Oliver Sacks: Wat hallucinatie over onze geest vertelt

We zien met onze ogen. Maar we zien ook met ons brein. En dat zien met het brein wordt vaak verbeelding genoemd. We zijn vertrouwd met de landschappen van onze eigen verbeelding, onze innerlijke landschappen. We leven er al ons hele leven mee. Maar er zijn ook hallucinaties. En hallucinaties zijn volledig anders. Ze lijken niet door ons gecreëerd. Ze lijken niet onder onze controle. Het is alsof ze van buitenaf komen, en perceptie te lijken imiteren.

Dus ga ik het over hallucinaties hebben. En over een specifiek soort visuele hallucinatie die ik bij mijn patiënten zie. Enkele maanden geleden kreeg ik telefoon van een verpleegtehuis waar ik werk. Ze vertelden me dat een van de bewoners, een oude dame van in de negentig, dingen zag. Ze vroegen zich af of ze gek geworden was. Of, omdat ze een oude dame was, of ze misschien een beroerte had gehad of Alzheimer had.

Ze vroegen me of ik kon langskomen om Rosalie te zien, de oude dame. Ik ging haar bezoeken. Het was direct duidelijk dat ze volledig gezond van geest was en helder en intelligent was. Maar ze was erg geschrokken en erg van haar stuk omdat ze dingen had gezien. En ze vertelde me -- dit had de verpleging niet vermeld -- dat ze blind was, dat ze sinds vijf jaar volledig blind was door maculadegeneratie. Maar nu, de laatste paar dagen, had ze dingen gezien.

Dus vroeg ik: "Wat voor dingen?" En ze zei, "Mensen in oosterse kledij, in soepel vallende stoffen, die op en af trappen lopen. Een man die zich naar mij toedraait en lacht. Maar hij heeft enorme tanden aan één kant van zijn mond. Ook dieren. Ik zie een wit gebouw. Het sneeuwt, een zachte sneeuwval. Ik zie dit paard met gareel, dat de sneeuw wegsleept. Dan, op een nacht, verandert de omgeving. Ik zie katten en honden op me toelopen. Ze komen op een bepaald punt en stoppen dan. Dan verandert het opnieuw. Ik zie een hoop kinderen. Ze lopen trappen op en af. Ze dragen heldere kleuren, roze en blauw, een soort oosterse kledij."

Soms, zegt ze, voor de mensen opkomen hallucineert ze roze en blauwe vierkanten op de vloer, die tot het plafond lijken te klimmen. Ik vroeg: "Is dit zoals een droom?" En ze zei: "Nee, het is niet zoals een droom. Meer zoals een film." Ze zei: "Er is kleur. Er is beweging. Maar het is volledig stil, als een stomme film." En ze zei dat het een nogal saaie film was. Ze zei: "Al die mensen in oosterse kledij, die op en af lopen, zeer repetitief, zeer beperkt." (Gelach)

En ze heeft gevoel voor humor. Ze wist dat het een hallucinatie was. Maar ze was bang. Ze had 95 jaar geleefd en ze had nooit eerder een hallucinatie gehad. Ze zei dat de hallucinaties niet gerelateerd waren aan iets was ze dacht of voelde of deed. Ze leken uit zichzelf te ontstaan en te verdwijnen. Ze had er geen controle over. Ze zei dat ze geen van de mensen of plaatsen herkende in de hallucinaties. En geen van de mensen of dieren, wel, ze leken zich niet van haar bewust. En ze wist niet wat er aan de hand was. Ze vroeg zich af of ze gek aan het worden was, of haar geest achteruitging.

Ik onderzocht haar zorgvuldig. Ze was een pientere oude dame. Mentaal volledig gezond. Zonder medische problemen. Ze gebruikte geen medicatie waardoor ze zou hallucineren. Maar ze was blind. En toen zei ik tegen haar: "Ik denk dat ik weet wat u heeft." Ik zei: "Er bestaat een speciale vorm van visuele hallucinatie die kan samengaan met achteruitgaand zicht of blindheid." "Die werd voor het eerst beschreven," zei ik, "in de 18e eeuw, door een man met de naam Charles Bonnet. En u heeft het Syndroom van Charles Bonnet. Er is niets mis met uw brein. Er is niets mis met uw geest. U heeft het Syndroom van Charles Bonnet."

En ze was erg opgelucht dat er niets ernstigs aan de hand was, en ook vrij nieuwsgierig. Ze zei: "Wie is die Charles Bonnet? Had hij die hallucinaties zelf? Vertel aan de verpleging dat ik het Syndroom van Charles Bonnet heb." (Gelach) "Ik ben niet gek. Niet dement. Ik heb het Syndroom van Charles Bonnet." Dus ik vertelde het aan het verplegend personeel.

Dit is voor mij een gewone situatie. Ik werk voornamelijk in rustoorden. Ik zie veel oudere mensen die slechthorend of visueel gehandicapt zijn. Ongeveer 10 procent van de slechthorenden heeft muzikale hallucinaties. En ongeveer 10 procent van de visueel gehandicapten heeft visuele hallucinaties. Je moet niet volledig blind zijn, alleen voldoende verzwakt zicht hebben.

Volgens de oorspronkelijke beschrijving in de 18e eeuw had Charles Bonnet ze niet. Zijn grootvader had deze hallucinaties. Zijn grootvader was magistraat, een oudere man die voor cataract geopereerd was. Hij had vrij slecht zicht. En in 1759 beschreef hij voor zijn kleinzoon de verschillende dingen die hij zag.

Het eerste wat hij zei dat hij zag was een zakdoek in de lucht. Het was een grote blauwe zakdoek met vier oranje cirkels. And hij wist dat het een hallucinatie was. Zakdoeken komen normaal niet in de lucht voor. En dan zag hij een groot wiel in de lucht. Maar soms was hij niet zeker of hij aan het hallucineren was of niet. Omdat de hallucinaties pasten in de context van wat hij kon zien. Op een bepaald ogenblik, terwijl zijn kleindochters op bezoek waren, zei hij: "En wie zijn die knappe jonge mannen die bij jullie zijn?" En zij zeiden: "Helaas, grootvader, er zijn geen knappe jonge mannen." En dan verdwenen de knappe jonge mannen. Het is typisch bij deze hallucinaties dat ze in een flits opkomen en ook weer verdwijnen. Het is niet gebruikelijk dat ze in- en uitvloeien. Ze zijn nogal plots. En ze veranderen plots.

Charles Lullin, de grootvader, zag honderden verschillende figuren, allerlei verschillende landschappen. Op één moment zag hij een man in badjas die een pijp rookte, en besefte dat hij het zelf was. Dat was de enige figuur die hij herkende. Toen hij op een keer in de straten van Parijs liep, zag hij -- dit was echt -- een stelling. Maar toen hij thuiskwam, zag hij een miniatuurversie van de stelling 15 centimeter hoog op zijn bureau. Deze herhaling van perceptie wordt soms palinopsia genoemd.

Wat bij hem, en bij Rosalie, lijkt aan de hand te zijn -- en Rosalie zei, "Wat is er aan de hand?" -- en ik zei dat naar gelang je je zicht verliest, wanneer de visuele delen van het brein geen input meer krijgen, ze hyperactief en prikkelbaar worden. En ze beginnen spontaan te vuren. En je begint dingen te zien. De dingen die je ziet kunnen inderdaad erg complex zijn.

Bij een van mijn andere patiënten die ook nog iets kon zien, kon wat ze zag verontrustend zijn. Op een keer zei ze dat ze een man met een gestreept hemd in een restaurant zag. En hij keerde zich om. En toen splitste hij zich op in zes identieke figuren met gestreept hemd, die op haar toe begonnen te lopen. En toen kwamen de zes figuren weer samen, zoals een concertina. Op een keer, terwijl ze aan het rijden was, of eerder, haar man was aan het rijden, splitste de weg in vieren. En ze voelde hoe ze zelf simultaan die vier wegen opging.

Ze had ook zeer mobiele hallucinaties. Vele ervan hadden met een wagen te maken. Soms kon ze een tienerjongen zien zitten op de motorkap van de auto. Hij was erg vasthoudend en bewoog vrij elegant wanneer de auto afsloeg. En dan wanneer ze tot stilstand kwamen, steeg de jongen plots vertikaal op, 30 meter de lucht in, en verdween dan.

Een andere patiënt van mij had een ander soort hallucinatie. Dit was een vrouw die geen problemen met haar ogen had, maar met de visuele delen van haar brein. Een kleine tumor in de visuele cortex. En zij zag vooral stripfiguren. Die stripfiguren waren transparant en bedekten de helft van haar gezichtsveld, zoals een scherm. En ze zag vooral de figuur van Kermit de Kikker. (Gelach) Nu, ik kijk niet naar Sesamstraat. Maar ze maakte er een punt van te zeggen: "Waarom Kermit? Ik heb niets met Kermit de Kikker. Weet je, ik stelde me vragen rond Freudiaanse beslissende factoren. Waarom Kermit? Ik heb niets met Kermit de Kikker."

De stripfiguren stoorden haar niet zo erg. Maar wat haar wel stoorde was dat ze erg hardnekkige beelden of hallucinaties van gezichten kreeg, en zoals bij Rosalie waren de gezichten vaak vervormd, met erg grote tanden of erg grote ogen. En die maakten haar bang. Wel, wat is er aan de hand bij deze mensen? Als arts moet ik proberen te definiëren wat er aan de hand is, en mensen gerust te stellen. Vooral om hen gerust te stellen dat ze niet gek worden.

Ongeveer 10 procent, zoals ik zei, van de visueel gehandicapten krijgen deze. Maar niet meer dan een procent van deze mensen geven ze toe. Omdat ze bang zijn dat ze als gek of zo zullen gezien worden. En als ze ze toch vernoemen voor hun eigen artsen kunnen ze foutief gediagnosticeerd worden.

De notie is namelijk dat als je dingen ziet of hoort, dat je dan gek aan het worden bent. Maar de psychotische hallucinaties zijn helemaal anders. Psychotische hallucinaties, of ze nu visueel of vocaal zijn, richten zich tot jou. Ze beschuldigen je. Ze verleiden je. Ze vernederen je. Ze jouwen je uit. Je staat met hen in wisselwerking. Die eigenschap van aangesproken te worden heb je niet bij Charles Bonnet-hallucinaties. Er is een film. Je ziet een film die niets met je te maken heeft. Of dat is hoe mensen erover denken.

Er is ook zoiets zeldzaams als slaapkwab-epilepsie. En soms, als je dit hebt, kan je het gevoel hebben dat je teruggevoerd wordt naar een tijdstip en plaats in het verleden. Je bevindt je op een bepaald kruispunt. Je ruikt geroosterde kastanjes. Je hoort het verkeer. Al je zintuigen zijn in actie. En je staat op je meisje te wachten. En het is een dinsdagavond in 1982. En de slaapkwab-hallucinaties zijn allemaal multisensorische hallucinaties, vol gevoel, vol vertrouwdheid, op een specifieke plaats en tijd, samenhangend, dramatisch. De Charles Bonnet-hallucinaties zijn helemaal anders.

Dus in de Charles Bonnet-hallucinaties heb je alle soorten niveaus van de geometrische hallucinaties, de roze en blauwe vierkanten die de vrouw had, tot de vrij ingewikkelde hallucinaties met figuren en vooral gezichten. Gezichten, en soms misvormde gezichten komen het meeste voor in deze hallucinaties. En wat dan meest voorkomt zijn stripfiguren.

Wat is hier nu eigenlijk aan de hand? Fascinerend genoeg is het in de voorbije paar jaren mogelijk geweest om functionele hersenbeelden te maken, om fMRI te doen bij mensen terwijl ze hallucineren. En dan te ontdekken dat verschillende delen van het visuele brein geactiveerd worden terwijl ze hallucineren. Wanneer mensen deze eenvoudige geometrische hallucinaties hebben, wordt de primaire visuele cortex geactiveerd. Dit is het deel van het brein dat randen en patronen waarneemt. Je vormt geen beelden met je primaire visuele cortex.

Wanneer beelden gevormd worden, is een hoger deel van de visuele cortex in de slaapkwab betrokken. En één gebied van de slaapkwab in het bijzonder wordt de spoelvormige winding genoemd. Het is bekend dat mensen bij schade in de spoelvormige winding misschien het vermogen verliezen om gezichten te herkennen. Maar bij een abnormale activiteit in de spoelvormige winding, kan het zijn dat ze gezichten hallucineren. En precies dat tref je bij sommige van deze mensen aan. Er is een gebied in het voorste deel van deze winding waar tanden en ogen weergegeven worden. En dat deel van de winding wordt geactiveerd wanneer mensen de misvormde hallucinaties krijgen.

Er is een ander deel van het brein dat vooral geactiveerd wordt terwijl men stripfiguren ziet. Het wordt geactiveerd bij het herkennen, tekenen en hallucineren van stripfiguren. Het is heel interessant dat dat zo specifiek is. Er zijn andere delen van het brein die specifiek betrokken zijn bij het herkennen en hallucineren van gebouwen en landschappen.

Rond 1970 werd ontdekt dat niet alleen bepaalde delen van het brein betrokken waren maar bepaalde cellen. "Gezichtscellen" werden ontdekt rond 1970. En nu weten we dat er honderden andere soorten cellen zijn, die heel, heel erg specifiek kunnen zijn. Dus heb je mogelijks niet alleen "auto" cellen, maar zelfs "Aston Martin" cellen. (Gelach) Ik zag deze morgen een Aston Martin. Ik moest die in mijn uiteenzetting verwerken. En nu zit hij er ergens in. (Gelach)

Nu, op dit niveau en in wat de inferotemporale cortex genoemd wordt, zijn er alleen visuele beelden, of verdichtsels of fragmenten. Het is alleen op hogere niveaus dat de andere zintuigen meespelen en dat er verbindingen zijn met geheugen en emotie. En bij het Syndroom van Charles Bonnet ga je niet naar die hogere niveaus. Je blijft op de niveaus van de lagere visuele cortex waar je duizenden en honderdduizenden en miljoenen beelden hebt, of verdichtsels, of fragmentarische verdichtsels, allemaal neuraal gecodeerd, in specifieke cellen of kleine clusters van cellen.

Normaal maken die allemaal deel uit van de geïntegreerde stroom van perceptie of verbeelding. En is men er zich niet bewust van. Het is pas wanneer men visueel gehandicapt is, of blind, dat het proces onderbroken wordt. En in plaats van de normale perceptie te krijgen, kreeg je een chaotische, krampachtige stimulatie, of ontlading, van al die visuele cellen, in de inferotemporale cortex. Dus plots zie je een gezicht. Plots zie je een auto. Plots dit en plots dat. Het brein doet zijn best om te organiseren, om het een zekere samenhang te geven. Maar het is niet erg succesvol.

Toen deze voor het eerst beschreven werden, dacht men dat ze, zoals dromen, konden geïnterpreteerd worden. Maar in feite zeggen mensen: "Ik herken de mensen niet. Ik kan geen associaties maken." "Kermit zegt me niets." Je geraakt nergens wanneer je ze als dromen ziet.

Wel, ik heb min of meer gezegd wat ik wou. Ik denk dat ik alleen kort wil samenvatten en zeggen dat dit vaak voorkomt. Denk aan het aantal blinde mensen. Er moeten honderdduizenden blinden zijn die deze hallucinaties hebben, maar te bang zijn om er over te spreken. Dus moet dit soort dingen onder de aandacht gebracht worden van patiënten, van artsen, van het publiek. Tot slot denk ik dat ze ongelooflijk interessant zijn, en waardevol, om wat inzicht te geven in hoe het brein werkt.

Charles Bonnet zei, 250 jaar geleden -- hij vroeg zich af hoe, met deze hallucinaties in gedachten, hoe, zoals hij het stelde, het theater van de geest kon gegenereerd worden door de machinerie van het brein. Nu, 250 jaar later, denk ik dat we een glimp beginnen te zien van hoe dat gaat. Heel erg bedankt.

(Applaus)

Chris Anderson: Dit was buitengewoon. Heel erg bedankt. Je spreekt met zo veel inzicht over deze dingen en met empathie voor je patiënten. Heb je zelf al een van de symptomen ervaren waarover je schrijft?

Oliver Sacks: Ik was al bang dat je dat zou vragen. (Gelach) Wel, ja, veel zelfs. Ik ben eigenlijk ook een beetje visueel gehandicapt. Ik ben blind aan één oog en niet zo goed aan het andere. En ik zie de geometrische hallucinaties. Maar daar stopt het bij.

C.A.: En ze storen je niet? Omdat je begrijpt wat ze veroorzaakt. Je maakt er je niet ongerust over?

O.S.: Ze storen me niet meer dan mijn tinnitus. En die negeer ik. Af en toe interesseren ze me. En ik heb er veel beelden van in mijn notitieboekjes. Ik heb zelf een fMRI gehad om te zien hoe mijn visuele cortex het overneemt. En wanneer ik al die hexagonen zie en complexe dingen, die ik ook heb, in visuele migraine, vraag ik me af of iedereen dit soort dingen ziet, en of dingen zoals grottenkunst, of ornamentiek misschien een beetje daar van afgeleid zijn.

C.A.: Dat wat een heel erg fascinerende uiteenzetting. Bedankt dat je dit met ons deelde.

O.S.: Bedankt. Bedankt. (Applaus)