Thulasiraj Ravilla: Hoe goedkope oogzorg van wereldklasse kan zijn

Goedemorgen. Ik wil jullie vertellen over een experiment dat een einde kan maken aan een bepaalde vorm van menselijk lijden. Eigenlijk gaat het over dokter Venkataswamy. Zijn missie en boodschap gaan over het Aravind Oogzorgsysteem. Allereerst moeten we weten wat het is om blind te zijn.

(Muziek)

Vrouw: Overal waar ik om werk vroeg, zeiden ze: "Nee, wat hebben we aan een blinde vrouw?" Ik kon niet naaien of de luizen in mijn haar zien. Of een mier die in mijn rijst viel.

Thulasiraj Ravilla: Blind worden is al erg genoeg, maar je verliest ook nog eens je broodwinning, je waardigheid, je onafhankelijkheid en status binnen de familie. Zij is slechts één van de miljoenen blinde mensen. Maar ironisch genoeg hoeven ze dat niet te zijn.

Een eenvoudige operatie kan miljoenen weer laten zien en iets nog simpelers als een bril, helpt weer miljoenen meer. Als je uitgaat van de velen hier onder ons die productiever zijn omdat ze een bril hebben, dan zal bijna één op de vijf Indiërs oogzorg nodig hebben, een schrikbarend aantal van 200 miljoen mensen. Nu bereiken we nog geen 10 procent daarvan.

Dit is de context waarin Aravind zo'n 30 jaar geleden ontstond, na de pensionering van dokter V. Hij had geen startkapitaal en moest al zijn spaargeld inzetten om een lening te krijgen. Nu zijn we uitgegroeid tot een netwerk van vijf ziekenhuizen, voornamelijk in de staten Tamil Nadu en Puducherry. Daarna aangevuld met een aantal oogcentra, die dienen als spilcentrum. Meer recent zijn we ziekenhuizen gaan beheren in andere delen van het land en ook zetten we ziekenhuizen op in het buitenland.

De laatste dertig jaar hebben we zo'n drieënhalf miljoen operaties gedaan, voornamelijk voor de armen. Nu verrichten we per jaar ongeveer 300.000 operaties. Op een doorsnee dag bij Aravind, doen we zo'n 1000 operaties, ontvangen we rond de 6000 patiënten, sturen teams naar de dorpen om patiënten op te halen, schrijven medicijnen voor via internet en doen bovendien veel aan opleiding van dokters en technici, het toekomstig personeel van Aravind.

Om dit dag in dag uit op een goede manier te doen, vergt veel inspiratie en hard werken. Dit was mogelijk dankzij de basis die gelegd werd door dokter V.. Een prijzensysteem, een efficiënte uitvoering en het bevorderen van innovatie.

(Muziek)

Dokter V.: Ik schuif graag aan bij de gewone man, omdat ik er zelf een ben en opeens lijkt er dan een innerlijk contact te zijn, alsof je samen één bent. Hier is een wezen dat, in al haar eenvoud, vertrouwen heeft. "Dokter, ik neem alles aan wat u zegt." Een onvoorwaardelijk geloof in jou, waar je gehoor aan geeft. Het vertrouwen van die oude dame moet ik belonen. Wanneer ons spiritueel bewustzijn groeit, identificeren we ons met alles wat ons omringt, dus buiten we niets uit. We helpen onszelf. We helen onszelf.

(Applaus)

Zo ontstond een organisatie waarin ethiek en patiëntenbelang centraal staan, met systemen die dat ondersteunen. Maar in de praktijk moet je ook efficiënt werk leveren en, vreemd genoeg, kwam de inspiratie van McDonald's.

Dokter V.: Kijk, het concept van McDonald's is simpel. In hun visie kunnen ze overal ter wereld mensen opleiden, ongeacht hun religie, cultuur of iets dergelijks, om een product op honderden plaatsen op dezelfde wijze te produceren en aan te bieden.

Larry Brilliant: Hij bleef maar doorgaan over McDonald’s en hamburgers en we begrepen er niets van. Hij wilde een franchise-onderneming opzetten, het leveren van oogzorg met de efficiency van McDonald's.

Dokter V.: Stel, dat ik oogzorg kan leveren, technieken en methodes in één pakket en het wereldwijd beschikbaar maak. Dan is het probleem van blindheid opgelost.

T.R.: In principe is ieders oogbal gelijk, of je nou Amerikaan of Afrikaan bent, het probleem en de behandeling zijn hetzelfde. Waarom dan zoveel verschil in kwaliteit en service? Dat was ons fundamentele uitgangspunt bij het ontwerpen van de zorgleversystemen. Natuurlijk zat de uitdaging in de omvang van het probleem, het gaat hier om miljoenen mensen, heel weinig beschikbare middelen en veel problemen qua logistiek en kosten.

Verder moest er voortdurend geïnnoveerd worden. Een van de eerste, nog steeds toegepaste innovaties is het neerleggen van het probleem bij de gemeenschap en het dan gezamenlijk aanpakken. Hier zie je zo'n bijeenkomst. Een dorpskamp, helemaal georganiseerd door de dorpsgemeenschap zelf. Zij zorgen voor een plek en vrijwilligers en dan komen wij aan bod. Eerst oogcontrole, dan zijn er dokters, die kijken wat het probleem is en bepalen welke testen nodig zijn, die vervolgens worden uitgevoerd door technici, die een brilcontrole doen, of onderzoek naar glaucoma (groene staar).

Met alle resultaten stelt de dokter de uiteindelijke diagnose en bepaalt een zorgtraject. Als dat nodig is kan ter plekke een bril worden aangemeten, meestal onder een boom. Men kan zelf een brilmontuur kiezen, wat heel belangrijk is, want een bril helpt niet alleen om beter te zien, maar is ook een modestatement en mag iets kosten. In ongeveer 20 minuten is de bril klaar. Er is begeleiding voor de operatiepatiënten en er staan bussen klaar voor vervoer naar het basisziekenhuis.

Als dit soort logistiek en ondersteuning niet bestond zouden veel van hen waarschijnlijk nooit hulp krijgen en zeker niet wanneer ze die het meest nodig hebben. De operatie is de volgende dag, waarna ze een dag of twee blijven en dan brengt de bus ze weer terug naar de plaats waar ze vandaan kwamen, vanwaar hun families ze weer mee naar huis nemen.

(Applaus)

Dit gebeurt duizenden keren per jaar. De hoeveelheid patiënten mag indrukwekkend lijken en het proces zeer efficiënt, maar, was het probleem hiermee opgelost? We deden er een wetenschappelijke studie naar en ontdekten tot onze schrik, dat maar 7 procent van de hulpbehoevenden werd bereikt en dat de aanpak van grotere problemen niet voldeed.

Dus moesten we iets veranderen. Er werden centra opgezet voor wat wij primaire oogzorg noemen. Dit zijn kantoren zonder papierwinkel, met o.a. compleet elektronische patiëntendossiers. Daar wordt uitgebreid oogonderzoek geboden. De simpele digitale camera werd vervangen door een netvliescamera en zo kan iedere patiënt een teleconsult met een dokter krijgen.

Als gevolg daarvan waren we binnen het eerste jaar al tot 40 procent van onze markt doorgedrongen, dat is meer dan 50.000 mensen. Het tweede jaar steeg dat naar 75 procent. Ik denk dat we met dit proces werkelijk tot de markt door kunnen dringen en iedereen die het nodig heeft kunnen bereiken. Door het gebruik van technologie hoeven de meesten niet naar het basisziekenhuis te komen.

Wat zijn voor hen de kosten? We stelden de prijs vast, rekening houdend met wat een busrit naar een stad zou kosten, dus betalen ze ongeveer 20 roepies, goed voor 3 consultaties.

(Applaus)

De andere uitdaging was: hoe geef je hightech, of een meer vooruitstrevende behandeling en zorg? We ontwierpen een busje met een satellietschotel, die foto's van patiënten naar het basisziekenhuis stuurt, waar de diagnose wordt gesteld. De patiënt wacht tot het rapport terugkomt. Het wordt uitgeprint en aan de patiënt gegeven, waarna hij te horen krijgt wat hij moet doen. Iets als: "Ga naar een dokter", of "Kom over een half jaar terug". Dit maakt de brug van de technologie naar de patiënt.

Het essentiële gevolg hiervan was een groeiende markt, vanwege de focus op wie nog geen cliënt was. Het bereiken van de nog niet-bereikten deed de markt aanzienlijk groeien.

Een ander aspect is: hoe pak je dit efficiënt aan wanneer je maar weinig oogartsen hebt? In deze video zie je een chirurg aan het werk, terwijl aan de andere kant een andere patiënt wordt voorbereid. Zodat ze na afloop van de operatie de microscoop alleen maar hoeven te draaien, want de afstand tussen de tafels is precies goed. We moeten het zo doen, omdat we op deze manier meer dan vier keer zoveel operaties kunnen doen.

Ter ondersteuning van de chirurg hebben we een vast personeelsbestand nodig. Daarvoor werden dorpsmeisjes aangetrokken, die in feite de ruggengraat van de organisatie zijn. Zij doen bijna al het basis-routinewerk. Ze doen een ding tegelijk en doen dat uitstekend. Met als resultaat een zeer hoge productiviteit en kwaliteit tegen extreem lage kosten. Samenvattend, wat er in feite gebeurde was dat onze staf qua productiviteit aanzienlijk hoger scoorde dan wie ook.

(Applaus)

Dit is een tabel met veel cijfers waar in feite uit blijkt dat we voor de kwaliteitsbewaking heel goede systemen hebben opgezet. Met als gevolg aanzienlijk minder complicaties dan je ziet in rapporten over Groot-Brittannië. Dergelijke cijfers zie je niet zo vaak.

(Applaus)

En dan het ontbrekende puzzelstukje, hoe ga je dit allemaal financieren, vooral wanneer de mensen het niet kunnen betalen? We besloten om een groot deel gratis aan te bieden en lokale marktprijzen te rekenen voor wie het betalen kan, niet meer en vaak veel minder. De inefficiënte markt hielp ons daarbij. Dat was onze redding, zelfs nu nog. Natuurlijk moet men wel bereid zijn het geld dat men over heeft, weg te geven.

Door de jaren heen is het resultaat daarvan dat de uitgaven omvangrijk zijn geworden. De inkomsten stijgen naar een hoger peil, wat een gezonde marge geeft bij de gratis behandeling van een groot aantal mensen. In absolute termen hebben we vorig jaar een slordige 20 miljoen dollars verdiend en 13 miljoen uitgegeven, waarvan meer dan 40% EBITA (belastingterm)

(Applaus)

Maar we moeten verder kijken dan wat we doen of al gedaan hebben, als we echt een eind willen maken aan blindheid. We vonden een oplossing die eigenlijk tegen ons gevoel inging. We creëerden concurrentie voor onszelf en we maakten oogzorg betaalbaar door het maken van goedkope gebruiksartikelen. Dit werd proactief en systematisch gepromoot in veel ziekenhuizen in India, vaak in onze omgeving en ook elders in de wereld. De impact hiervan was dat ziekenhuizen in het tweede jaar na ons advies hun productie verdubbeld zagen en tegelijk ook financieel herstel bereikten.

Een andere zorg was: hoe benader je de stijgende technologische kosten? We hadden nagelaten te onderhandelen over een redelijke prijs voor contactlenzen, dus werd daarvoor een productie-unit opgezet. Zo werden, na verloop van tijd, de kosten aanzienlijk gedrukt, tot ongeveer 2% van de oorspronkelijke prijs. De huidige wereldmarkt is waarschijnlijk voor zo'n 7% van ons en ze worden in ongeveer 120 landen gebruikt.

Tot slot, kan onze methode breder worden toegepast, of alleen in India en ontwikkelingslanden? We bestudeerden de situaties in Engeland en bij Aravind. Daaruit blijkt dat wat we doen ruwweg 60 procent is van wat er in Engeland wordt gedaan. Bijna een half miljoen operaties voor een heel land, terwijl wij er ongeveer 300.000 doen. Daarnaast leiden we ongeveer 50 oogartsen op, tegen 70 die door hen zijn opgeleid. Vergelijkbare kwaliteit qua opleiding en patiëntenzorg. We vergelijken dus geen appels met peren. We bekeken de kostprijs. (Gelach)

(Applaus)

Het verschil kan simpel verklaard worden door te zeggen: Engeland is nu eenmaal geen India. Ik denk dat er meer aan de hand is. Je moet ook naar andere aspecten kijken. Misschien zit de oplossing van de kostprijs in productiviteit, misschien in efficiency, in het klinisch proces, of in wat ze betalen voor lenzen en gebruiksartikelen, of in reglementen, hun protectiebeleid. Het ontcijferen van deze code levert waarschijnlijk antwoorden voor de meeste westerse landen op, inclusief de V.S. en misschien dat Obama's populariteit dan weer stijgt.

(Gelach)

Nog een inzicht wat ik jullie wil meegeven: in omstandigheden waar het probleem zo groot is, dat de hele economie ervan doordrongen is, hebben we een goede oplossing. Het proces dat ik beschreef, productiviteit, kwaliteit en patiëntgerichte zorg kan het antwoord zijn. Het model is ruim toepasbaar. Denk aan gebits-, gehoor-, kraamzorg enz. Op veel gebieden kan dit model een rol spelen, maar een van de grootste uitdagingen ligt misschien wel aan de gevoelskant.

Hoe laat je nu compassie ontstaan? Hoe zorg je dat mensen hun probleem erkennen, er iets aan willen doen? Die problemen zijn wat moeilijker. Maar er zijn onder jullie zeker mensen die oplossingen kunnen vinden.

Tot slot wil ik je dan deze gedachte en uitdaging meegeven.

Dokter V: Als je groeit in spiritueel bewustzijn, verbind je je met alles om je heen, dus is er geen uitbuiting. We helpen onszelf. We helen onszelf.

TR: Dankjewel.

(Applaus)