Atul Gawande: Como curamos a medicina?

Comecei escrevendo e pesquisando como um treinando em cirurgia, como alguém que estava muito distante de tornar-se um perito em qualquer coisa. Então, a pergunta natural que você faz nesse ponto é: como me torno bom no que estou tentando fazer? E isso transformou-se na questão: como nós todos nos tornamos bons no que tentamos fazer?

Já é bastante difícil aprender a adquirir habilidades, tentar aprender todo o material que você tem que absorver para qualquer tarefa que você assuma. Eu tinha que pensar não só em como costurar e como cortar mas também como escolher a pessoa certa para vir a uma sala de operações. Então, no meio de tudo isso chegou esse novo contexto de pensar sobre o que significava ser bom.

Nos últimos anos percebemos que estávamos na mais profunda crise da existência da medicina, devido a algo sobre o que você normalmente não pensa quando você é um médico preocupado em fazer o bem para as pessoas, que é o custo do tratamento de saúde. Não há um país no mundo que não esteja perguntando agora se podemos custear o que médicos fazem. A luta política que desenvolvemos tornou-se aquela sobre se o governo é o problema ou se as companhias de seguro são o problema. E a resposta é sim e não; é mais profundo que tudo isso.

A causa de nossos problemas é, na verdade, a complexidade que a ciência nos deu. E para entender isso, voltarei algumas gerações. Quero levá-los de volta

a uma época em que Lewis Thomas escrevia em seu livro, "The Youngest Science" (A Ciência mais Jovem). Lewis Thomas era um médico escritor, um dos meus escritores favoritos. E ele escreveu esse livro para explicar, entre outras coisas, o que era ser um médico residente no Boston City Hospital, no ano pré-penicilina de 1937. Era um tempo em que a medicina era barata e muito ineficaz. Se você estivesse em um hospital, ele disse, iria sentir-se bem apenas porque ele oferecia algum calor, alguma comida, abrigo, e talvez a atenção cuidadosa de uma enfermeira. Doutores e medicina não faziam nenhuma diferença. Isso não parecia impedir que os médicos fossem freneticamente ocupados no cotidiano, como ele explicou O que estavam tentando fazer era descobrir se você tinha um dos diagnósticos para o qual eles poderiam fazer algo. E havia alguns. Você poderia ter uma pneumonia lobar, por exemplo, e eles poderiam dar-lhe um soro imunizante, uma injeção de anticorpos rábicos para a bactéria estreptococo, se o residente a classificasse corretamente. Se você tivesse uma síndrome de falha cardíaca, eles poderiam retirar-lhe meio litro de sangue, abrindo uma veia do braço, dar-lhe um preparado indigesto de folhas de digitális e colocá-lo em uma tenda de oxigênio. Se você tivesse os primeiros sinais de paralisia e fosse muito bom em fazer perguntas pessoais, você poderia descobrir que essa paralisia era da sífilis, e nesse caso poderia receitar uma boa concocção de mercúrio e arsênico -- desde que não exagerasse na dose e os matasse. Além desse tipo de coisas, um médico não tinha muito que fazer.

Isso foi quando a estrutura central da medicina foi criada -- o que significava ser bom naquilo que se fazia e como queríamos que a medicina fosse. Era uma época em que o que era conhecido você podia saber, podia manter isso na memória, e podia fazer tudo. Se você tivesse um receituário, se tivesse uma enfermeira, se tivesse um hospital, isso lhe daria um local para convalescer, talvez algumas ferramentas básicas, e você realmente podia fazer tudo. Você tratava a fratura, você retirava o sangue, você centrifugava o sangue, examinava-o ao microscópio, você fazia as placas de cultura, você injetava o soro imunizante. Era uma vida de artífice.

Como resultado, a construímos em torno de uma cultura e um conjunto de valores que determinavam que ser bom era ser ousado, era ser corajoso, era ser independente e auto-suficiente. Autonomia era nosso valor mais alto. Vá algumas gerações adiante até onde estamos, entretanto, e parece um mundo completamente diferente. Agora descobrimos tratamentos para quase todas as dezenas de milhares de condições que um ser humano pode ter. Não podemos curar todas. Não podemos garantir que todos terão uma vida longa e saudável. Mas podemos tornar isso possível para a maioria.

Mas, isso leva a quê? Bem, agora descobrimos 4.000 procedimentos médicos e cirúrgicos. Descobrimos 6.000 drogas que tenho licença para prescrever. E estamos tentando implantar essa capacidade, cidade por cidade, para cada pessoa viva -- em nosso próprio país, sem falar do mundo todo. E atingimos o ponto em que percebemos, como médicos, que não sabemos tudo isso. Não podemos fazer tudo isso sozinhos.

Houve um estudo em que observaram quantos clínicos eram necessários para cuidar de você se você fosse hospitalizado, e como isso mudou com o tempo. No ano de 1970, era necessário o equivalente à jornada integral de dois clínicos. Isso quer dizer, basicamente era necessário o tempo de enfermaria e apenas um pouquinho do tempo de um médico que mais ou menos examinava você uma vez por dia. No final do século XX, isso tinha se tornado mais de 15 clínicos para o mesmo paciente comum hospitalizado -- especialistas, fisioterapeutas, os enfermeiros.

Somos todos especialistas agora, mesmo os clínicos gerais. Cada um tem apenas uma parte do tratamento. Assim, sustentar aquela estrutura que construímos sobre ousadia, independência, auto-suficiência de cada uma daquelas pessoas tornou-se um desastre. Treinamos, contratamos e recompensamos pessoas para serem caubóis. Mas precisamos de equipes treinadas, equipes treinadas para pacientes.

Há evidências por todo lado: 40 por cento de nossos pacientes com doenças nas coronárias, em nossas comunidades, recebem tratamento incompleto ou inadequado. 60 por cento de nossos pacientes com asma, com AVC recebem tratamento incompleto ou inadequado. Dois milhões de pessoas são hospitalizadas e adquirem uma infecção que não tinham, porque alguém não seguiu as regras básicas de higiene. Nossa experiência com pessoas que adoecem e precisam da ajuda de outras pessoas é que temos clínicos espetaculares aos quais podemos recorrer -- dedicados, incrivelmente bem treinados e muito espertos -- que temos acesso a tecnologias incríveis que nos dão esperança, mas pouca percepção de que isso tudo venha até você reunido consistentemente do começo ao fim com sucesso.

Há um outro sinal de que precisamos de equipes treinadas, e isso é o custo inadministrável de nosso tratamento. Bem, penso que nós da medicina ficamos perplexos com essa questão de custo. Queremos dizer: "É assim que é. Isto é exatamente o que a medicina requer." Quando você vai de um mundo no qual você tratava artrite com aspirina, que na maior parte das vezes não resolvia, para um no qual, se necessário, podemos fazer uma reconstrução do quadril, uma reconstrução do joelho que lhe dá anos, talvez décadas, sem incapacidade, uma mudança radical, bem, é surpresa se aquela reconstrução de quadril de 40.000 dólares em substituição à aspirina de 10 centavos é mais cara? É assim que é.

Mas, penso que estamos ignorando certos fatos que nos dizem algo sobre o que podemos fazer. Ao observarmos os dados sobre os resultados surgidos à medida que a complexidade aumentou, descobrimos que o tratamento mais caro não é necessariamente o melhor tratamento. E vice versa, o melhor tratamento muitas vezes se revela o menos caro -- tem menos complicações, as pessoas se tornam mais eficientes no que fazem. E isso significa que há esperança. Porque, se para ter os melhores resultados, você realmente precisasse do tratamento mais caro do país, ou do mundo, bem, na verdade, estaríamos falando sobre racionamento, quem iríamos cortar da Medicare. Essa seria, de fato, nossa única escolha.

Mas, quando observamos os desvios positivos -- aqueles que estão obtendo os melhores resultados com os menores custos -- descobrimos que aqueles que mais se parecem com sistemas são os que mais têm sucesso. Isso quer dizer que encontraram maneiras de colocar juntas todas as peças diferentes, todos os diferentes componentes, reunidos num todo. Ter ótimos componentes não é o bastante, e, mesmo assim, somos obcecados com componentes na medicina. Queremos as melhores drogas, as melhores tecnologias, os melhores especialistas, mas não pensamos muito em como tudo isso se combina. É um design estratégico horrível, na verdade.

Há um famoso experimento hipotético, que aborda exatamente isso, e diz: e se você construísse um carro com as melhores peças? Bem, isso o levaria a usar freios Porsche, um motor Ferrari, a carenagem Volvo, o chassi BMW. E você instala tudo isso junto e obtém o quê? Uma pilha muito cara de coisas sem utilidade que não vai a lugar nenhum. E é assim que a medicina se sente às vezes. Ela não é um sistema.

Um sistema, no entanto, quando as coisas começam a se interligar, você percebe que ele tem certas propriedades para agir e compor-se dessa forma. A propriedade número um é a capacidade de reconhecer sucesso e a capacidade de reconhecer fracasso. Quando você é um especialista, você não consegue ver o resultado final muito bem. Você tem que se tornar realmente interessado em dados, por mais desestimulante que isso seja.

Um de meus colegas é cirurgião em Cedar Rapids, Iowa, e se interessou pela questão: bem, quantas tomografias eles faziam para a comunidade em Cedar Rapids? Ele se interessou por isso porque havia relatórios do governo, reportagens em jornais, artigos em revistas médicas dizendo que eram feitas tomografias demais. Ele não percebia isso em seus próprios pacientes. Então fez a pergunta: "Quantas fizemos?" e queria obter os dados. Ele levou três meses. Ninguém tinha feito essa pergunta antes na comunidade. E o que ele descobriu foi que, para as 300.000 pessoas na comunidade, no ano anterior, tinham feito 52.000 tomografias. Encontraram um problema.

O que nos leva para a propriedade número dois de um sistema. Propriedade um, encontre onde estão suas falhas. A propriedade dois é desenvolver soluções. Eu me interessei por isto quando a Organização Mundial de Saúde perguntou à minha equipe se poderíamos ajudar com um projeto para reduzir a mortalidade em cirurgias. O volume de cirurgias se difundiu pelo mundo todo, mas a segurança da cirurgia não. Bem, nossas táticas usuais para atacar problemas como estes são fazer mais treinamento, dar às pessoas mais especialização ou introduzir mais tecnologia.

Bem, em cirurgia, você não poderia ter pessoas mais especializadas e você não poderia ter pessoas mais treinadas. E ainda assim vemos níveis inadmissíveis de mortalidade ou invalidez que poderiam ser evitados. Assim, observamos o que outras indústrias de alto risco fazem. Observamos a construção de edifícios, observamos o mundo da aviação, e descobrimos que eles têm tecnologia, eles têm treinamento, e têm uma outra coisa: eles têm listas de verificação. Eu não esperava passar uma parte significativa de meu tempo como um cirurgião de Harvard me preocupando com listas de verificação. Entretanto, o que descobrimos foi que elas eram ferramentas para ajudar a tornar os peritos melhores. Conseguimos que o engenheiro-chefe de segurança da Boeing nos ajudasse.

Poderíamos elaborar uma lista de verificação para cirurgia? Não para as pessoas da hierarquia mais baixa, na base, mas para o pessoal que estava presente em toda a cadeia, o time todo, incluindo os cirurgiões. E o que nos ensinaram foi que elaborar uma lista de verificação para ajudar pessoas a lidar com complexidade, de fato, envolve mais dificuldades do que eu tinha imaginado. Você tem que pensar em coisas como pontos de pausa. Você precisa identificar os momentos, em um processo, em que você pode realmente atacar o problema antes que se torne um perigo e fazer algo sobre isso. Você tem que identificar que esta é uma lista de verificação antes da decolagem. Depois você precisa focar os itens que matam. Uma lista de verificação da aviação, como esta para um monomotor, não é uma receita para fazer o avião voar, é um lembrete das coisas essenciais que acabam esquecidas ou perdidas, se não são conferidas.

Então fizemos isso. Criamos uma lista de verificação de dois minutos com 19 itens para equipes cirúrgicas. Tínhamos os pontos de pausa imediatamente antes que a anestesia fosse administrada, imediatamente antes que o bisturi cortasse a pele, imediatamente antes que o paciente saísse da sala. E tínhamos ali uma mistura de coisas estúpidas -- ter certeza de que um antibiótico foi aplicado no tempo correto porque isso corta a taxa de infecção pela metade -- e coisas interessantes, porque você não pode fazer uma receita para algo tão complicado como cirurgia. Em vez disso, você pode fazer uma receita de como ter uma equipe preparada para o inesperado. E temos itens como ter certeza de que todos na sala apresentaram-se pelo nome no início do dia, porque você tem meia dúzia de pessoas ou mais que algumas vezes se reúnem como uma equipe pela primeira vez naquele dia em que você está chegando.

Aplicamos esta lista de verificação em oito hospitais em todo o mundo, deliberadamente em locais desde a Tanzânia rural à Universidade de Washington, em Seattle. Descobrimos que depois que a adotaram, as taxas de complicações caíram 35 por cento. Caiu em todos os hospitais a que chegou. As taxas de mortalidade caíram 47 por cento. Isto era maior que uma droga.

(Aplausos)

E isso nos leva à propriedade número três, a capacidade de implementar isso, conseguir que colegas ao longo de toda a cadeia realmente façam essas coisas. E a difusão tem sido lenta. Isso não é ainda nossa regra em cirurgia -- para não falar em listas de verificação para partos e outras áreas. Há uma profunda resistência porque usar essas ferramentas nos força a confrontar que não estamos em um sistema, obriga-nos a proceder com um conjunto de valores diferente. Usar uma lista de verificação exige que você adote valores diferentes daqueles que você tinha, como humildade, disciplina, trabalho em equipe. Isto é o oposto daquilo com que fomos construídos: independência, auto-suficiência, autonomia.

A propósito, conheci um caubói verdadeiro. Perguntei-lhe como era realmente tocar mil cabeças de gado por centenas de quilômetros? Como faziam aquilo? E ele disse: "Temos vaqueiros estacionados em locais distintos." A comunicação eletrônica é constante, e eles têm protocolos e listas de verificação de como lidar com tudo -- (Risadas) -- de tempo ruim a emergências ou vacinação do gado. Até mesmo os caubóis são equipes treinadas agora. Parece que é tempo de nos tornarmos assim.

Fazer sistemas funcionarem é a grande tarefa de minha geração de médicos e cientistas. Mas, eu iria mais longe e diria que fazer sistemas funcionarem, seja em tratamentos de saúde, educação, mudança climática, liberação do estado de pobreza, é a grande tarefa de nossa geração como um todo. Em todos os campos, o conhecimento explodiu, mas trouxe complexidade, trouxe especialização. E chegamos a um ponto em que não temos outra escolha senão reconhecer, por mais individualistas que que queiramos ser, que a complexidade exige o sucesso do grupo. Todos nós precisamos ser equipes treinadas agora.

Obrigado.

(Aplausos)