gripe normal é cerca de 360 mil pessoas no mundo todo, a maioria delas, cidadãos mais velhos. E que eles morreram não da gripe, mas por que a gripe ataca seu sistema imunológico. E que junto com ela vem o pneumococcus, ou outra bactéria, streptococcus, e bum, eles tinham uma pneumonia bacteriana.♫ Mas acontece que em 1918 esse não era o caso. E até agora nos casos de H5N1 em pessoas, infecções bacterianas similares não têm sido um problema. Nesta ruptura fenomenal do sistema imunológico, esta é a chave do porquê as pessoas morrem com este vírus.

E eu apenas adicionaria que nós vimos a mesma coisa com SARS. Então o que está acontecendo aqui é que seu corpo diz, seu sistema imunológico manda todas as suas sentinelas para fora e diz, "Eu não sei que diabos é isso. Nós nunca vimos nada remotamente parecido com isso antes." Não fará nenhum bem trazer a artilharia pesada porque esses anticorpos não estão aqui. E não fará nenhum bem trazer os tanques e a artilharia porque essas células T não reconhecem a ameaça também. Então nós vamos ter que usar a resposta termonuclear, estimular toda a cascata de citocina. Todo o sistema imunológico invade os pulmões. E sim, eles morrem, se afogando em seu próprio fluido, de pneumonia. Mas não é pneumonia bacteriana. E não é uma pneumonia que responderia a uma vacina. E eu acho que meu tempo acabou. Eu agradeço a todos pela atenção. (Aplausos)