Elizabeth Pisani: Sexo, drogas e HIV -- sejamos racionais

"Pessoas fazem coisas estúpidas. É isso o que dissemina o HIV." Essa era a manchete de um jornal do Reino Unido, The Guardian, não faz muito tempo Estou curiosa -- levantem as mãos -- quem concorda? Bem, um ou dois corajosos.

De fato essa é a afirmação de uma epidemiologista que vem trabalhando com a HIV há 15 anos, trabalhou em quatro países, e vocês estão olhando para ela.

E agora vou argumentar que isso é apenas uma meia verdade. Pessoas se contaminam com HIV porque fazem coisas estúpidas, mas a maioria delas está fazendo coisas estúpidas por razões perfeitamente racionais. Sim, "racional" é o paradigma dominante em saúde pública. E caso você coloque seus óculos de nerd da saúde pública, você verá que se dermos às pessoas a informação que elas precisam sobre o que é bom e o que é mau para elas, se você der a elas os serviços que elas podem usar para trabalhar aquela informação, um pouco de motivação, as pessoas tomarão decisões racionais e viverão mais e melhor. Ótimo.

Um pouco problemático pra mim porque trabalho com HIV, e embora eu tenha certeza que todos vocês sabem que HIV é sobre pobreza e desigualdade de gênero, e se você estivesse no TED 2007, é sobre os preços do café; na verdade, HIV é sobre sexo e drogas. E se existem duas coisas que fazem os seres humanos serem um pouco irracionais, elas são ereção e vício.

(Risos)

Então, vamos começar com o que é irracional para um viciado. Agora, eu me lembro de falar para um indonésio amigo meu, Frankie. Estávamos almoçando, e ele estava me dizendo sobre quando ele estava na cadeia em Bali por injetar drogas. E era o aniversário de alguém, e eles haviam gentilmente contrabandeado um pouco de heroína para a cadeia, e muito generosamente a estavam dividindo com todos os seus colegas. Então eles fizeram uma fila, todos os nóias enfileirados. E então o aniversariante preparou a dose, e começou a injetar nas pessoas. Ele então injeta no primeira cara, e logo em seguida ele estava limpando a agulha em sua camiseta, e injeta no próximo cara. E Frankie disse, "Eu sou o número 22 da fila, e eu posso ver a agulha vindo em minha direção, e tem sangue por toda a parte. está ficando cada vez menos afiada. E uma pequena parte do meu cérebro está pensando, "Isso é nojento e muito perigoso," mas a maior parte do meu cérebro está pensando, "Por favor deixem um pouco para quando chegar até mim. Por favor deixe um pouco." E então, contando-me essa história, Frankie disse, "Você sabe, meu Deus, drogas te deixam estúpido."

E, você sabe, que não pode culpá-lo, mas, de fato, Frankie, àquela altura, era um viciado em heroína, e estava preso. Então suas opções eram aceitar aquela agulha imunda ou não "ficar numa boa". E se existe um lugar no qual você realmente quer "ficar numa boa", é quando você está na cadeia.

Mas agora eu sou uma cientista, e eu não gosto de tirar dados de relatos, então vejamos alguns dados. Nós conversamos com 600 viciados em drogas em três cidades da Indonésia, e perguntamos, "Você sabe como se pega HIV?" "Ah claro. Compartilhando agulhas." Quero dizer, quase 100%. Sim, compartilhando agulhas. E, "Você sabe onde conseguir uma agulha limpa a um preço que você pode pagar para evitar o HIV?" "Ah claro." 100%. "Somos nóias; sabemos onde encontrar agulhas limpas." "Então você tem uma agulha?" De fato nós estamos entrevistando pessoas nas ruas, em lugares que eles frequentam e consomem drogas. "Você está levando uma agulha limpa?" Um em cada quatro, no máximo. Nenhuma surpresa até descobrir que a proporção que de fato usou agulhas limpas todas as vezes que eles injetaram na semana passada é de apenas 1 em cada 10. e os outros nove em cada 10 estão compartilhando.

Então você tem esse descompasso enorme. Todos sabem disso se eles dividirem eles pegarão HIV, mas estão compartilhando do mesmo jeito. Então qual é o ponto? É como se você ficasse ainda mais doidão se você compartilhasse ou algo do tipo? Nós perguntamos isso para um viciado eles reagiram com um, "Você está louco? você não quer dividir uma agulha mais do que você quer dividir sua escova de dente com alguém que dorme com você. Tem um pouco de "éca" naquilo. Não, não. Nós dividimos agulhas porque não queremos ir para a cadeia." Portanto, na Indonésia nesse momento, se você estivesse com uma seringa, e os policiais lhe abordassem, eles poderiam te levar para a cadeia. E isso muda um pouco a equação, não é mesmo? Porque suas escolhas agora são, eu uso minha própria agulha agora, ou eu poderia dividir minha agulha agora e pego uma doença que vai possivelmente me matar em 10 anos, ou eu poderia usar minha própria agulha agora e ir para a cadeia amanhã. E enquanto os viciados pensam que é realmente uma má ideia se expor ao HIV, eles pensam que é uma ideia muito pior passar o próximo ano na cadeia, onde provavelmente eles acabarão na mesma situação do Frankie e se expor ao HIV de qualquer maneira. Então de repente, torna-se perfeitamente racional compartilhar agulhas.

Agora, olhemos da perspectiva dos legisladores. Este é um problema muito fácil. Pela primeira vez, seus incentivos estão organizados. Nós temos o que é racional para a saúde pública. Você quer que as pessoas usem agulhas limpas, e os viciados querem usar agulhas limpas. Então nós poderíamos fazer esse problema desaparecer simplesmente tornando as agulhas limpas universalmente disponíveis e eliminando o medo de ir preso. Agora, a primeira pessoa a descobrir isso e fazer algo sobre isso em escala nacional foi aquela conhecida e benevolente liberal Margaret Thatcher. E ela criou o primeiro programa no mundo para a troca de agulhas e outros países seguiram o exemplo, Autrália, Países Baixos e alguns outros, e em todos esses países, você pode ver, não mais do que 4% dos viciados que injetam se infectam com o HIV.

Agora, lugares que não fizeram isso, como Nova York, Moscou, Jakarta, estamos falando sobre o pico, um em 2 viciados que injetavam estavam infectados com essa doença fatal. Agora, Margaret Thatcher não fez isso porque ela tem um grande amor pelos nóias. Ela fez porque ela administrava um país que possuía um sistema nacional de saúde. Então, se ela não investisse em prevenção, ela teria de pagar os preços do tratamento mais tarde, e obviamente estes são muito mais caros. Então ela estava tomando uma decisão politicamente racional. Agora, se eu coloco meus óculos de nerd da saúde pública, e olho para estes dados, não parece tão difícil, não é? Mas neste país, onde o governo não parece se sentir obrigado a oferecer um programa de saúde aos seus cidadãos, nós fizemos uma abordagem muito diferente. Então o que nós temos feito nos EUA é analisar os dados, analisar os dados indefinidamente. Então essas são revisões de centenas de estudos feitas por todos os grandes arrogantes do panteão científico dos EUA, e estes são os estudos que mostram que programas de agulhas são efetivos, um grande parte deles. Agora, os que mostram que programas de agulhas não são efetivos -- você deve estar pensando que esse é um daqueles chatos slides dinâmicos, e eu vou apertar meu botão e todo o resto irá aparecer, mas não, esse é o slide completo.

(Risos)

Não há nada no outro lado. Então, completamente irracional, você pensaria, exceto que, espere um minuto, os políticos são racionais também, e eles estão respondendo ao que eles pensam que os eleitores querem. Então o que nós vemos é que eleitores respondem muito bem a coisas desse tipo e não tão bem a coisas desse tipo.

(Risos)

Então se torna totalmente racional negar serviços aos viciados. Agora vamos falar sobre sexo. Nós somos mais racionais quanto ao sexo? Bem, eu nem vou mencionar as posições irracionais de grupos como a Igreja Católica, que pensa que se você distribuir camisinhas, todos irão sair por ai fazendo sexo. Eu não sei se o Papa Bento assiste aos TEDTalks online, mas se assiste, tenho notícias pra você Bento. Eu sempre tenho camisinhas, e nunca faço sexo. (Risos) Não é tão fácil. Peguem, talvez vocês sejam mais sortudos.

(Aplausos)

Certo, sério, HIV não é tão fácil de se transmitir sexualmente. Depende de quanto vírus tem no seu sangue e nos seus fluidos corporais. E o que nós temos é uma enorme quantidade de vírus, bem no começo, quando você se contamina, então você começa a produzir anticorpos, e então cai para níveis bem baixos por muito tempo, 10 ou 12 anos, você tem picos caso se infecte novamente através do sexo, mas basicamente, nada mais está acontecendo até você começar a apresentar os sintomas da AIDS. E àquela altura, aqui, você não está muito bem, você não se sente bem, você não está fazendo tanto sexo.

Então a transmissão do HIV pelo sexo é essencialmente determinada pelo número de parceiros que você tem nesses curtos períodos de tempo quando você tem alta viremia. E isso deixa as pessoas malucas pois significa que você tem que falar sobre alguns grupos tendo mais parceiros sexuais que outros em períodos de tempo mais curto que outros grupos, e isso é considerado estigmatização. Sempre fui um pouco curiosa sobre isso pois penso que estigma é algo ruim, enquanto muito sexo é muito bom, mas que seja. A verdade é que 20 anos de boa pesquisa tem nos mostrado que há grupos que são mais suscetíveis a ter um número maior de parceiros em um pequeno período de tempo, e esses grupos são, globalmente, pessoas que vendem sexo e seus parceiros mais frequentes, são homens gays nas festas que têm, em média, três vezes mais parceiros do que pessoas heterossexuais mas festas, e eles são heterossexuais que vêm de países que possuem tradições em poligamia e níveis relativamente altos de autonomia feminina, e quase todos esses países são do leste ou do sul da África. E isso se reflete na epidemia que nós temos hoje.

E você pode então ver essas estatísticas assustadoras da África. Estes são todos os países no sul da África onde entre um e sete e um em três de todos os adultos estão infectados com HIV. Agora, no resto do mundo, não temos basicamente nada acontecendo na população geral, níveis muito, muito baixos, mas nós temos níveis extraordinariamente altos de HIV nessas populações que estão correndo altos riscos, consumidores de drogas injetáveis, profissionais do sexo, e homens gays. E você perceberá nos dados de Los Angeles. 25% de prevalência entre homens gays. Então, claro, você não pode pegar HIV somente pelo sexo sem proteção. Você só pode pegar HIV ao fazer sexo sem proteção com um soropositivo.

Na maior parte do mundo, essas poucas falhas de prevenção no entanto, de fato nós estamos indo muito bem nesses dias no sexo comercial. O uso de preservativos está entre 80% e 100% no sexo comercial na maioria dos países. E, novamente, é por causa do alinhamento dos incentivos. O que é racional para a saúde pública é também racional para os indivíduos profissionais do sexo porque é realmente ruim para os negócios ter um outra DST. Ninguém quer. E, de fato, clientes não querem ir pra casa com nada também. Então, essencialmente, você é capaz de alcançar altos níveis de uso de preservativos no sexo comercial.

Mas em relações "íntimas", é muito mais difícil porque, com sua esposa ou namorado, alguém que você espera que se torne uma dessas coisas, nós temos essa ilusão de romance de confiança e intimidade, e nada é tão anti-romântico como, "seu preservativo ou o meu, querida?". Então, em face disso, você precisa de um incentivo verdadeiramente forte para usar camisinhas.

Esse, por exemplo, esse rapaz chamado Joseph. Ele é do Haiti, e tem AIDS, e provavelmente ele não está fazendo muito sexo agora, mas ele é um lembrança na população, do porquê você deve querer usar preservativos. Isso é também no Haiti e é um aviso do porquê você deve querer fazer sexo, talvez. Mas, o engraçado é que esse também é o Joseph depois de seis meses em tratamento antiretroviral. Não é por menos que chamamos isso de "Efeito Lázaro". Mas está mudando a equação do que é racional em tomadas de decisão sexual. Então, o que nós temos -- alguns dizem, "Ah, não importa muito porque, de fato, tratamento é uma prevenção efetiva porque diminui sua carga viral e portanto torna mais difícil a transmissão do HIV." Então, se você olhar no aspecto da viremia novamente, se você começar o tratamento quando está doente, bem, o que acontece? Sua carga viral cai. Mas comparado a quê? O que acontece se você não está se tratando? Bem, você morre, então sua carga viral cai a zero. E toda essa coisa verde aqui, incluindo os picos, que estão aí porque você não conseguiu ir à farmácia ou ficou sem remédios, ou foi a uma festa de três dias e esqueceu de tomar seus remédios, ou porque começou a desenvolver resistência, ou sei lá, tudo aquilo é vírus que não estaria lá fora, exceto pelo tratamento.

E, eu estou dizendo, nossa, grande estratégia de prevenção, vamos parar de tratar as pessoas? Claro que não. Claro que não, nós precisamos expandir o tratamento anti-retroviral o máximo que nós pudermos. Mas o que eu estou fazendo é chamar ao debate aquelas pessoas que dizem que mais tratamento é tudo que nós precisamos. Isso não é necessariamente verdade, e eu acho que nós podemos aprender muito através da experiência de homens gays em países ricos onde o tratamento é amplamente disponível e está rolando há 15 anos agora, e o que nós temos visto é que, de fato, as taxas de uso de preservativos, que eram muito, muito altas -- a comunidade gay respondeu muito rapidamente ao HIV, com muito pouca ajuda dos nerds da saúde pública, eu diria -- que as taxas de uso de preservativos têm caído rapidamente desde o tratamento por duas razões. Uma é a ideia que, "Oh bem, se ele está infectado, provavelmente está em tratamento, e sua carga viral estará baixa, então estou seguro."

E outra coisa é que as pessoas simplesmente não estão com tanto medo do HIV como elas estavam com medo da AIDS, e com razão. AIDS era uma doença desfiguradora que matava você, e HIV é um vírus invisível que faz você tomar uma pílula todos os dias. E isso é chato, mas é tão chato quanto ter que usar camisinha toda vez que você faz sexo, não importando o quão bêbado você esteja, não importando o quanto tenha cheirado, ou qualquer coisa? Se olharmos para os dados, podemos ver que a resposta para aquela pergunta é hummm.

Estes são os dados da Escócia. Você vê o pico em usuarios de injetáveis antes deles iniciarem o programa nacional de troca de agulhas. Então caiu e ambos em heterosexuais, a maior parte em sexo comercial e em usuários de drogas, você não tem muita coisa acontecendo depois que o tratamento começa, e isso se deve ao alinhamento de incentivos sobre o qual eu falei antes. Mas nos homens gays, você tem um dramático aumento começando três ou quatro anos depois do tratamento se tornar amplamente disponível. Isso são novas infecções.

O que isso significa? Significa que o efeito combinado de estar menos preocupado e ter mais vírus lá fora na população, mais pessoas vivendo vidas mais longas e saudáveis, mais fácil de se tornar infectado com HIV, compensando os efeitos da baixa carga viral, e isso é algo realmente preocupante. O que significa? Significa que precisamos de mais prevenção, quanto mais tratamento temos.

É o que está acontecendo? Não, e eu chamo isso de enigma da compaixão. Nós falamos muito sobre compaixão nos últimos dias. E o que realmente está acontecendo é que as pessoas estão incapazes de se apresentarem e disponibilizarem bons serviços de saúde sexual e reprodutiva a profissionais do sexo, incapazes de distribuir agulhas aos viciados, mas uma vez que eles deixam de ser pessoas transgressivas, cujo comportamento não queremos aceitar, para serem vítimas da AIDS, nós nos tornamos cheios de compaixão e pagamos para eles drogas incrivelmente caras para o resto de suas vidas. Não faz nenhum sentido a partir da visão de um sistema de daúde pública.

Eu quero deixar, o que é a última palavra, à Inês. Inês é uma prostituta transsexual das ruas de Jakarta. Ela é uma garota com um pinto. Por que ela faz aquele trabalho? É claro que é porque ela foi forçada a isso porque ela não tem uma melhor opção, etc, etc, e se nós pudéssemos ensiná-la a costurar e dar a ela um bom emprego em uma fábrica, tudo ficaria bem. Isso é o que os trabalhadores ganham em uma hora na Indonésia, em média, 20 centavos. Varia um pouco entre as províncias. Eu conversei com profissionais do sexo, 15 mil deles para esse slide em particular. E isso é o que os profissionais do sexo dizem ganhar em uma hora. Então, não é um ótimo trabalho, mas para muitas pessoas é uma escolha muito racional. Ok, Inês.

Nós temos as ferramentas, o conhecimento e o dinheiro, e comprometimento em previnir o HIV também.

Inês: Então por que a prevalência ainda está aumentando? É tudo política. Quando você chega à política, nada faz sentido.

Elizabeth Pisani: "Quando você chega à política, nada faz sentido." Então, do ponto de vista de um profissional do sexo, os políticos não fazem sentido. Do ponto de vista de um nerd da saúde pública, viciados estão fazendo coisas estúpidas. Quero dizer, a verdade é que todos possuem uma diferente visão. Existem tantas maneiras de se ser racional quanto pessoas no planeta, e essa é uma das glórias da existência humana. Mas essas maneiras de se ser racional não são independentes das outras. Então é racional a um injetor de drogas dividir agulhas por conta de uma decisão estúpida tomada por um político, e é racional para um político tomar aquela decisão estúpida porque estão respondendo a o que os eleitores querem. Mas aqui está: Nós somos os eleitores. Não somos todos eles, claro, mas o TED é uma comunidade de formadores de opinião, e todos os que estão nessa sala, e todos os que estão assistindo a isso na web, Eu acredito que têm o dever de exigir de seus políticos que façamos política baseada em evidência científica e em senso comum. Vai ser muito difícil para nós individualmente dizer o que é racional para cada Frankie e cada Inês lá fora. Mas você pode ao menos usar o seu voto para impedir os políticos de fazer coisas estúpidas que espalham o HIV.

Obrigada.

(Aplausos)