Deborah Rhodes: Uma ferramenta que encontra três vezes mais tumores no seio, e por que ela não está disponível para você

Há dois grupos de mulheres quando se trata de mamografias: mulheres nas quais a mamografia funciona muito bem e já salvou milhares de vidas e mulheres nas quais ela não funciona bem mesmo. Você sabe qual é o seu grupo? Se não sabe, você não é a única. Porque o seio tornou-se um órgão político. A verdade se perdeu em toda a retórica vinda da imprensa, dos políticos, radiologistas e empresas de imagens médicas. Eu farei o melhor esta manhã para contar o que eu acho que é a verdade. Mas antes, minhas informações. Eu não sou uma sobrevivente do câncer de mama. Eu não sou radiologista. Eu não tenho quaisquer patentes, e eu nunca recebi dinheiro de empresas de imagens médicas. Eu não estou atrás do seu voto.

(Risos)

Eu sou uma doutora de medicina interna e me tornei extremamente interessada neste tópico há cerca de 10 anos quando uma paciente me fez uma pergunta. Ela veio me ver depois de descobrir um caroço no seio. Sua irmã tinha sido diagnosticada com câncer de mama aos 40 e poucos anos. Ela e eu estávamos grávidas na época, e senti um aperto no coração por ela, imaginando o quanto ela estava assustada. Felizmente, o seu tumor era benigno. Mas ela me perguntou: o quão confiante eu era de achar um tumor inicial na sua mamografia se ela desenvolvesse um tumor? Então eu estudei a sua mamografia, e revisei a literatura em radiologia, e fiquei chocada ao descobrir que, no caso dela, nossas chances de achar um tumor no estágio inicial eram menores do que um "cara ou coroa".

Talvez vocês lembrem no ano passado do furor causado depois que a Força Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos revisou a literatura mundial do processo de mamografias e estabeleceu diretrizes recomendando contra a mamografia em mulheres em seus 40 anos. Todos correram para criticar a força tarefa, mesmo que a maioria não tivesse conhecimento algum em estudos de mamografia. O Senado levou apenas 17 dias para banir o uso das diretrizes ao determinar a cobertura dos seguros. Radioligistas ficaram indignados com as diretrizes. As pessoas proeminentes em mamografia nos EUA deram este depoimento para o Washington Post. Os radiologistas foram criticados por protegerem os próprios interesses financeiros. Mas ao meu ver, os radiologistas são heróis. Há uma falta de radiologistas qualificados em analisar mamografias, e isso porque as mamografias são uma das coisas mais complexas de se interpretar nos estudos radiológicos, e porque os radiologistas são processados com mais frequência por não verem o câncer de mama do que qualquer outra causa. Mas esse fato nos diz que

onde há muita fumaça "jurídica", é provavel que haja fogo. O fator mais responsável por esse fogo é a densidade do seio. A densidade do seio se refere à quantidade relativa de gordura - nesta imagem em amarelo - versus tecidos conjuntivos e epiteliais - mostrados em rosa. E esta proporção é principalmente determinada geneticamente. Dois terços das mulheres em seus 40 anos têm tecidos dos seios densos, e é por isso que a mamografia não funciona tão bem com elas. E embora a densidade do seio geralmente caia com a idade, até um terço das mulheres continuam com tecido denso por anos após a menopausa.

Então como você sabe se os seus seios são densos? Bem, você precisa ler os detalhes da sua mamografia. Os radiologistas classificam a densidade do seio em quatro categorias baseadas na aparência do tecido na mamografia. Se o seio tem menos do que 25% de densidade, é chamado tecido gorduroso substituído. A próxima categoria é densidades fibroglandulares espalhadas, seguida por tecido heterogeniamente denso e extremamente denso. E o seio que fica numa dessas duas categorias são considerados densos. O problema com a densidade do seio é que realmente é um lobo em pele de cordeiro. O tumor e o tecido do seio denso aparecem brancos na mamografia, e o raio-X geralmente não distingue entre os dois. Então é fácil ver este tumor na parte superior do seio gorduroso. Mas imagine como seria difícil achar aquele tumor neste seio denso. É por isso que as mamografias encontram mais de 80% dos tumores em seios gordurosos, mas não mais que 40% em seios extremamente densos.

Já é ruim quando a densidade do seio dificulta a localização do câncer, mas acontece que isso pode ser uma poderosa previsão do seu risco de ter câncer de mama. É um fator de risco mais forte do que ter uma mãe ou uma irmã com câncer de mama. Na época em que minha paciente me fez essa pergunta, densidade do seio era um tópico obscuro na literatura radiológica, e muito poucas mulheres fazendo mamografias, ou médicos pedindo o exame, sabiam disso. Mas o que mais eu poderia oferecer a ela?

Mamografias estão presentes desde os anos 60. E mudaram muito pouco. Houve surpreendentemente poucas inovações, até que a mamografia digital foi aprovada em 2000. Mamografia digital ainda é um raio-X do seio, mas as imagens podem ser guardadas e manipuladas digitalmente, assim como fazemos com uma câmera digital. Os EUA investiram quatro bilhões de dólares convertendo equipamentos para mamografia digital. E o que ganhamos com esse investimento? Num estudo de mais de 25 milhões de dólares financiado pela população, foi descoberto que a mamografia digital não apresentou melhorias comparada com a tradicional. E na verdade era pior em mulheres mais velhas. Mas foi melhor para um grupo, o de mulheres abaixo dos 50 que estavam na pré-menopausa e tinham seios densos. E nestas mulheres, a mamografia digital achou duas vezes mais câncer, mas mesmo assim encontrou apenas 60%. Então a mamografia digital foi um grande salto para os fabricantes de equipamento para mamografia digital, mas foi um passo muito pequeno para as mulheres.

E o ultrassom? O ultrassom gera mais biópsias que são desnecessárias em relação a outras tecnologias, então não é muito usado. E resonância magnética é extremamente sensível para encontrar tumores, mas também é muito cara. Se pensarmos em tecnologia perturbadora, vemos quase que um padrão predominante de tecnologia ficando menor e mais barata. Pense nos iPods comparados aos estéreos. Mas acontece exatamente o oposto na saúde. As máquinas são cada vez maiores e muito mais caras. Examinar uma mulher com resonância magnética é como dirigir para o supermercado num Hummer. É simplesmente equipamento demais. Um exame de resonância magnética custa 10 vezes mais do que uma mamografia digital. E cedo ou tarde teremos que aceitar o fato de que inovação na assistência médica não pode acontecer com um preço muito alto.

Malcolm Gladwell escreveu um artigo na revista The New Yorker sobre inovação, e ele apontou que as descobertas científicas raramente são o produto do gênio individual. Ao contrário, grandes ideias podem ser orquestradas se você simplesmente juntar pessoas com diferentes perspectivas e fazê-las falar sobre coisas que elas geralmente não falam. É como a essência do TED. Ele menciona um inovador que diz: "A única vez que um médico e um físico se juntam é quando o físico fica doente." (Risos) Isso não faz sentido, porque médicos têm todos os tipos de problemas os quais eles não percebem que têm soluções. E físicos têm todos os tipos de soluções para coisas as quais eles não percebem que são problemas. Agora, vejam este desenho que acompanhava o artigo de Gladwell, e me digam se veem algo perturbador sobre esta imagem de pensadores inovadores.

(Risos)

Então se me permitirem um pouco de criatividade, vou contar a história da incrível colisão do problema da minha paciente com a solução de um físico. Pouco depois da sua visita, eu conheci um físico nuclear na [clínica] Mayo chamado Michael O'Conner, que era um especialista em imagens cardíacas, algo que não tinha nada a ver comigo. E ele me contou sobre uma conferência da qual ele recém tinha voltado em Israel, onde falaram sobre um novo tipo de detector gama. Imagens gama estão presentes há muito tempo sendo usadas no coração, e até mesmo foram testadas no seio. Mas o problema era que os detectores gama eram tubos enormes e volumosos, com cristais cintilantes dentro, e não era possível fazê-los ficar perto o suficiente do seio para encontrar tumores pequenos. Mas a vantagem em potencial era que raios gama, diferente dos raios-X, não são influenciados pela densidade do seio. Mas essa tecnologia não conseguia achar tumores pequenos. E achar um tumor pequeno é crucial para sobrevivência. Se você acha um tumor quando é menor que um centímetro, a sobrevivência ultrapassa os 90%, mas cai rapidamente à medida que o tumor cresce. Mas Michael me falou sobre um novo tipo de detector gama que ele tinha visto, e é isto. Não é feito com um tubo volumoso, mas com uma camada fina de um material semicondutor que serve como um detector gama. E eu falei com ele sobre o problema de densidade do seio, e percebemos que talvez pudéssemos fazer com que este detector chegasse perto o suficiente do seio para realmente achar tumores pequenos.

Então depois de montar uma grade destes cubos com fita adesiva (Risos) Michael tirou a placa de raio-X de uma máquina de mamografia que estava para ser descartada. E anexamos o novo detector, e decidimos chamar esta máquina "Imagem de Seio Molecular", ou ISM. Esta é uma imagem de nossa primeira paciente. E podem ver que, usando a velha tecnologia gama, tudo parecia um borrão. Mas usando o novo detector, começamos a ver o esboço de um tumor.

Então cá estávamos, um físico nuclear, uma médica, logo com a ajuda de Carrie Hruska, uma engenheira biomédica, e dois radiologistas, e tentamos desafiar o mundo enredado da mamografia com uma máquina que foi montada com fita adesiva. Dizer que encaramos altas doses de descrença naqueles primeiros anos é um grande eufemismo. Mas estávamos tão convencidos de que poderíamos fazer funcionar que seguimos com modificações incrementadoras no sistema. Este é o nosso detector atual. E podem ver que parece muito diferente. A fita adesiva já era, e adicionamos um segundo detector em cima do seio, o que aumentou a detecção de tumores.

Como isso funciona? A paciente recebe uma injeção de rastreador de rádio que é absorvida pelas células cancerígenas que se espalham rapidamente, mas não pelas células normais. E esta é a diferença chave da mamografia. A mamografia baseia-se nas diferenças da aparência do tumor com o tecido ao fundo, e vimos que essas diferenças podem ser cobertas num seio denso. Mas ISM explora o diferente comportamento molecular dos tumores, e portanto é insensível à densidade do seio. Depois da injeção, o seio da paciente é posicionado entre os detectores. E se você já fez uma mamografia - se você tem idade suficiente para ter feito uma - você sabe o que vem depois: dor. Você pode se surpreender ao saber que a mamografia é o único estudo radiológico que é regulado por lei federal, e que a lei requer que o equivalente a uma bateria de carro de quase 20 quilos desça sobre o seu seio durante o estudo. Mas com ISM, usamos compressão leve e sem dor. (Aplausos) E o detector então transmite a imagem para o computador.

Vou dar um exemplo. Vocês podem ver à direita, uma mamografia mostrando um tumor fraco, os cantos dele estão embaçados pelo tecido denso. Mss a imagem da ISM mostra o mesmo tumor muito mais claramente, assim como um segundo tumor, o que muda profundamente as opções de cirurgia da paciente. Neste exemplo, embora a mamografia tenha achado um tumor, nós conseguimos demonstrar três tumores discretos - um tão pequeno quanto três milímetros.

Nossa grande chance veio em 2004. Depois de demonstrarmos que conseguimos achar tumores pequenos, usamos essas imagens para conseguir um auxílio financeiro da Fundação Susan G. Komen. E ficamos eufóricos quando eles resolveram apostar numa equipe de investigadores completamente desconhecida e nos financiaram para estudarmos mil mulheres com seios densos, comparando uma mamografia comum com a ISM. Dos tumores que nós achamos, a mamografia achou apenas 25% deles. IMS achou 83%. Aqui vai um exemplo do estudo. A mamografia digital foi interpretada como normal e mostra muitos tecidos densos, mas a IMS mostra uma área de intenso destaque, correlacionada com um tumor de dois centímetros. Neste caso, um tumor de um centímetro. E neste caso, uma secretária médica de 45 anos da Mayo, que perdeu sua mãe para o câncer de mama quando era bem jovem, queria fazer parte do nosso estudo. E sua mamografia mostrou uma área de tecido muito denso, mas a ISM mostrou uma área de destaque preocupante, que também podemos ver em cores. E isso correspondeu a um tumor do tamanho de uma bola de golfe. Mas felizmente foi removido antes de atingir seus nódulos linfáticos.

Então agora que sabíamos que esta tecnologia poderia achar três vezes mais tumores em seios densos, tínhamos que resolver um problema muito importante. Tínhamos que descobrir como baixar a dose de radiação. E passamos os últimos três anos modificando todos os aspectos do sistema de imagem para permitir isso. E estou muito feliz em dizer que agora estamos usando uma dose de radiação que é equivalente à dose eficaz de uma mamografia digital. E a esta dose baixa, continuamos nossos estudos, e esta imagem de três semanas atrás de uma mulher de 67 anos mostra uma mamografia digital normal, mas uma imagem ISM mostrando um destaque provando ser um grande câncer. Então não são somente mulheres jovens que se beneficiam. Mas também mulheres mais velhas com tecido denso. E agora estamos usando um quinto da dose de radiação que é usada em qualquer outro tipo de tecnologia gama.

ISM gera quatro imagens por seio. A ressonância gera mais de mil. Um radiologista leva anos de treinamento especializado para tornar-se um expert em diferenciar o detalhe anatômico normal do achado preocupante. Mas eu suspeito que mesmo os não-radiologistas presentes conseguem achar o tumor na imagem ISM. Mas é por isso que a ISM é tão potencialmente perturbadora. É tão precisa quanto uma ressonância, é muito menos complexa de se interpretar, e é uma fração do custo. Mas vocês podem entender por que podem haver forças no mundo da imagem do seio que preferem o status quo.

Depois de atingirmos o que pensamos ser resultados surpreendentes, nosso manuscrito foi rejeitado por quatro publicações da área. Depois da quarta rejeição, pedimos reconsideração do manuscrito, pois suspeitávamos que um dos revisores que tinham rejeitado o trabalho tinha um conflito de interesse financeiro numa tecnologia concorrente. Nosso manuscrito foi então aceito e será publicado ainda este mês na publicação Radiology. (Aplausos) Ainda temos que completar o estudo usando a dose baixa, e então nossos achados terão que ser replicados em outras instituições. E isso pode levar cinco anos ou mais. Se essa tecnologia for largamente adotada, eu não terei qualquer benefício financeiro. E isso é muito importante para mim, porque vai permitir que eu continue falando a verdade para vocês. Mas eu reconheço - (Aplausos) Eu reconheço que a adoção desta tecnologia vai depender tanto de forças econômicas e políticas quanto da solidez da ciência.

A unidade de ISM já foi aprovada pelo FDA, ainda não está amplamente disponível. Então até que algo esteja disponível para mulheres com seios densos, há coisas que vocês deveriam saber para se protegerem. Primeiro, conheça sua densidade. 90% das mulheres não conhecem, e 95% das mulheres não sabem que isso aumenta o seu risco de câncer de mama. O estado de Connecticut tornou-se o primeiro e único estado que obrigou que mulheres sejam notificadas da sua densidade de seio depois de uma mamografia. Eu estive numa conferência com 60 mil pessoas da área de imagem do seio semana passada em Chicago. E fiquei chocada que havia um debate caloroso sobre se deveríamos dizer às mulheres qual era a sua densidade de seio. É claro que devemos. E se você não sabe, por favor pergunte para o seu médico ou leia os detalhes da sua mamografia. Segundo, se você está na pré-menopausa, tente agendar sua mamografia nas primeiras duas semanas do seu ciclo menstrual, quando a densidade do seio é relativamente mais baixa. Terceiro, se você notar uma mudança persistente no seu seio, insista nas imagens adicionais. E quarto e mais importante, o debate da mamografia vai esquentar, mas eu acredito que todas as mulheres de 40 anos para cima deveriam fazer uma mamografia anual.

A mamografia não é perfeita, mas é o único teste que foi provado ter reduzido a mortalidade por câncer de mama. Mas esta bandeira da mortalidade é uma espada, que os mais ardentes defensores da mamografia usam para impedir a inovação. Algumas mulheres que desenvolvem câncer de mama morrem da doença muitos anos depois. E muitas mulheres, felizmente, sobrevivem. Então leva 10 anos ou mais para qualquer método de exame demonstrar uma redução na mortalidade por câncer de mama. A mamografia é a única que está presente tempo o bastante para ter uma chance de fazer essa reivindicação. É tempo de nós aceitarmos os sucessos extraordinários da mamografia mas também suas limitações. Nós temos que individualizar o exame baseado em densidade. Para mulheres sem seios densos, a mamografia é a melhor escolha. Mas para mulheres com seios densos, não devemos abandonar o exame completamente, temos que oferecer-lhes algo melhor.

Os bebês que carregávamos quando minha paciente me fez aquela pergunta estão agora no ensino fundamental, e a resposta tem levando tanto tempo para vir. Ela me deu a permissão de compartilhar sua história com vocês. Depois de fazer biópsias que aumentaram seu risco de câncer e perder sua irmã para o câncer, ela tomou uma decisão difícil de fazer uma mastectomia profilática. Nós podemos e temos que fazer mais, não só na época das suas netas e minhas filhas, mas na época de vocês.

Obrigada.

(Aplausos)